Біоетичні проблеми використання нових репродуктивних технологій

Завдяки новим репродуктивним технологіям зроблено важ­ливий внесок у вирішення проблеми безплідності, однак перед суспільством виникли надзвичайно серйозні і складні етичні проблеми. Поняття "репродуктивні технології" введено для по­значення можливості проведення маніпуляцій з метою заміни різних етапів природного процесу репродукції, найважливішими з яких є статевий акт, трубне запліднення, імплантація в матці і наступна внутрішньоматкова гестація.

Штучне (допоміжне) запліднення є процедурою, що замі­нює статевий акт як засіб досягнення внутрішньотрубного за­пліднення. Штучне запліднення протягом тривалого часу вико­ристовується для подолання чоловічої безплідності шляхом ви­користання сперми чоловіка або донора. Сперма донора може бути використана у випадках, коли чоловік має неповноцінну сперму або є носієм спадкових захворювань. Етичною проблемою є використання штучного запліднення спермою донора для доб­ровільного досягнення мети позитивної євгеніки. Прихильники цієї технології пропонують створювати банки сперми "видатних" у різних аспектах чоловіків. Подружні пари можуть скориста­тися бажаною спермою для штучного запліднення дружини. Ін­шою етичною проблемою штучного запліднення з використанням сперми донора є можливість застосування методу незаміжніми жінками. Однак найбільші етичні протиріччя викликає штуч­не запліднення в контексті сурогатного материнства. Так звана сурогатна мати погоджується на штучне запліднення спермою чоловіка для того, щоб виносити дитину для подружньої пари.

Запліднення іп юііго полягає в тому, що сперма чоловіка (або донора) з'єднується в лабораторії з яйцеклітиною дружи­ни (або донора), отриманої в жінки за допомогою лапароскопії. Після лабораторного запліднення зародок культивується до 8-клітинної стадії і переноситься в матку для імплантації. Ця репродуктивна технологія дуже складна і частота позитивних результатів не може вважатися прийнятно високою. Важливим кроком у технічному вдосконаленні методики став добір кількох (до 10) яйцеклітин, їхнє запліднення і заморожування ембріонів на 8-клітинній стадії. Надалі вони в потрібний момент почергово розморожуються і використовуються протягом кількох місяців до досягнення успішної імплантації. Етично складним є питання про те, що робити із "зайвими" ембріонами. На жаль, заморо­жування незаплідненої яйцеклітини є більш складним технічним завданням. Технологія запліднення іп ьііго у сполученні з пе­ренесенням ембріона використовується для терапії безплідності, наприклад, у зв'язку з обструкцією маткових труб.

Репродуктивна технологія запліднення іп іпіго з наступним перенесенням зародка в матку замінює не тільки статевий акт, а й трубне запліднення. Однак існує можливість заміни в майбут­ньому й інших етапів природної репродукції людини — імплан­тації і внутрішньоматкової гестації. Не існує технічних перешкод для повної штучної гестації всередині простору штучної матки. Така перспектива сама по собі має етичні проблеми, особливо з позиції релігійних етиків. Штучна гестація або ектогенез у су­купності з попереднім заплідненням іп ьііго зможуть становити систему репродуктивної технології, до якої ефективно замінений кожен елемент процесу природної репродукції.

У разі використання так званого внутрішньофаллопієвого перенесення гамети успішні результати досягаються частіше, ніж при лікуванні безплідності методом запліднення іп ьііго у сполученні з перенесенням ембріона. Яйцеклітини вміщують ра­зом із сперматозоїдами у маткову трубу (або труби), де в при­родних умовах {іп юіьо) і відбувається запліднення. На жаль, доводиться брати до уваги підвищений ризик розвитку позамат­кової вагітності. '

Поліпшення результатів лікування безплідності відзначаєть­ся також у разі використання нової репродуктивної техноло­гії — внутрішньофаллопієве перенесення зиготи. Сутність ме­тоду полягає в тому, що у матковій трубі міститься одноклітинна зигота, яка отримується шляхом лабораторного запліднення іп ьііго.

У 1992 р. було розроблено репродуктивну технологію ітра- цитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда, що отримала значне поширення в клінічній практиці. Для досягнення запліднення в лабораторних умовах одиничний сперматозоїд ін'єктується в яйцеклітину. Метод спрямований на подолання чоловічої без­плідності. Навіть чоловік з дуже низькою кількістю спермато­зоїдів у спермі може у разі використання такої репродуктивної технології стати біологічним батьком. Це дозволяє подружній парі уникнути етичних і психологічних проблем, пов'язаних з використанням сперми донора.

Важливою модифікацією технології запліднення іп ьііго є передімплантаційна генетична діагностика. Вона полягає в тому, що ембріони, отримані шляхом лабораторного запліднення іп ьііго, перед імплантацією досліджуються на наявність хро­мосомних і молекулярних спадкових захворювань. Подружні пари, в яких існує ризик трансмісії генетичних захворювань, під час використання технології запліднення іп ьііго у комбінації з передімплантаційною генетичною діагностикою усувають етичні та психологічні проблеми селективного аборту на основі стан­дартних методів пренатальної діагностики.

Існує репродуктивна технологія, яка може бути прийнятною в ситуації безплідності жінки, в якої яєчники відсутні або функ­ціонально неповноцінні. Якщо матка функціонує нормально, то можливе запліднення донорської яйцеклітини сперматозоїдом чоловіка іп ьііго з її наступним перенесенням у порожнину мат­ки дружини для імплантації і гестації. У такому випадку чоловік є генетичним батьком дитини.

Можлива інша ситуація: у жінки функціонують яєчники, однак матка неповноцінна або відсутня. У такому випадку ре­продуктивна технологія може дозволити жінці стати генетичною (але не гестаційною) матір'ю шляхом використання сурогатного материнства. Методом запліднення іп ьііго здійснюється злит­ая яйцеклітини дружини і сперматозоїда чоловіка. Після цього ембріон переносять у матку сурогатної матері, яка погодилася виносити дитину для подружньої пари. Сурогатна мати буде ди­тині матір'ю гестаційною, але не генетичною.

Усі наведені репродуктивні технології поєднані з багатьма етичними проблемами, деякі з яких уже були викладені або об­говорені.

Безплідність у родині завдає людям серйозної психічної травми. Багато пацієнтів, які звертаються за медичною допомо­гою, сприймають сформовану в їхній родині ситуацію як кару, на їхню думку, у більшості випадків - незаслужену. Чи варто лікареві брати на себе відповідальність за створення вагітності і наступне її ведення до пологів — одне з основних питань біое­тики прокреації. З одного боку, сучасна медицина, як правило, цілком здатна справитися з цими завданнями, з іншого - меди­ки мають бути впевнені в тому, що діти, які народилися в ре­зультаті екстракорпорального (іп ьііго) запліднення, не будуть иіуфізнятися від дітей, зачатих природним способом.

Всесвітня Медична Асоціація позитивно поставилася до но­ші х репродуктивних технологій, оскільки вони служать шля­хетній меті — лікуванню безплідності і наданню змоги дружи­нам, позбавленим можливості мати потомство, народити дітей. У 1987 р. у Мадриді було прийнято "Заяву про штучне заплід­нення і трансплантацію ембріонів", в якій зазначалося, що ре­продуктивні технології етично виправдані у разі безплідності, яка не піддається медикаментозному і хірургічному лікуванню, особ­ливо у випадках імунологічної несумісності, нездоланних пере­шкод для злиття чоловічої і жіночої гамет, безплідності з неві­домих причин. Відзначено, що дії лікаря мають здійснюватися тільки на основі добровільної інформованої згоди пацієнтів, від­повідати всім підзаконним й етичним нормам. Пацієнти мають таке саме, як і за іншого виду лікування, право на дотримання таємниці і невтручання в особисте життя, визначення долі яй­цеклітин, які не будуть негайно використані для лікування без­плідності (знищені, піддані кріоконсервації з метою збереження к замороженому вигляді, запліднені та піддані кріоконсервації). Має бути забезпечене невтручання в процес вибору статі зарод­ка, крім випадків передачі зчеплених зі статтю генетичних за­хворювань. Відкидається будь-який комерційний підхід, за яко­го яйцеклітини стають предметом купівлі-продажу, обговорена етичність відмови лікаря від подібних маніпуляцій відповідно до його переконань. Особливе місце посідає проблема вибору донора сперми, його анонімності, прав і обов'язків. Регламен­туються такі умови: донорами можуть бути лише чоловіки, які мають дітей, штучну інсемінацію проводять тільки за медичними показаннями і тільки для гетеросексуальних пар, усіх донорів обстежують на наявність захворювань, які передаються статевим шляхом.

Нові репродуктивні технології в багатьох випадках дозволя­ють перебороти недуги безплідності. Водночас розширення тех­нологічного втручання в процес зародження людського життя, па думку представників різних релігійних конфесій, є загрозою для духовної цілісності і фізичного здоров'я особистості.

Стаття 48 "Основ законодавства України про охорону здоров'я" наголошує: "Застосування штучного запліднення й імплантації ембріона здійснюється відповідно до умов і порядків, закладених Міністерством охорони здоров'я України, на прохання дієздатної жінки, з якою проводиться така дія, за умови наявності письмової згоди дружини, забезпечення анонімності донора і збереження лі­карської таємниці. Розкриття анонімності донора може бути здій­снене в порядку, передбаченому законодавством".

Ґрунтуючись на власних спостереженнях, ми вважаємо, що в більшості випадків лікування безплідності, у тому чиоді і за допомогою репродуктивних технологій, є абсолютно виправда­ним. Як правило, у разі безплідності за допомогою звертаються люди пізнього репродуктивного віку. Слід врахувати, що жінки вкрай рідко відразу звертаються до репродуктивних техноло­гій; вони роками лікуються від безплідності іншими засобами, і лише тоді, коли лікування є безрезультатним, звертаються до репродуктивних технологій. Як правило, середній вік жінок, що звертаються до допоміжного запліднення, становить в Україні 36,4 року (Запорожан В.М., 2001).

Сучасний рівень розвитку медицини дозволяє створювати і підтримувати вагітність аж до пологів навіть у жінок у мено- паузі. Звичайно, батькам вирішувати, чи народжувати дітей в їхньому віці. З огляду на середню тривалість життя, немає га­рантій, що батьки зможуть виростити свою дитину до дорослого віку. Проте, чи має право лікар відмовити в допомозі жінці не­молодого віку, що втратила своїх дітей, наприклад у результаті нещасного випадку? Чи можна відмовити жінці похилого віку в донації овоцита, якщо вона хоче мати дитину від нового чо­ловіка? У цих випадках відмова в донації рівносильна відмові в проведенні лікування. Чи має лікар право на це? Чи не пору­шує він при цьому права пацієнта? Безумовно, вік жінок, які вдаються до використання репродуктивних технологій, необхід­но лімітувати. Очевидно, варто враховувати середню тривалість -життя в кожній конкретній країні. Граничний вік для проведен­ня такої процедури може обчислюватися з розрахунку: середня тривалість життя мінус 25 років. Розумним обмеженням можна вважати вік 45 — 50 років.

Особливе місце в питаннях нових репродуктивних техноло­гій займає "сурогатне материнство", яке недостатньо розроблено як в юридичному, так і в етичному аспектах. В умовах, коли родина безплідна (наприклад, через відсутність матки в жінки), цей спосіб дітонародження має право на існування, хоча етич­ність сурогатного материнства піддається сумніву. Необхідність правового контролю й етичного регулювання кожного етапу су­рогатного материнства продиктована небезпекою комерціалізації дітонародження. Якщо говорити про практику сурогатного мате­ринства, то додатковими приводами для етичної оцінки є:

1) психологічні проблеми для дитини, народженої сурогат­ною матір'ю;

2) можливість негативного впливу на сімейні стосунки;

3) психологічні та юридичні проблеми стосунків роди­ни із сурогатною матір'ю у випадку, якщо вона стане пред'являти батьківські права на виношену дитину.

В Україні не існує законодавчих актів, які лімітують сурогат- пість. Однак у запропонованому до обговорення законопроекті "Про репродуктивні права і гарантії їхнього здійснення" перед­бачається закріпити право громадян України на використання методу сурогатного материнства за медичними показаннями. У цьому документі формулюються права й обов'язки як біологіч­них батьків, так і сурогатних. Підставою для юридичних кон­фліктів може бути відмова біологічних батьків від дитини за наявності каліцтв або виявлення якихось аномалій, відмови су­рогатної матері повернути дитину біологічним батькам, можливі фінансові розбіжності.

Біоетичною проблемою є вагітність більш ніж одним плодом під час проведення допоміжного запліднення. У разі багатоплід­ної вагітності найчастіше виникають труднощі з виношуванням і розвитком. Діти частіше народжуються недоношеними, з оз­наками затримки внутрішньоутробного розвитку. Не можна не враховувати й економічного аспекту: виношування багатоплід­ної вагітності, підтримання здоров'я ослаблених або хворих не­мовлят вимагає серйозних матеріальних витрат як від батьків, так і з боку клініки. Необхідність елімінації одного або кількох плодів очевидна у випадку явних аномалій розвитку, а також у випадку, коли вагітність узагалі не може бути виношена або є загрозою для життя матері. За відсутності таких обставин ви­біркова елімінація може розцінюватися як різновид аборту (тоді питання про його етичність переходить в іншу сферу). Виникає низка питань. Який ембріон знищувати? Який спосіб елімінації парто обрати? Чи слід застосовувати елімінацію, якщо існує ре­альна загроза перериванню вагітності?

Донорство гамет і ембріонів є одним з найбільш обговорюва­них питань. Етичні, законодавчі і соціальні проблеми, пов'язані з донацією гамет і ембріонів, існують у більшості країн світу. 41-ю Всесвітньою Медичною Асамблеєю прийнята "Заява про трансплантації ембріональних тканин" (Гонконг, 1989). Ви­лучення і консервування тканини, призначеної для подальшо­го використання, не повинно ставитися на перше місце під час проведення аборту. Всесвітня Медична Асоціація заявляє, що використання зародкової тканини з метою трансплантації ще пе­ребуває в стадії експериментування і з етичної точки зору непри­пустиме.

Головну етичну опозицію штучному заплідненню становлять релігійні погляди. Штучне запліднення спермою донора крити­кується у зв'язку з відділенням процесу продовження ро^у від подружніх стосунків. Оскільки така репродуктивна технологія залучає третю сторону (сперма донора) у подружні стосунки, вона розцінюється етичними опонентами як форма подружньої зради. Однак навіть штучне запліднення спермою чоловіка не виходить із сфери критики. Деякі релігійні етики стверджують, що аморальна будь-яка прокреація за межами персональних ста­тевих стосунків, і сумніваються в етичності одержання яйцеклі­тин, запліднення іп ьііго та інших репродуктивних технологій. Етична опозиція запліднення іп ьііго (із суміжними технологія­ми) базується також на аргументі "неприродності" цього методу, що веде до дегуманізації і деперсоналізації прокреації. У цьому ж напрямку знаходяться звинувачення у "фабричному" й "інку- баторському" виробництві дітей.

Менш радикальна етична опозиція припускає використання запліднення іп ьііго з перенесенням ембріона в контексті под­ружніх відносин, але без утручання третьої сторони — донор­ство сперми або яйцеклітин, сурогатне материнство.

Одне з найбільш спірних питань — анонімність донора. В Україні, як і в більшості країн світу, донор залишається анонім­ним. Інформація про донорів поділяється на таку, що ідентифі­кується і не ідентифікується. Не ідентифікується: повне фізичне описання, висновки профільних фахівців, відомості про соціаль­ний статус (освіта, професія), етнічна належність, кількість ді-.тей, зачатих природним шляхом (для чоловіків). Ідентифікуєть­ся: повні паспортні дані, дата народження, адреса, результати конкретних досліджень, відомості про виявлені відхилення. Зви­чайно інформація про донорів, що не ідентифікується, видається реципієнтам у вигляді паспорта донора. Копію такого паспорта прикладають до медичної карти пацієнта.

Для багатьох культур і релігій донорство гамет є неприй­нятним. Наприклад, у мусульманстві вважається необхідним, щоб проблема тривалої відсутності дітей у родині вирішувала­ся всередині родини, тобто без використання донорської спер­ми або яйцеклітини. В іншому випадку відбувається порушення як родоводу, так і генетичного коду тієї або іншої родини. У багатьох релігіях донорство в питаннях вагітності (використан­ня донорської сперми та яйцеклітини) розглядається як незви­чайна форма перелюбства, оскільки в тому й іншому випадку незрозуміло, хто є справжнім батьком або матір'ю майбутньої дитини.

Однією з етичних проблем запліднення іп ьііго і суміжних технологій є знищення ембріонів, які виявляються непотрібними або невідповідними для імплантації. Це особливо проблематично для етиків, які визнають за ембріоном моральний статус. Част­кове вирішення проблеми дає технологія заморожування зайвих ембріонів, однак іноді цей підхід сполучений з виникненням но­ни х проблем. Самостійним етичним питанням є моральна прий­нятність використання ембріонів з дослідницькою метою.

Серед етичних проблем донорства статевих клітин також під­лягають обговоренню неприпустимість комерціалізації донорс­тва статевих клітин і ембріонів. Вимагають обговорення питання кріоконсервації гамет і ембріонів і хто вирішує долю невико­ристаних ембріонів (її, ймовірно, мають вирішувати тільки біо­логічні батьки). Відома можливість використання гамет помер­лих людей для народження від них дітей. Етичні погляди на цю проблему також неоднозначні і вимагають ревізії. Повідомляти або не повідомляти дитині про те, що він донорський? З одного боку, це може призвести до її відчуження, з іншого боку — кож­на людина має право на вичерпну інформацію про себе.

Передімплантаційна генетична діагностика надає сімейним парам з високим ризиком передачі серйозних генетичних захво­рювань можливість запобігати постійно повторюваним спонтан­ним абортам і перериванням вагітності з медичних показань. Той факт, що результатом застосування передімплантаційної гене­тичної діагностики є селекція ембріонів на ранньому етапі роз­питку, викликав серйозні дебати про передімплантаційну гене­тичну діагностику як потенційний механізм євгеніки. Практика подібного роду можлива тільки в країнах, де розвиток репро­дуктивних технологій дозволяє здійснювати повний спектр лі­кувальних заходів, включаючи інтрацитоплазматичну ін'єкцію сперматозоїда.

Контроль генетичних технологій і модифікацій природи людини

"Генетика — це філософія сучасної медицини"

Н. Бочків