Цинга, английские матросы и снова кровопускание

 

В июне 1744 года легенда британского флота командор Джордж Энсон вернулся домой из кругосветного плавания, продлившегося почти четыре года. По пути он захватил в бою испанский галеон “Ковадонга”, на котором было свыше миллиона трехсот тысяч пиастров и больше тонны серебра в самородках – самая большая добыча за десять лет англо-испанской войны. Когда Энсон и его люди шествовали по Лондону, трофеи сопровождали их в тридцати двух повозках, нагруженных золотом и серебром. Однако Энсону дорого пришлось за них заплатить. Его команду преследовала цинга, отняв жизни больше двух третей моряков. Для сравнения добавим, что в морских сражениях Энсон потерял всего четырех человек, а от цинги умерло больше тысячи.

Цинга превратилась в сущее проклятие моряков с тех пор, как плавания стали продолжаться дольше нескольких недель. Первые документальные свидетельства об этой болезни относятся к 1497 году, когда Васко да Гама обогнул мыс Доброй Надежды. Затем она распространялась все больше, поскольку осмелевшие капитаны отправлялись в путешествия по всему земному шару. Английский хирург Уильям Клаус, служивший во флоте королевы Елизаветы I, дал подробное описание ужасных симптомов, от которых в конечном счете погибло два миллиона моряков:

 

Десны у них прогнили, обнажив корни зубов, щеки опухли и затвердели, зубы расшатались так, будто вот-вот выпадут… дыхание стало гнилостным. Ноги совсем ослабели и подкашивались, все тело болело и ныло и покрылось множеством синеватых и красноватых пятен или точек – и крупных, и мелких, вроде блошиных укусов.

 

С современной точки зрения все вполне логично: мы знаем, что цинга – результат недостатка витамина С. Он нужен организму человека, чтобы вырабатывать коллаген, который скрепляет мышцы, кровеносные сосуды и другие структуры и тем самым помогает заживлять порезы и ссадины. Так что нехватка витамина С приводит к кровотечениям и разрушению хрящей, связок, сухожилий, костей, кожи, десен и зубов. Одним словом, тело человека, больного цингой, постепенно разлагается, и смерть его очень мучительна.

Витаминами называют органические соединения, которые необходимы для жизни, но не вырабатываются в организме, а потому должны поступать с пищей[5]. В основном мы получаем витамин С из овощей и фруктов – а в обычном рационе моряка именно их, увы, не хватало. Моряки питались галетами, солониной, вяленой рыбой, в которых не было (и нет) витамина С, зато, вероятно, кишели личинки долгоносиков. Кстати, поражение продовольственных запасов этими личинками считалось хорошим признаком, поскольку они покидали мясо, лишь когда оно становилось совсем тухлым и окончательно непригодным в пищу.

Самым простым решением было бы изменить корабельный рацион, однако ученым еще только предстояло открыть витамин С, а пока они не знали, какую роль свежие фрукты играют в профилактике цинги. Так что врачи предлагали целый ряд других мер борьбы с болезнью. Разумеется, прибегнуть к кровопусканию, по их мнению, стоило всегда, а в число целительных средств входил прием ртутной пасты, соленой воды, уксуса, серной и соляной кислот и мозельвейна. Рекомендовали также по шею зарывать больного в песок, правда, посреди Тихого океана это было едва ли осуществимо. Самым извращенным лекарством от цинги был тяжелый физический труд: врачи подметили, что обычно ею болеют ленивые моряки. Безусловно, они путали причину со следствием, поскольку не лень делала моряков беззащитными перед цингой, а, наоборот, они становились вялыми из-за проявившихся симптомов недуга.

Весь этот набор бессмысленных средств привел к тому, что в XVII–XVIII веках высокая смертность от цинги сильно мешала честолюбивым планам освоения морей. Ученые мужи по всему миру изобретали хитроумные теории для объяснения причин заболевания и обсуждали действенность разнообразных целительных процедур, однако никому не удавалось остановить это гнилостное поветрие, губившее сотни тысяч моряков. Наконец в 1746 году произошел настоящий прорыв. Молодой корабельный врач из Шотландии по имени Джеймс Линд взошел на борт английского военного корабля “Солсбери”. Острый пытливый ум и дотошность позволили ему преодолеть моду, предрассудки, слухи и сплетни – и он разобрался, почему возникает и как протекает цинга, объяснив все крайне логично и осмысленно. В общем, ему суждено было добиться успеха там, где все остальные потерпели неудачу, поскольку он, по всей видимости, первым в истории человечества провел так называемые контролируемые клинические испытания.

По долгу службы Линду пришлось плавать через Ла-Манш и по Средиземному морю, и хотя “Солсбери” не уходил далеко от берега, весной 1747 года у каждого десятого матроса появились симптомы цинги. Скорее всего, первым побуждением Линда было предложить морякам какое-нибудь из множества популярных в то время средств, но затем он передумал. Ему в голову пришла другая мысль: а что если лечить разных моряков различными методами?

Тогда, наблюдая, кому становится лучше, а кому хуже, можно будет определить, какие средства действенны, а от каких нет никакого толку. Нам с вами эта идея кажется очевидной, однако в те времена это был поистине революционный отход от сложившихся в медицине обычаев.

 

Джеймс Линд

 

Итак, 20 мая Линд отобрал двенадцать моряков с одинаково выраженными симптомами тяжелой цинги: у всех были “гнилые десны, сыпь, апатия и слабость в коленях”. Он велел повесить их гамаки в одном помещении и проследил, чтобы им давали на завтрак, обед и ужин строго одно и то же, то есть чтобы “у всех был один общий рацион”. Таким образом Линд гарантировал добросовестность исследования: все больные страдали цингой одной и той же степени тяжести, содержались в равных условиях и одинаково питались.

Затем он разбил моряков на шесть пар и каждую лечил своим методом. Первая получала по кварте сидра в день, вторая – по двадцать пять капель эликсира из купороса (серной кислоты) трижды в день, третья – по две ложки уксуса трижды в день, четвертая – по четверти пинты морской воды в день, пятая – лечебную пасту из чеснока, горчицы, мирровой смолы и корня редьки, а шестая – по два апельсина и одному лимону в день. Еще несколько заболевших моряков, продолжавшие получать обычный корабельный рацион, служили контрольной группой – за ней велось наблюдение.

Прежде чем двигаться дальше, проясним два важных обстоятельства. Во-первых, апельсины и лимоны попали в исследование по чистой случайности. Хотя сообщения о том, что лимон облегчает симптомы цинги, появлялись еще в 1601 году, врачи конца XVIII века наверняка сочли бы, что фрукты – крайне экзотическое лекарство. Если бы термин “нетрадиционная медицина” был во времена Линда в ходу, его коллеги, пожалуй, назвали бы лечение цитрусовыми нетрадиционным, поскольку это натуральные средства, применение которых не опиралось тогда ни на какую правдоподобную теорию, а следовательно, едва ли выдержало бы конкуренцию с общепринятыми методами.

Во-вторых, Линд не включил в свои испытания кровопускание. Хотя другие врачи считали, что оно помогает при цинге, Линд не был в этом убежден и догадывался, что настоящее лечебное средство как-то связано с питанием. К вопросу о клинических испытаниях кровопускания мы вскоре вернемся.

Итак, исследование началось, и Линд стал ждать, кто из матросов (если такие вообще будут) поправится. Предполагалось, что эксперимент продлится две недели, однако запас цитрусовых на судне кончился уже через шесть дней, поэтому Линду пришлось оценивать результаты раньше. К счастью, вывод к тому времени бросался в глаза: моряки, получавшие лимоны и апельсины, почувствовали себя заметно лучше и почти поправились. Остальные больные по-прежнему страдали от цинги, кроме тех, кто пил сидр: у них появились некоторые признаки улучшения, вероятно, в связи с тем, что этот напиток иногда, в зависимости от рецептуры, тоже содержит небольшое количество витамина С.

Контроль над переменными факторами (вроде условий пребывания и питания) позволил Линду доказать, что излечение от цинги произошло благодаря апельсинам с лимонами и ничему иному. Хотя испытуемых было крайне мало, полученные результаты оказались настолько яркими, что Линд не сомневался в верности своих выводов. Разумеется, он не знал, что в цитрусовых содержится витамин С, необходимый для выработки коллагена, но это было и неважно: главное, Линд нашел работающий метод лечения больных. Доказать, что лечение эффективно, – приоритет номер один в медицине, разобраться же в механизме действия лекарства можно и потом, в дальнейших исследованиях.

Если бы Линд проводил свои испытания в XXI веке, он представил бы доклад о своих результатах на крупной конференции, а затем опубликовал бы их в медицинском журнале. Другие ученые прочитали бы о его методике, повторили эксперимент – и через год-другой международное врачебное сообщество единодушно признало бы, что лимоны и апельсины лечат цингу. К сожалению, медики XVIII века существовали довольно разобщенно, поэтому революционные открытия зачастую проходили незамеченными.

Сам Линд ничуть не способствовал распространению собственных идей, поскольку был робок и не смог ни опубликовать, ни как-то иначе обнародовать полученные результаты. Правда, в конце концов, спустя шесть лет после испытаний, он все же описал свою работу в книге, посвященной командору Энсону, который, как мы уже знаем, всего за несколько лет до исследования Линда потерял из-за цинги больше тысячи человек. “Трактат о цинге” представлял собой устрашающе объемистый том в четыреста страниц, написанный неудобочитаемым языком, поэтому неудивительно, что сей труд стяжал себе мало сторонников.

Хуже того, Линд сам подорвал доверие к своему методу лечения. Он придумал, что из лимонного сока можно делать концентрат, который легче перевозить, запасать, хранить и использовать. Его получали путем нагрева и выпаривания лимонного сока. Линд не знал, что в процессе разрушается витамин С, то самое действующее вещество, которое и лечит цингу. Поэтому все, кто последовал рекомендациям Линда, вскоре разочаровались, поскольку лимонный концентрат почти не помогал. Так что, несмотря на успешно окончившиеся испытания, простое лекарство – лимоны – осталось без внимания, цинга свирепствовала по-прежнему и унесла жизни еще многих моряков. По подсчетам, к 1763 году, окончанию Семилетней войны с Францией, 1512 британских моряков погибли в боях, а 100 000 – умерли от цинги.

Однако в 1780 году, через тридцать три года после эксперимента Линда, его работа привлекла внимание влиятельного врача Гилберта Блейна, получившего прозвище Озноб[6]за ледяную манеру держаться. Он натолкнулся на трактат Линда о цинге, когда готовился к вступлению в должность на флоте – ему предстояло нести службу в Карибском море. Заявление Линда, что он “не предлагает ничего такого, что было бы основано исключительно на теории, но подтвердит все опытом и фактами – самыми надежными и непогрешимыми спутниками”, произвело на Блейна сильное впечатление. Подход автора вдохновил его, а выводы показались интересными, поэтому Блейн решил подробно изучить показатели смертности среди британских моряков в Вест-Индии и посмотреть, что изменится, если ввести в корабельный рацион лимоны.

В исследовании Блейна условия контролировались не так строго, как у его шотландского предшественника, зато оно охватило куда больше испытуемых и, пожалуй, дало даже более яркие результаты. За первый год, который Блейн провел в Вест-Индии, из 12 019 моряков, служивших в британском флоте, лишь 60 погибло в боях, а 1518 – от болезней, то есть от цинги в подавляющем большинстве случаев. Но после того, как Блейн ввел в рацион лимоны, смертность сократилась вдвое. Впоследствии вместо лимонов часто использовали лаймы, за что британских матросов, а потом и вообще британцев прозвали limeys [7].

Блейн не просто удостоверился, что свежие фрукты необходимы в корабельном рационе, но и сумел пятнадцать лет спустя ввести меры по профилактике цинги на всем британском флоте, возглавив Комитет помощи больным и раненым, который устанавливал все правила, связанные с поддержанием здоровья служащих флота. Так, 5 марта 1795 года этот комитет и адмиралтейство признали, что жизнь моряков можно спасти, если ввести в их ежедневный рацион всего три четверти унции[8]лимонного сока. Линд скончался за год до этого события, так и не узнав, что Блейну удалось воплотить его замысел – избавить британских моряков от цинги.

Несмотря на то, что Британия не слишком-то спешила внедрить лечение лимонами (минуло почти полвека с тех пор, как Линд провел свой судьбоносный эксперимент), многие другие страны оказались еще менее расторопными. Это дало Британии большое преимущество перед европейскими соседями в колонизации далеких земель и в морских сражениях. Например, Наполеон перед Трафальгарской битвой в 1805 году планировал вторгнуться в Британию, но ему помешала морская блокада, несколько месяцев не позволявшая его судам покинуть порты. Запереть французский флот британские корабли смогли только потому, что их команды снабжались фруктами, а значит, никому не приходилось отвлекаться, чтобы взять на борт новых, здоровых, матросов вместо умирающих от цинги. Не будет преувеличением сказать, что благодаря Линду, который изобрел клинические испытания, и Блейну, который впоследствии ввел в корабельный рацион лимоны как средство лечения цинги, Британия была спасена. Ее армию по силе существенно превосходила армия Наполеона, поэтому, если бы блокада не удалась и французы вторглись в Британию, они, скорее всего, одержали бы победу.

Судьба страны – вопрос первостепенной исторической важности, однако внедрение клинических испытаний сыграло в грядущие столетия еще более существенную роль. Ученые-медики стали проводить клинические испытания в своей повседневной практике и с их помощью определять, какие методы лечения действенны, а какие нет. Это, в свою очередь, позволило врачам спасти миллионы жизней во всем мире, поскольку теперь они могли лечить болезни, уверенно полагаясь на испытанные средства, а не прибегая ошибочно к шарлатанским снадобьям.

Поскольку кровопускание занимало привилегированное положение среди методов лечения, его подвергли контролируемым клиническим испытаниям в числе первых. В 1809 году, спустя всего десять лет после того, как Вашингтону сделали кровопускание на смертном одре, шотландский военный хирург Александр Гамильтон решил проверить, полезно ли отворять больным кровь. Теоретически он должен был бы исследовать влияние кровопускания на течение какого-то одного заболевания, например гонореи или лихорадки, поскольку результаты четче и очевиднее, когда клинические испытания сосредоточены на одном методе лечения отдельного расстройства. Однако Гамильтон в то время участвовал в Пиренейской войне в Португалии, а в военно-полевых условиях трудно позволить себе такую роскошь, как идеально чистый эксперимент. Так что Гамильтон изучал влияние кровопускания сразу на целый ряд различных болезненных состояний. Справедливости ради следует отметить, что испытания, которые проводил Гамильтон, отнюдь не были лишены здравого смысла: в те годы кровопускание считалось панацеей, а раз врачи полагали, будто оно способно исцелять от любых недугов, вполне логично было заключить, что и в эксперименте должны участвовать люди, страдающие всевозможными болезнями.

Гамильтон начал с того, что разделил 366 солдат с различными медицинскими проблемами на три группы. Первые две лечили, не прибегая к кровопусканию: одну – он сам, другую – его коллега мистер Андерсон. Третью же лечил оставшийся неизвестным врач, который применял общепринятые методы, то есть отворял больным кровь ланцетом. Результаты испытаний оказались недвусмысленны:

 

Как было заранее оговорено, это количество [больных] одного за другим распределили по группам таким образом, что каждый из нас наблюдал третью часть от общего числа. Больных принимали без разбора, окружали по возможности одинаковой заботой и устраивали с равными удобствами. <…> Ни я, ни мистер Андерсон ни разу не прибегли к помощи ланцета. Он потерял двух больных, я – четверых; из оставшейся же трети умерли тридцать пять человек.

 

Смертность среди больных, которым отворяли кровь, в десять раз превышала смертность среди тех, кто избежал этой процедуры! Это был настоящий приговор кровопусканию, красноречиво свидетельствующий о том, что оно не спасает жизнь, а приводит к смерти. С таким выводом было бы трудно спорить, поскольку проведенное испытание полностью удовлетворяло двум главным критериям, определяющим качество клинических исследований.

Во-первых, оно тщательно контролировалось, то есть разные группы испытуемых получали одинаковое лечение и уход за единственным исключением – кровопускания, что позволило Гамильтону выявить влияние собственно этой процедуры. Если бы та группа больных, которой отворяли кровь, находилась в худших условиях или получала иной рацион, повышенную смертность можно было бы объяснить недостатками ухода или питания, однако Гамильтон обеспечил все подгруппы “одинаковой заботой” и “равными удобствами”. Поэтому причиной более высокой смертности в третьей группе могло быть только кровопускание.

Во-вторых, Гамильтон постарался гарантировать беспристрастность испытаний, проследив, чтобы изучаемые группы в среднем как можно больше походили друг на друга. Для этого он отказался от какой бы то ни было системы при распределении больных по группам – например, не стал преднамеренно направлять солдат старшего возраста в группу, где отворяли кровь, что сделало бы исследование предвзятым по отношению к этой процедуре. Вместо этого больных распределяли по группам “без разбора”, что в наши дни называют рандомизацией методов лечения в ходе испытаний. Если пациентов причисляют к разным группам случайным образом, можно считать, что группы в целом будут схожи по всем признакам, которые могут повлиять на исход лечения, – по возрасту, доходу, полу, тяжести болезни и так далее. Более того, рандомизация позволяет распределить равномерно по группам даже неизвестные факторы. Особенно хорошо это достигается в тех случаях, когда изначальная выборка испытуемых достаточно велика. В данном случае число пациентов (366 человек) было очень внушительным. Сегодня ученые-медики называют такие исследования рандомизированными контролируемыми (или клиническими) испытаниями, которые считаются золотым стандартом проверки методов лечения на эффективность.

Хотя Гамильтону удалось провести первые рандомизированные клинические испытания кровопускания, опубликовать свои результаты он не сумел. На самом деле, о его исследованиях мы знаем только потому, что в 1987 году его бумаги обнаружили среди документов, спрятанных в сундуке, который хранился в Эдинбургском королевском колледже врачей. Если исследователь не публикует свои результаты, он серьезно нарушает свой профессиональный долг, поскольку их обнародование приводит к двум важным последствиям. Публикация служит стимулом для других исследователей повторить испытания и либо выявить ошибки в первоначальном исследовании, либо подтвердить его выводы, и к тому же это лучший способ довести до всеобщего сведения новые результаты, чтобы их смогли использовать на практике.

Таким образом, будучи неопубликованными, результаты испытаний Гамильтона никак не повлияли на всеобщее пристрастие к кровопусканию. В итоге прошло много лет, прежде чем другие первопроходцы в области медицины, в частности французский врач Пьер Луи, провели собственные эксперименты, не зная о трудах Гамильтона, и подтвердили его выводы. Результаты этих исследований, должным образом обнародованные, неоднократно показывали, что кровопускание не спасает жизнь, а, наоборот, грозит смертью. В свете этих открытий представляется весьма вероятным, что именно кровопускание стало основной причиной смерти первого американского президента Джорджа Вашингтона.

К сожалению, поскольку выводы, свидетельствовавшие об опасности кровопускания, противоречили общепринятым взглядам, многие врачи не могли с ними смириться и всячески старались поставить их под сомнение. Скажем, когда в 1828 году Пьер Луи опубликовал результаты своих испытаний, многие врачи не согласились с его доводами против кровопускания именно потому, что те основывались на данных, собранных при обследовании большого числа больных. Они клеймили его метод исследования, поскольку их интересовало не то, что может случиться с большой выборкой пациентов, а то, как лечить одного, конкретного – лежащего перед ними. Луи возражал, что невозможно определить, эффективен ли и безопасен ли тот или иной метод лечения для конкретного больного, если не доказано, что он эффективен и безопасен для большого их числа: “Нельзя предпринимать никаких терапевтических действий, какую бы вероятность успеха они ни имели в данном конкретном случае, если ранее не была подтверждена их общая эффективность в большом количестве аналогичных случаев; …без помощи статистики настоящая медицина невозможна”.

Когда шотландский врач Александр Маклин, работавший в 1818 году в Индии, высказался за проведение клинических испытаний, его критики утверждали, что экспериментировать подобным образом со здоровьем больных – дурно. Он отвечал, что отказ от испытаний неминуемо приведет к тому, что медицина навсегда останется не более чем скопищем непроверенных средств и методов, которые могут быть совершенно неэффективны или даже опасны. Медицину, практикуемую без научных обоснований, он уподобил “продолжающейся серии экспериментов над жизнью своих ближних”.

Несмотря на изобретение клинических испытаний и вопреки данным о вреде кровопускания, многие европейские врачи по-прежнему обескровливали своих больных, так что, например, в 1833 году Франции пришлось импортировать сорок два миллиона пиявок. Однако с течением десятилетий здравый смысл все же возобладал: испытания стали проводиться врачами чаще – и популярность опасных и бесполезных процедур вроде кровопускания пошла на спад.

До появления клинических испытаний врач сам решал, какими средствами лечить конкретного пациента, руководствуясь собственными предпочтениями и полагаясь на то, чему научился у коллег, и на смутные воспоминания о том, как когда-то помогал небольшому числу больных в подобном состоянии. С изобретением же клинических испытаний врачи получили возможность подбирать лечение для отдельно взятого пациента на основании данных, полученных в нескольких испытаниях, в которых могло участвовать несколько тысяч человек. Разумеется, по-прежнему не было никаких гарантий, что лечение, которое показало себя эффективным в ряде испытаний, поможет конкретному больному, но все же врач, применяющий такой подход, давал своим пациентам наибольший шанс на выздоровление.

Изобретение Линдом клинических испытаний запустило постепенную революцию, которая набирала обороты на протяжении XIX века. Она превратила медицину из опасной лотереи XVIII века в рациональную дисциплину ХХ века. Клинические испытания способствовали рождению современной медицины, благодаря которой мы стали здоровее и живем дольше и счастливее.

 

Доказательная медицина

 

Поскольку клинические испытания важны для подбора наилучшего метода лечения больного, они играют главную роль в доказательной медицине. Хотя основные ее принципы понравились бы и Джеймсу Линду в далеком XVIII веке, эта концепция получила распространение только к середине ХХ века, а сам термин появился в печати лишь в 1992 году – его ввел в обращение Дэвид Саккет из Университета Макмастера в Онтарио. Он дал следующее определение: “Доказательная медицина – это осознанное, явное и последовательное использование лучших на сегодня данных при принятии решений о лечении отдельных больных”.

Доказательная медицина расширяет возможности врачей, поскольку снабжает их самыми надежными сведениями, а следовательно, приносит пользу и больным, повышая вероятность того, что они получат самое подходящее лечение. В XXI веке нам очевидно, что врачебные решения должны основываться на научных данных, как правило – на результатах рандомизированных клинических испытаний, однако возникновение этой новой концепции стало переломным моментом в истории медицины.

До появления доказательной медицины врачебный труд был на удивление непродуктивен. Если больные и поправлялись, то обычно вопреки, а не благодаря полученному лечению. Но как только врачебное сообщество признало простую идею клинических испытаний, прогресс ускорился. Сегодня клинические исследования – рутинная процедура при разработке новых методов лечения, а медицинские эксперты соглашаются, что без доказательной медицины не может быть эффективного здравоохранения.

Однако в глазах тех, кто не принадлежит к медицинскому сообществу, доказательная медицина зачастую представляет собой что-то неприветливое, непонятное и устрашающее. Если подобная точка зрения вам хоть немного близка, стоит в очередной раз вспомнить, каким был мир до появления клинических испытаний и доказательной медицины: врачи даже не подозревали, какой вред наносят миллионам больных, пуская им кровь, а многие пациенты из-за этого вообще гибли, в том числе Джордж Вашингтон. И ведь эти врачи не были ни глупцами, ни злодеями, просто им недоставало знаний, которые рождаются там, где процветают клинические испытания.

Вспомните хотя бы Бенджамина Раша, увлекавшегося кровопусканием, который подал в суд за клевету, защищая свой излюбленный метод лечения, и выиграл процесс в тот самый день, когда умер Вашингтон. Это был выдающийся, высокообразованный и к тому же сострадательный человек, который первым назвал пристрастие к алкоголю заболеванием и понял, что алкоголики не в состоянии контролировать свое потребление спиртного. Кроме того, он отстаивал права женщин, боролся за отмену рабства и вел кампанию против смертной казни. Однако моральные и интеллектуальные достоинства не помешали ему убить сотни больных, обескровив их до смерти, и побудить своих учеников поступать так же.

В это пагубное заблуждение Раш впал из-за почтения к древним идеям в сочетании с сиюминутными доводами в защиту кровопускания. Легко представить, что он принимал успокоительный эффект этой процедуры за подлинное улучшение состояния больного, поскольку не подозревал, что истощает его жизненные силы. Кроме того, не исключено, что его подводила избирательная память: он помнил лишь тех больных, кто пережил кровопускание, а всех умерших благополучно забывал. Возможно, Раш поддавался искушению приписывать своему излюбленному методу все успехи, а любые неудачи объяснять безнадежным состоянием больного, которому все равно суждено было умереть.

Хотя доказательная медицина осуждает кровопускание в том виде, в каком так увлекался им Раш, важно подчеркнуть, что она всегда открыта для новых данных и готова пересматривать свои выводы. Так, благодаря результатам последних исследований этот метод лечения снова считается приемлемым, однако в строго определенных случаях. В частности, доказано, что кровопускание – крайняя мера, позволяющая облегчить состояние больного при избытке жидкости в организме, вызванном сердечной недостаточностью. Подобным же образом в современной медицине нашлось занятие и для пиявок: они помогают больным восстанавливаться после некоторых хирургических операций. В 2007 году одной жительнице Йоркшира ставили пиявок в полость рта по четыре раза в день в течение полутора недель, после того как ей удалили злокачественную опухоль и реконструировали язык. Ведь пиявки выделяют химические вещества, которые усиливают кровообращение, а значит, и ускоряют заживление.

Доказательная медицина, несомненно, служит во благо, однако иногда к ней относятся настороженно. Подчас ее считают стратегией, позволяющей профессиональному врачебному сообществу отстаивать собственные методы и защищать своих членов, а чужаков, предлагающих альтернативные подходы к лечению, никуда не допускать. На самом же деле, как мы только что убедились, зачастую верно обратное: доказательная медицина дает чужакам возможность быть услышанными и поддерживает любые методы лечения, лишь бы они работали, – ей неважно, кто за ними стоит и насколько диковинными они кажутся на первый взгляд. Никому бы и в голову не пришло, что лимонный сок лечит цингу, однако профессиональному врачебному сообществу пришлось принять это новое средство, поскольку его действенность подтверждалась результатами исследований. В то же время кровопускание долгое время было вполне стандартной процедурой, от которой тем не менее врачи в конце концов были вынуждены отказаться, так как научные данные опровергли ее эффективность.

В истории медицины есть один эпизод, особенно хорошо демонстрирующий, как доказательный подход заставляет медицинское сообщество признавать выводы испытаний, которым подвергается то или иное лечебное средство или метод. Речь идет о Флоренс Найтингейл, или Леди с Лампой, как прозвали ее пациенты: эта никому на тот момент неизвестная женщина сумела взять верх в ожесточенном споре со всем врачебным сообществом, где главенствовали мужчины, поскольку вооружилась надежными неопровержимыми фактами. В общем-то, ее можно считать одним из первых поборников доказательной медицины, с помощью которой Найтингейл успешно реформировала систему здравоохранения викторианской эпохи.

Флоренс и ее сестра родились во время длительного – двухлетнего – и весьма плодотворного свадебного путешествия своих родителей Уильяма и Фрэнсис Найтингейл по Италии. Старшая дочь появилась на свет в 1819 году, и ее назвали Парфенопой в честь города, где она родилась (Парфенопа – греческое название Неаполя). Затем весной 1820 года родилась Флоренс, которую тоже назвали в честь ее родного города – Флоренции. Предполагалось, что юную Флоренс Найтингейл ждет жизнь богатой викторианской леди, однако подростком она постоянно говорила, что ее ведет глас Божий. Поэтому ее желание стать сестрой милосердия обусловливалось, по всей видимости, призванием свыше. Это огорчало ее родителей, поскольку сестер милосердия тогда считали женщинами малограмотными, распутными, а зачастую еще и пьяницами, однако именно эти предрассудки Флоренс и намеревалась развенчать.

Ее родителей и без того страшила перспектива, что их дочь станет сестрой милосердия в Британии, поэтому они, должно быть, пришли в ужас, когда Флоренс решила работать в военных госпиталях во время Крымской кампании. Она читала скандальные статьи в газетах вроде The Times, где рассказывалось, сколько солдат умирает от холеры и малярии. Добровольно отправившись на войну, к ноябрю 1854 года она уже руководила госпиталем в Скутари в Турции, который был печально знаменит зловонными палатами, грязными койками, засоренной канализацией и тухлой пищей. Вскоре Флоренс поняла, что главная причина смертности среди солдат – не раны, а инфекционные болезни, которые в таких отвратительных условиях цвели пышным цветом. Как признавалось в одном официальном отчете, “смрадный воздух из канализации выносило ветром вверх, по трубам многочисленных открытых уборных, в коридоры и палаты, где лежали больные”.

Найтингейл поставила себе цель преобразить госпиталь: обеспечить раненых нормальным питанием и чистым бельем, прочистить сточные трубы и открыть окна, чтобы впустить свежий воздух. Всего за неделю она вывезла двести пятнадцать тачек мусора, девятнадцать раз промыла канализацию и закопала трупы двух лошадей, коровы и четырех собак, обнаруженные на территории больницы. Офицеры и врачи, ранее руководившие лечебницей, посчитали эти действия оскорбительными для себя и чинили Флоренс всяческие препятствия, однако она не сдавалась и трудилась не покладая рук. Результат наглядно доказал оправданность ее методов: в феврале 1855 года смертность среди всех раненых, попавших в госпиталь, составляла 43 %, а после проведенных реформ, в июне 1855 года, резко упала до 2 %. Когда летом 1856 года Флоренс Найтингейл вернулась в Британию, ее встречали, как героя, – во многом благодаря поддержке газеты The Times:

 

Где бы ни вспыхнула болезнь в самой опасной своей форме, там всегда появляется эта несравненная женщина. Ее благотворное присутствие несет добро и утешение даже испускающим последний вздох. В этих госпиталях она без всякого преувеличения ангел-хранитель: при виде ее хрупкой фигурки, беззвучно скользящей по всем коридорам, лица врачей и больных смягчаются от благодарности.

 

Находились, однако, и скептики. Начальник военно-медицинской службы считал, что высокая выживаемость раненых под опекой Найтингейл совсем не обязательно связана с улучшением гигиены. Он подозревал, что ее очевидные успехи объясняются тем, что у пациентов были не слишком тяжелые раны, или их лечили в относительно мягкую погоду, или сказывался еще какой-нибудь фактор, не принятый в расчет.

К счастью, Найтингейл была не просто военной сестрой милосердия, исключительно преданной своему делу, но еще и великолепным специалистом по статистике. Ее отец обладал широким кругозором и считал, что женщины должны получать подобающее образование, поэтому Флоренс изучала итальянский, латынь, древнегреческий, историю и особенно математику. Собственно, ей давали уроки лучшие британские математики, в том числе Джеймс Сильвестр и Артур Кэли.

Так что, столкнувшись с сопротивлением британского медицинского сообщества, чтобы подтвердить свое заявление, будто улучшение гигиены приводит к повышению выживаемости, Найтингейл использовала свои познания в математике и прибегла к помощи статистики. Она тщательно хранила подробные записи о своих больных за все время работы сначала в Турции, затем в Крыму, а потому смогла скрупулезно их изучить и найти всевозможные доказательства своей правоты: гигиена играет в здравоохранении первостепенную роль.

Например, чтобы показать, что солдаты в госпитале в Скутари умирали из-за антисанитарии, она на основании своих записей сравнила группу солдат, которые лежали там в первые дни ее работы, когда ни о какой гигиене речи даже не шло, с контрольной группой раненых, лечившихся в то же самое время в своем военном лагере. Если бы выживаемость во второй группе оказалась выше, чем в первой, это значило бы, что условия, которые Найтингейл обнаружила в госпитале по прибытии, и правда приносили больше вреда, чем пользы. В самом деле, на 1000 солдат из лагеря приходилось 27 смертей, а из госпиталя в Скутари – 427. Это был лишь один набор статистических данных, но в совокупности с остальными сравнениями он помог Найтингейл одержать верх в споре о важности гигиены.

Найтингейл была убеждена, что и другие значимые медицинские решения следует обосновывать подобным образом, поэтому боролась за учреждение Королевской военно-медицинской комиссии, в которую лично передала несколько сотен страниц подробных статистических сведений. В те времена, когда не принято было приводить даже таблицы данных, Флоренс Найтингейл чертила еще и цветные диаграммы, которые смотрелись бы вполне уместно в современной презентации на заседании совета директоров. Она даже изобрела новую версию круговой диаграммы (см. рисунок на странице 53), хорошо отображающую ее данные. Найтингейл осознала, что иллюстрирование статистических данных поможет донести ее доводы до политиков, как правило, несильно подкованных в математике.

Позднее статистические штудии Найтингейл запустили настоящую революцию в военных госпиталях, поскольку Королевская комиссия постановила учредить Военно-медицинскую школу и систему сбора медицинских данных, что, в свою очередь, привело к тщательному отслеживанию того, какие условия и методы лечения помогают пациентам, а какие – нет.