Основные принципы (протокол) лечения ОКИ у детей

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

У ДЕТЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета

 

 

Москва 2009

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

 

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

У ДЕТЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета

 

«Утверждено и рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 0402100 – Педиатрия»

 

 

Зам председателя УМО по медицинскому

и фармацевтическому образованию вузов России

проректор ММА им. И.М. Сеченова,

профессор И.Н. Денисов

 

 

Москва 2009

 

Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие.

Под редакцией проф. В.Ф.Учайкина – М.: РГМУ – 2009- 153с.

 

 

В учебно-методическом пособии на современном уровне представлены мотивация изучения темы, перечень необходимых умений и навыков по диагностике, терапии и профилактике острых кишечных инфекций у детей, Для контроля знаний предлагаются ситуационные, тестовые задачи и тестовый контроль с вопросами и эталонами ответов.

 

 

Пособие составлено сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ: профессорами:

А.А.Новокшоновым,д.м.н.Ф.С.Харламовой;д.м.н.А.В.Смирновым;

доцентами: к.м.н. А.Г. Писаревым, к.м.н. В.А.Коневым; ассистентами: к.м.н. Н.В.Соколовой, к.м.н. Г.В.Чаплыгиной, старшим преподавателем кафедры педагогики РГМУ В.П. Лениченко.

 

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ

академик РАМН, профессор В.Ф.Учайкин

 

 

Ответственная за методическую работу

профессор, д.м.н. Ф.С.Харламова

 

 

Рецензенты: профессор, д.м.н. В.Ф. Баликин

профессор, д.м.н. А.В. Горелов

профессор, д.м.н.Э.Н. Симованьян

 

Российский государственный

медицинский университет

Содержание

Стр.

Введение 5

 

Острые кишечные инфекции проф. Новокшонов А.А. 5

Классификация острых кишечных инфекций. 6

Клинические критерии постановки топического диагноза 10

Брюшной тиф у детей проф. Новокшонов А.А. 12

Схема обследования больного брюшным тифом 16

Тестовый контроль 18

Протокол лечения брюшного тифа у детей 27

Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей 36

Активная иммунизация и фагопрофилактика 37

Шигеллезы (дизентерия) проф. Харламова Ф.С. 39

Схема обследования больного шигеллезом 43

Тестовый контроль 44

Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей 53

Эшерихиозы .проф. Смирнов А.В., проф. Новокшонов А.А. 54

Схема обследования больного эшерихиозом 57

Тестовый контроль 59

Вакцинопрофилактика эшерихиозов у детей 69

Сальмонеллез Чаплыгина Г.В. 69

Схема обследования больного сальмонеллезом 74

Тестовый контроль 76

Кишечный иерсиниоз доц. Писарев А.Г. 90

Схема обследования больного кишечным иерсиниозом 93

Тестовый контроль 94

Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом 101

Ротавирусная инфекция проф. Новокшонов А.А. 102

Схема обследования больного ротавирусной инфекцией 106

Тестовый контроль 109

Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей 117

Ботулизм у детей Соколова Н.В. 119

Схема обследования больного ботулизмом 121

Тестовый контроль 123

Схема лечения больного ботулизмом 128

Активная иммунизация против ботулизма 130

Основные принципы (протокол) лечения ОКИ у детей

проф. Новокшонов А.А. 130

Диета 130

Регидратационная терапия 133

Ферментотерапия 137

Симптоматическая терапия 140

Этиотропная терапия 141

Синдромальная терапия 144

Наблюдение и контроль 146

ВВЕДЕНИЕ

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студента, как в аудиторное, так и во внеаудиторное время. Здесь представлены: мотивация изучения темы, цели занятия, базисные разделы, рекомендуемая литература, схема обследования больного, клинические задачи. Для подготовки к занятиям предлагается повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу, оценить свои знания, отвечая на вопросы задач.

Практические занятия строятся по следующему плану:

1. Проверка готовности студента к занятию.

2. Инструкция преподавателя по работе в кишечном инфекционном отделении у постели больного.

3. Курация больных и ведение больного по теме занятия.

4. Демонстрация и разбор больного по теме занятия.

5. Заключительная проверка знаний студентов по теме (решение практических клинических задач).

6. Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов.

7. Задание на дом.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными (протей, клебсиеллы, клостридии и др.) бактериями, вирусами (рота-, астро-, калицивирусами и др.) и простейшими (амеба гистолитика, лямблии, балантидии коли и др.).

Острые кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.

Источником инфекции является человек и/или животные. Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воздушно-капельным, трансмиссивным и парентеральным путем кишечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бактериемией (например, брюшной тиф), возможно внутриутробное инфицирование плода.

Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей – осенне-зимний период года.

Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является желудочно-кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, гиповолемического, инфекционно-токсического шока и др.) и диарейным синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзотоксинов, их тропизм и др.).

 

БРЮШНОЙ ТИФ У ДЕТЕЙ

Брюшной тиф – это острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течение и сопровождается тяжелыми осложнениями (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).

Брюшной тиф до сих пор во многих развивающихся странах (по данным ВОЗ) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В этих странах ежегодно регистрируется до 33 миллионов случаев заболеваний брюшным тифом, из которых более 500 тысяч случаев заканчивается смертельным исходом. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей школьного возраста, а в последние годы имеет место и рост заболеваемости брюшным тифом детей первого года жизни.

Заболеваемость брюшным тифом в странах Европы, в том числе в нашей стране, в последние годы находится на низком уровне. По данным МЗ РФ за 1995-2000 годы она не превышает 0,18-0,20 на 100 тысяч населения, а удельный вес брюшного тифа у детей среди кишечных инфекций установленной этиологии не превышает 0,05-0,12%. Однако, снижение контроля за санитарно-гигиеническим состоянием окружающей среды, несвоевременная диагностика и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий и в наши дни может привести к возникновению эпидемических вспышек брюшного тифа у детей.

В условиях спорадической заболеваемости распознавание брюшного тифа представляет большие трудности. Основными причинами этого являются: преобладание легких и атипичных форм болезни, частое отсутствие у детей таких типичных симптомов брюшного тифа, как брадикардия, дикротия пульса, лейкопения, анэозинофилия, розеолезная сыпь и типичного «тифозного языка», а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома с первых дней болезни.

Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение брюшного тифа способствует негладкому течению заболевания и присоединению осложнений (пневмония, отит и др.), формированию длительного бактерионосительства, а несвоевременность проведения противоэпидемических мероприятий - к распространению инфекции.

ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)

 

Шигеллезы - острые инфекционные заболевания человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые бактериями рода Shigellae и характеризующиеся симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза, колитическим синдромом. По этиопатогенезу шигеллезы относятся к кишечным инфекциям «инвазивного» типа диареи.

Согласно Международной классификации шигелл (1980 г.) возбудители дизентерии по составу антигенов и биохимической характеристике делятся на 4 вида: Sh. dysenteriae, Sh. Flexneri, Sh. boudii, Sh. sonnei. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется выраженной инвазивностью, колициногенностью и способностью продуцировать токсические продукты и ферменты.

Шигеллезы у детей являются одной из наиболее распространенных кишечных инфекций, протекающих в виде эпидемических вспышек и спорадических заболеваний. В различных регионах мира периодически регистрируются подъемы заболеваемости и смена доминирующего типа возбудителя. Так, в последние годы в РФ происходит смена менее патогенного вида шигелл Зонне, преобладавшего в прежние десятилетия, на более патогенный вид Флекснера (подсеровар 2а). В то же время, в странах жаркого климата (Средняя Азия, Африка и др.) доминирующим является шигеллез Sh. disenteriae (Григорьева-Шига, по старой классификации), характеризующийся тяжелым течением и высокой летальностью у детей. Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70% среди всех кишечных инфекций установленной этиологии.

Наиболее важной клинической особенностью шигеллеза Флекснера является преобладание среднетяжелых и тяжелых форм (особенно у детей первых двух лет жизни), исключительно высокая частота развития паретической кишечной непроходимости, серозных и перфоративных перитонитов. Патоморфологической особенностью дизентерии является гиперплазия регионарных лимфатических узлов, пейеровых бляшек и солитарных фолликулов с выделением из них возбудителей. В прежние годы у детей не документировалось также столь выраженных токсических поражений миокарда и нарушений обмена, особенно белкового и водно-электролитного.

В последнее время получены сведения, углубляющие представление о патогенезе шигеллезов на молекулярном и субклеточном уровне; выяснены условия и механизмы адгезии, колонизации и инвазии шигелл в колоноциты, охарактеризована роль специфических белков наружной мембраны возбудителей, опосредующих основные этапы взаимодействия микробов с клетками мишенями.

Тест-задача

 

Девочка 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t° - до 40°C, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 38-39°С, однократно была рвота. На 3 день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта.

При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t°-38°С, отмечались вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, постоянно жаловалась на боли в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум, пульс – 130 уд./мин, удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, последняя значительно уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.

На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяжелым, лихорадила до 38-39°С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял 9%. Выражена была мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные.

Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-160 ударов в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.

За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней (анализ кала на кишечную группу бактерий в работе).

Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту, привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: эритроциты - 4х10¹²/л; Нв-136 г/л; лейкоциты- 8х10⁹/л; п/я- 25%, с/я- 48%, лимфоциты-17%, моноциты-10%; СОЭ- 38 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес- 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты - 25-30 в п/зрения, оксалаты.

Биохимический анализ крови: общий белок- 73 г/л, АлАТ- 53 ед, АсАТ- 70-ед (норма до 40 ед.), щелочная фосфатаза- 393 ммоль/л (норма до 450).

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу - Sh. Flexneri 2a.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые различными сероварами патогенной кишечной палочки. Заболевание проявляется как острая кишечная инфекция с локализацией патологического процесса в различных отделах пищеварительного тракта (энтерит, гастроэнтерит, колит и др.) с развитием токсического и диарейного синдромов, реже – поражением других органов или генерализацией процесса, вплоть до развития коли-сепсиса, гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера) и летального исхода.

Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ – «диареегенные») от непатогенных отличаются по антигенному строению и наличию факторов патогенности, которые характеризуются большим диапазоном вариабельности (адгезивность, колициногенность, цитотоксичность, инвазивность, способность к токсинообразованию и др.). В зависимости от антигенной структуры по О-, Н- и К-антигенам и наличия ведущего фактора патогенности, определяющего особенности клинических проявлений, все патогенные эшерихии и заболевания, вызываемые ими, делятся на 4 группы:

I. Энтеротоксигенный эшерихиоз (ЭТЭ) относится к «секреторным» диареям. Эшерихии этой группы колонизируют, главным образом, тонкий отдел кишечника с выработкой экзотоксина, имеющего 80% гомологии с токсином, вырабатываемым холерными вибрионами. Особенностью клинических проявлений ЭТЭ является развитие "холероподобных" форм заболевания с быстрым развитием токсикоза с эксикозом.

II. Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) относится к диареям «инвазивного» типа. Возбудители этой группы обладают, подобно шигеллам, выраженной инвазивностью и тропностью к эпителию толстого отдела кишечника. Клинически заболевание протекает как "дизентериеподобная" форма с явлениями слабо выраженного дистального колита.

III. Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ). Эшерихии этой группы обладают цитотоксичностью и слабой инвазивностью к эпителию кишечника. Клинически ЭПЭ характеризуется продолжительной "водянистой" диареей с патологическими примесями в стуле (слизь, зелень), упорными срыгиваниями (или рвотой), лихорадкой, выраженным метеоризмом, развитием токсикоза с эксикозом, имеет затяжное течение с нередкой генерализацией процесса, вплоть до «коли-сепсиса», развития токсико-дистрофического состояния. ЭПЭ встречается, главным образом, у детей раннего (грудного) возраста и протекает, чаще всего, по смешанному «инвазивно-осмотическому» или «инвазивно-секреторному» типам диареи.

IV. Энтерогеморрагический эшерихиоз (ЭГЭ) относится к «инвазивным» диареям. Эшерихии этой группы обладают инвазивностью и продуцируют так называемый "Шига-токсин" (вероцитотоксин), вызывающий гемолиз эритроцитов и некротический процесс в паренхиме почек (ОПН), а также в толстом кишечнике («гемоколит») В типичных случаях заболевание протекает по типу "геморрагического» колита или энтероколита с сильными абдоминальными болями, нередким развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС) с летальным исходом от острой (органической) почечной недостаточности.

Кишечные эшерихиозы широко распространены во всем мире. ЭПЭ и ЭТЭ встречаются, главным образом, у детей раннего возраста и, по данным ВОЗ, на их долю в группе детей моложе 5 лет приходится от 10% до 50% всех диарейных заболеваний. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызываемый, главным образом, серотипом О157:Н7, только в США вызывает до 20 тыс. заболеваний в год. Крупные эпидемические вспышки этого эшерихиоза в последние годы имели место в Японии (заболело 9 тыс. человек), Шотландии (496 случаев и 19 летальных исходов). Источником инфекции являются, главным образом, домашние животные.

Широкое распространение во всем мире, определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики, в силу полиморфизма клинических проявлений эшерихиозов, несвоевременное и неадекватно проводимое лечение нередко являются причиной летальных исходов заболевания, особенно в группе детей раннего возраста.

Выше изложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы этиопатогенеза и ранней клинической диагностики, лабораторные методы обследования, а также – современные принципы лечения и профилактики эшерихиозов у детей.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3 .Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.

Дополнительная литература:

1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., 2001, Раздел «Эшерихиозы», стр. 186-209.

 

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать эшерихиозы на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; уметь правильно оценить результаты вспомогательных методов обследования; научиться строить рациональную терапию эшерихиозов у детей в зависимости от предполагаемой этиологии, локализации патологического процесса в ЖКТ (энтерит, колит и др.), с учетом особенностей этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса, тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей;

б) микробиологичесая характеристика эшерихий (морфология, антигенное строение, факторы патогенности и т.д.);

в) клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у взрослых;

г) лабораторные методы диагностики эшерихиозов;

д) принципы противоэпидемических мероприятий при кишечных инфекциях.

 

Студент должен знать:

· этиологическую структуру и эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей;

· основные звенья патогенеза развития диареи и инфекционного процесса в зависимости от этиологического фактора;

· особенности клинических проявлений ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, ЭГ – эшерихиозов у детей;

· клиническую классификацию эшерихиозов;

· вспомогательные методы обследования (бактериологический, серологические, инструментальные и т.д.);

· неотложные мероприятия при токсических состояниях и принципы лечения;

· противоэпидемические мероприятия и вопросы активной профилактики.

 

Студент должен уметь:

· соблюдать основные правила работы у постели больного кишечной инфекцией;

· правильно собрать анамнез с целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей, свойственных тому или иному эшерихиозу (ЭИЭ, ЭПЭ и др.);

· осмотреть больного и выявить наличие симптомов, характерных для того или иного эшерихиоза, а также – синдромов, определяющих тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, ГУС и др.);

· отразить данные анамнеза и осмотра в учебной истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и плана обследования;

· провести обследование больного и освоить диагностическую манипуляцию (забор испражнений для бактериологического исследования);

· назначить этиопатогенетическое лечение с учетом ведущего типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), оральную регидратацию и дозированное питание больному, в зависимости от тяжести болезни и выраженности токсикоза;

· провести основные противоэпидемические мероприятия в очаге эшерихиоза, заполнить экстренное извещение;

· написать эпикриз и дать обоснование окончательного клинического диагноза с учетом результатов проведенных лабораторных исследований.

Схема обследования больного эшерихиозом

При сборе анамнеза необходимо выяснить источник заражения, не был ли ребенок в контакте с больным кишечной инфекцией неясной этиологии в семье или детском коллективе (детский сад, стационар и др.), какими продуктами кормили ребенка до заболевания. Необходимо расспросить, сколько детей заболели в коллективе одновременно или в течение нескольких дней. Выяснить динамику развития заболевания, обращая внимание на первоначальные симптомы (лихорадка и ее выраженность, вялость, рвота или срыгивания, характер и частота стула, были ли боли в животе, какой был аппетит и т.д.). При сборе анамнеза необходимо также выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, вид вскармливания ребенка, прибавка в массе тела, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, наличие дисбиоза кишечника и др.).

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, окраску кожного покрова (бледность, мраморный рисунок, сухость или влажность), определить тургор тканей, степень эластичности, наличие сыпи и других изменений на коже. Отметить наличие изменений со стороны языка (сухой, обложен налетом, влажный) и ротоглотки (гиперемия, состояние миндалин и др.); при пальпации живота – вздут газами или втянут, наличие болей и урчания, их локализацию, характер и продолжительность болевого синдрома, связь с актом дефекации и др. Отметить наличие или отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, явлений сфинктерита, раздражения кожи вокруг ануса, податливость или зияние, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить характер стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый и др.) и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь).

Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек. Особое внимание следует обратить на наличие и выраженность симптомов инфекционного токсикоза и интоксикации, а также синдромов, угрожающих жизни больного (гиповолемический шок, острая надпочечниковая, почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром и др.).

Оценивая тяжесть заболевания обратить внимание на наличие и выраженность симптомов интоксикации (вялость, адинамия, снижение или отсутствие аппетита, высота лихорадки, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум, одышка и др.) и токсикоза с эксикозом (сухость кожного покрова, слизистых оболочек, снижение тургора, олиго- или анурия, микроциркуляторные нарушения и др.). При оценке тяжести заболевания следует учитывать также частоту и характер стула.

При обосновании предполагаемого этиологического диагноза эшерихиозов следует учитывать характерные клинико-эпидемиологические данные для той или иной группы заболеваний. При ЭТЭ ведущим синдромом, определяющим тяжесть болезни, является выраженность дегидратации (токсикоза с эксикозом), обусловленная частым, жидким, обильным, водянистым стулом без патологических примесей, срыгиваниями или повторной рвотой. При этом эшерихиозе, как правило, отсутствует болевой синдром и явления метеоризма, не характерен и гипертермический синдром.

Энтероинвазивный эшерихиоз протекает по типу дистального колита или энтероколита и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Для ЭГЭ характерным является вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника с явлениями гемоколита и болевого синдрома. Однако, ведущим синдромом, позволяющим думать об ЭГЭ является развитие (как правило, на 3-5 день болезни) гемолитико-уремического синдрома, начальными проявлениями которого являются – снижение диуреза, бледность кожи, появление или увеличение примеси крови в стуле.

Характерными клиническими проявлениями ЭПЭ являются: постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, упорные срыгивания или рвота, выраженная бледность и явления метеоризма, жидкий непереваренный, желтого или желто-зеленого цвета стул, нередко – пенистый, с кислым запахом, а также – симптомы дегидратации, падение массы тела и др.

При обосновании окончательного клинического диагноза обязательно учитываются результаты лабораторных исследований (бактериологического и серологических методов). Терапевтическая тактика строится с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), этиопатогенеза развития диареи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный тип) и сопутствующей патологии (ферментопатия, пищевая аллергия и др.).

Тестовый контроль

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

1. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают: (2)

а) энтеропатогенный эшерихиоз

б) энтероинвазивный эшерихиоз

в) энтерогеморрагический эшерихиоз

г) энтеротоксигенный эшерихиоз.

 

2. Энтеропатогенные эшерихии колонизируют, главным образом: (1)

а) слизистую оболочку тонкого кишечника

б) слизистую оболочку желудка

в) слизистую оболочку толстого кишечника.

 

3. Какие из эшерихий обладают инвазивностью: (3)

а) энтеропатогенные

б) энтероинвазивные

в) энтеротоксигенные

г) энтерогеморрагические?

 

4. Какие из эшерихий, колонизируя кишечник вырабатывают экзотоксин: (2)

а) энтеропатогенные

б) энтероинвазивные

в) энтеротоксигенные

г) энтерогеморрагические?

 

5. Какие из эшерихиозов по этиопатогенетической классификации ОКИ относятся к «инвазивному» типу диареи: (3)

а) энтеротоксигенные

б) энтерогеморрагические

в) энтероинвазивные

г) энтеропатогенные?

 

6. При каком эшерихиозе может иметь место смешанный «инвазивно-секреторный» тип диареи: (2)

а) энтеропатогенном

б) энтеротоксигенном

в) энтерогеморрагическом

г) энтероинвазивном?

 

7. Пусковым механизмом развития диареи и инфекционного процесса при энтероинвазивном эшерихиозе является: (1)

а) инвазия эшерихий в энтероциты с развитием воспалительного процесса

б) инвазия эшерихий в колоноциты с развитием воспалительного процесса

в) гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды из кишечника

г) гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов.

 

8. Наличие эрозивного или некротического процесса в кишечнике (гемоколит) может быть при: (2)

а) энтероинвазивном эшерихиозе

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом эшерихиозе

г) энтеротоксигенном эшерихиозе.

 

9. Гиперсекреция и нарушение всасывания воды из кишечника в результате активации системы аденилатциклазы (цАМФ) может иметь место при: (3)

а) энтерогеморрагическом эшерихиозе

б) энтеротоксигенном эшерихиозе

в) энтеропатогенном эшерихиозе

г) энтероинвазивном эшерихиозе.

 

10. Основную тяжесть заболевания при энтеротоксигенном эшерихиозе определяет синдром инфекционного токсикоза: (1)

а) дегидратации (токсикоз с эксикозом)

б) нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия)

в) инфекционно-токсический шок

г) токсико-септическое состояние.

 

11. При каком эшерихиозе возможна генерализация процесса с развитием сепсиса: (1)

а) энтеротоксигенном

б) энтеропатогенном

в) энтерогеморрагическом

г) энтероинвазивном?

 

12. Может ли иметь место развитие инфекционно-токсического шока при энтероинвазивном эшерихиозе у детей школьного возраста: (1)

а) да

б) нет?

 

13. Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) развивается при: (1)

а) энтероинвазивном эшерихиозе

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом эшерихиозе

г) энтеротоксигенном эшерихиозе.

 

14. Развитие острой почечной недостаточности может иметь место при: (2)

а) энтеротоксигенном эшерихиозе

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом эшерихиозе

г) энтероинвазивном эшерихиозе.

 

15. Для энтеропатогенного эшерихиоза характерно: (5)

а) острое начало заболевания с гипертермического синдрома

б) постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула

в) упорные срыгивания или рвота

г) развитие синдрома дистального колита

д) метеоризм и вздутие живота

е) жидкий, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета стул

ж) жидкий, зловонный с большим количеством мутной слизи и зелени стул

з) наличие симптомов дегидратации (токсикоза с эксикозом).

 

16. Для энтеротоксигенного эшерихиоза характерно: (5)

а) острое начало с повторной рвоты и жидкого, водянистого стула

б) схваткообразные боли в левой подвздошной области перед актом дефекации

в) умеренная лихорадка или гипотермия

г) быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом

д) причиной летального исхода является инфекционно-токсический шок

е) при тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока

ж) вовлечение в патологический процесс только тонкого кишечника.

 

17. Для энтероинвазивного эшерихиоза характерно: (5)

а) начало заболевания с высокой лихорадки и многократной рвоты

б) начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, тошноты

в) умеренная болезненность и урчание по ходу толстого кишечника

г) жидкий, обильный, водянистый стул без патологических примесей

д) жидкий, не обильный стул с примесью мутной слизи и зелени

е) спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации

ж) выраженные симптомы дистального колита (гемоколита)

з) синдром дистального колита выражен незначительно.

 

18. Для энтерогеморрагического эшерихиоза характерно: (3)

а) острое начало с болей в животе и водянистого, а затем с примесью крови стула

б) острое начало с гипертермического синдрома, многократной рвоты

в) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием токсико-септического состояния или инфекционно-токсического шока

г) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием острой почечной недостаточности и гемолиза эритроцитов

д) спазм сигмовидной кишки, тенезмы и зияние ануса

е) развитие гемоколита без спазма сигмовидной кишки и зияния ануса.

 

19. Энтеропатогенный эшерихиоз по схожести клинической симптоматики необходимо дифференцировать в первую очередь с: (3)

а) шигеллезом Флекснера

б) ОКИ стафилококковой этиологии

в) энтеритами сальмонеллезной этиологии

г) кишечным иерсиниозом

д) ротавирусной инфекцией

е) ботулизмом.

 

20. В остром периоде эшерихиозов из питания детей должны быть исключены: (4)

а) молочно-кислые продукты (кефир, творог)

б) безмолочные каши (рисовая, гречневая и др.)

в) цельное молоко

г) мясные и рыбные бульоны

д) черный хлеб и сухари из черного хлеба

е) рисовая каша на половинном молоке

ж) свекла, виноград, цитрусовые и бобовые.

 

21. В питание детей в остром периоде заболевания можно включать: (4)

а) мясные и рыбные бульоны

б) безмолочные или на половинном молоке каши

в) нежирные сорта мяса, рыбы и птицы

г) 3-х дневный кефир, творог

д) овощное пюре

е) сметану, ряженку, йогурты.

 

22. С целью энтеральной детоксикации при эшерихиозах у детей используются: (3)

а) смекта

б) энтеродез

в) альвезин

г) гемодез

д) фильтрум

е) реополиглюкин.

 

23. Средствами этиотропной терапии при эшерихиозах могут быть: (4)

а) эрцефурил или невиграмон

б) пробифор

в) неогемодез

г) энтеросгель

д) биоспорин

е) лоперамида гидрохлорид.

 

 

24. Проводится ли в РФ активная иммунизация против эшерихиозов: (1)

а) не проводится

б) только по эпидпоказаниям

в) только при энтеротоксигенном эшерихиозе?

 

Проверьте ответы: 1 – а,г; 2 – а; 3 – а,б,г; 4 – б,г; 5 – б,в,г; 6 – а,в; 7 – б;

8 – а,в; 9 – а,б,в; 10 – а; 11 – б; 12 – б; 13 – в; 14 – а,в; 15 – б,в,д,е,з;

16 – а,в,г,е,ж; 17 – б,в,д,е,з; 18 – а,г,е; 19 – б,в,д; 20 – в,г,д,ж; 21 – б,в,г,д;

22 – а,б,д; 23 – а,б,г,д; 24 - а

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии

Обща