Способы временной остановки кровотечения

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Обычно метод применяется при кровоте­чении на конечностях, хотя возможно нало­жение жгута в паховой и подмышечной об­ласти, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие об­разования.

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в пер­вую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются:

• Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ

Достоинство — возмож­ность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффек­тивно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

Название артерии	Внешние ориентиры	Подлежащая кость
A. temporalis	2 см кверху и кпереди от от-; верстия наружного слухового: прохода	Височная кость
A. facialis	2 см кпереди от угла нижней челюсти	; Нижняя челюсть
A.caratis communis	Середина внутреннего края кивательной мышцы (верх­ний край щитовидного хря­ща)	Сонный бугорок попереч­ного отростка VI шейного. позвонки 1
A.subclavia	Позади ключицы в средней трети	I ребро
A. axillaris	Передняя граница роста волос в подмышечной впадине	Головка плечевой кости
A.brachialis	Медиальный край двуглавой; мышцы (sи1сиs bicipitalis med.)	Внутренняя поверхность плеча
A. femoralis	Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) 1	Горизонтальная ветвь лонной кости
A.poplitea	Вершина подколенной ямки	Задняя поверхность большебер новой кости
Aorta abdоminalis	Область пупка (прижатие кулаком):	Поясничный отдел по-авоночника

 

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции.

3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.

4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Показания к применению — венозное или ка­пиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.

5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Применяется при умеренном кровотечении из мел­ких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном перио­де.

6. ТАМПОНАДА РАНЫ

Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при­останавливается, выигрывается время, а затем используется более адек­ватный метод.

7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА

НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД

Кровотечение останавливается, затем применяют окончатель­ный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффекти­вен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При на­ложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к небла­гоприятным последствиям.

 

8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения слож­ного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специ­альные инструменты и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече­ние нескольких часов и даже нескольких суток.

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Механические способы остановки кровотечения — са­мые надежные.

(1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА

Перевязка (лигирование) сосуда — очень древний способ. Впервые пред­ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре на­шей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.

 

Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране,

• перевязка сосуда на протяжении.

а) Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения на­рушает кровоснабжение минимального количества тканей.

б) Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от пе­ревязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом ли­гатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из язы­ка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы — перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения.

(2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА

Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, при­меняется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва.

(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ

Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надеж­но тромбируется.

(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.

а) Тампонада в абдоминальной хирургии

б) Тампонада при носовом кровотечении

(5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро­вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аор­ты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную арте­рию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полисти­рол).

(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Относятся отдель­ные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухо­ли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Применение зонда-обту­ратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора.

(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ

Достаточно сложный метод, требующий специаль­ной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоп­риятным для жизни больного последстви­ям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном приме­няют ручной шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимос­ти от калибра сосуда).

Используют различ­ные варианты вмешательства на сосудах:

боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирова­ние (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.

2. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Следует сказать, что они так же как химические и биологические применя­ются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Кровотечение из среднего или большого калиб­ра вены и тем более артерии может быть остановлено только механи­чески.

Физические методы иначе называют термическими, так как они ос­нованы на применении низкой или высокой температуры.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровенос­ных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

а) Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении.

б) Криохиругия

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

(2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коа­гуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

б) Диатермокоагуляция

Метод основан на применении то­ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стен­ки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур остановить кровотечение из мелких сосудов. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на круп­ных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обшир­ные некрозы.

Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с од­новременной коагуляцией мелких сосудов (инст­румент ~ электронож).

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Позволяют более дозированно и мягко ос­танавливать кровотечение.

3. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Все химические и биологичес­кие методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Основные препараты:

1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действу­ет за счет ускорения тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилак­тики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспе­ненного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с жела­тином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, уско­ряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.

5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепля­ют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стен­ки и микроциркуляцию).

4. Вещества специфического действия. Например, использование питу­итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синте­зу протромбина. Показан при нарушении функции печени (на­пример, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор­биновая кислота, рутин, карбазохром).

4. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Местные биологические методы разделяются на два вида:

• Использование собственных тканей организма,

• Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением колла­гена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:

Тромбин — используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического сред­ства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно со­стоят из тромбина, фибриногена, солей кальция. XIII фактора свер­тывающей системы и готовятся из отдельных составляющих.

Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плаз­му. Применяются для остановки паренхиматозных и капилляр­ных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической ак­тивностью.

МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

Биологические методы общего применения представляют собой сред­ства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:

• ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

• фибриноген,

• переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл),

• переливание плазмы крови,

• переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболевани­ях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.),

• антнгемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

5. ПОНЯТИЕ О КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из следующих моментов;

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатическо­го действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных ге­мостатических растворов, использование местных факторов биологи­ческой природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

(2) КОМПЛЕКСНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Включает в себя следующие звенья:

• Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов).

При проведении заместительной терапии прежде всего следует

учитывать объем кровопотери.

Таблица 5.8 Заместительная терапия при коовопотеое

Степень кровопотери	Объем кровопотери	Общин объем трансфузии (в% к величине кровоп отерп)	Цельная кровь (в % к величине кровопотери)	Соотношение солевых и коллоидных растворов
Легкая (до 10% ОЦК)	500-700 мл	100-200%	—	1:1
Средняя (11-20% ОЦК)	700-1200 мл	200-250%	40%	1:1
Тяжелая (21-30% ОЦК)	1200-2000 мл	300%	70%	1:2
Массивная (> 30% ОЦК)	более 2000 мл	400%	100%	1:3

 

• Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)

• Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)

• Симптоматическая терапия, направленная на поддержание фун­кции основных органов и систем организма (прежде всего сердеч­но-сосудистой, легких и почек).

 

ЛЕКЦИЯ 11(2)

 

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Закрытые повреждения органов брюшной полости делятся на два вида: повреждения паренхиматозных органов и повреждение полых органов.

При повреждении паренхиматозных органов возникает кровотечение, которое называется паренхиматозным. Самостоятельно такое кровотечение не останавливается, поэтому своевременно оказанная хирургическая помощь пострадавшему имеет жизненные показания. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок с последующим летальным исходом.

Закрытая травма живота может привести к разрыву полых органов брюшной полости и малого таза, таких как желудок, кишечник, мочевой пузырь. Полый орган будет поврежден тогда, когда он наполнен. Если полый орган пустой, то разорвать его очень сложно. Все полые органы содержат инфицированное содержимое, которое при травме изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.

При повреждении паренхиматозного органа больной будет жаловаться на умеренную боль в животе. На коже в области нанесения удара будет кровоподтек или поверхностная рана, не проникающая через толщу кожи. Состояние больного будет тяжелое, полуобморочное, головокружение, слабость, возможно потеря сознания. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз, больной старается принять вынужденное положение: например, лежит только на левом боку и не может добровольно перевернуться на правый, т.к. боли усиливаются и состояние ухудшается. Иногда больной занимает только сидячее положение и встает, как только его пытаются уложить – симптом «Ваньки-встаньки». Это происходит, потому что больной старается занять такое положение, при котором излившаяся кровь локализовалась бы в одном месте: при повреждении печени больной лежит на правом боку, селезенки – на левом. Когда больной изменяет положение, кровь растекается по брюшной полости, контактируя с обширным рецепторным полем брюшины, поэтому боль усиливается. Пульс у больного с кровотечением частый, нитевидный, слабого наполнения до 120 ударов в минуту. Артериальное давление, особенно систолическое снижено. При осмотре живота видно, что он ограниченно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация выявляет болезненность по всему животу с усилением боли в определенном месте: при повреждении печение – в области правого подреберья, при повреждении селезенки - в области левого подреберья. Перкуссия по Менделю – двумя сложенными пальцами, - она лучше выявляет зону максимальной болезненности. Также поверхностной пальпацией определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при гемоперитонеуме никогда не бывает доскообразным, а чаще умеренно напряженным или слабо выраженным. Напряжение мышц, как защитная реакция, приводит к иммобилизации органов брюшной полости, уменьшению кровотечения или излития содержимого из полого органа. Одним из характерных симптомов кровотечения в брюшной полости является симптом перемещающейся тупости. У здорового человека, лежащего на спине, при перкуссии участки тимпанита беспорядочно сочетаются с участками притупления. А у больного человека кишечник с имеющимися в нем газами будет всплывать, поэтому в мезогастрии будет перкутироваться тимпанит, а в правой и левой боковых областях – притупление за счет скопившейся крови. Если затем пациента уложить на бок и проперкутировать, то на возвышающемся боку будет тимпанит, а на противоположном – притупление. Итак, притупление смещается книзу, а тимпанит кверху, в каком бы положении больной не находился. Симптом перемещающейся тупости указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Если классическая клиника внутрибрюшного кровотечения выражена слабо, сглажена, нечеткая, то для подтверждения диагноза проводят эндоскопическое исследование. Вводят лапароскоп или простейший инструмент с оптическим освещением через прокол передней брюшной стенки в правой или левой подвздошной области. Лапароскопически визуализируется кровь в брюшной полости, разорванный и кровоточащий паренхиматозный орган. Грубейшей ошибкой является промедление с операцией с целью восстановить объем циркулирующей крови и нормализовать АД и гемодинамику, потому что при увеличении ОЦК и подъеме давления кровотечение из спавшихся поврежденных сосудов усилится и больной умрет. Несмотря на тяжесть состояния больному нужно производить лапаротомию с одновременными трансфузионными мероприятиями. Во время лапаротомии можно собрать излившуюся в брюшную полость кровь, добавить к ней стабилизатор, профильтровать через стерильную марлю и ввести больному обратно в вену – это самый лучший способ возмещения ОЦК, т.е. аутопереливание.

Если паренхиматозное кровотечение вызвано разрывом селезенки, то селезенку удаляют, т.к. ушить рану селезенки практически невозможно из-за хрупкости ее структуры: через ткань селезенки прорезывается любая нить даже с применением биологической тампонады. Биологическая тампонада проводится собственными тканями, лучшей из которых для подобных целей является большой сальник. После удаления селезенки у больного будет страдать иммунитет, однако за счет гипертрофии лимфоузлов со временем происходит компенсация утраченного органа. Современными инструментами – плазменными и лазерными скальпелями – удается коагулировать небольшие разрывы селезенки.

Если паренхиматозное кровотечение вызвано разрывом печени, то производят биологическую тампонаду. Для этого из большого сальника выкраивают лоскут на питающий ножке, содержащей сосуды, туго тампонируют рану печени и стягивают П-образными швами.

Клиническая картина развивающегося перитонита при повреждении полого органа будет отличаться следующими особенностями. Больной будет жаловаться на сильные, невыносимые боли в животе, потому что излившиеся желчь или кал являются сильнейшими раздражителями рецепторов брюшины. Больной будет стонать от этих болей, лицо - страдальческое. Больной занимает вынужденной положение, чаще всего на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Если пациент поступил в ближайшие 2-3 часа после повреждения, то пульс у него будет редкий, относительная брадикардия. Это связано с тем, что брюшина, иннервируемая блуждающим нервом, будет механически перераздражаться, а следовательно стимулировать вагусную брадикардию. Через 2 - 3 часа и более в брюшной полости скапливается значительное количество экссудата, гнойного или гнойно-фибринозного, развивается парез кишечника, в просвете которого также накапливается жидкость; усиливается интоксикация за счет всасывания в кровь продуктов воспаления. Все это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и тахикардии. В результате развивающегося перитонита поднимается температура до 38˚С. При подъеме температуры на каждый градус пульс обычно увеличивается на 10 ударов в минуту, т.е. пульс должен был бы составлять 80-90 ударов в минуту. Однако для перитонита характерно, что пульс всегда опережает температуру: температура поднимается в пределах 38˚С, а пульс достигает 120 ударов в минуту (ножницы).

Язык больного с перитонитом сухой, обложенный. Через 5-6 часов язык становится сухой, как щетка. Живот не участвует в акте дыхания, напряженный, доскообразный. Четко определяются симптомы раздражения брюшины. Если попросить больного покашлять, он ощутит сильнейшую боль. Перкуссия по Менделю также будет резко болезненной. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, т.е. появление резкой боли, если нажать рукой на брюшную стенку, а потом быстро отпустить. В сомнительных случая также проводят лапароскопию и определяют кишечное содержимое в брюшной полости, рану разорванного полого органа. Тактика при перитоните только хирургическая.