Лекция № 12. Питание и его роль в обеспечении жизнедеятельности организма

Лекция № 12. Питание и его роль в обеспечении жизнедеятельности организма

Содержание учебного материала:

1. Пищевые вещества. Рациональное питание: сбалансированность принципы, пирамида здорового питания.

2. Методические рекомендации «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» (утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела 3 февраля 2005 г.)

 

Известно, что питание – один из важнейших факторов, определяющих здоровье человека. Что такое здоровое питание? Напомним, что в теле человека содержится примерно 60 % воды, 25 % белка, 10 % жира, 4 % минеральных веществ, 1 % углеводов. При этом организм – не склад, где всё заложенное хранится в неприкосновенном виде. Здесь постоянно происходят процессы обмена, одни вещества сгорают, окисляются, выводятся, а взамен нужны новые. Именно питание тесно связывает нас с окружающей средой, а пища – это материал, из которого строится человеческий организм. В условиях социума питание складывается из трёх равнозначных компонентов:

- «кошелёк» (экономические возможности семьи);

- «прилавок» (наличие на потребительском рынке широкого ассортимента пищевых продуктов);

- уровень культуры потребителя (знания о составе, свойствах продуктов, способах приготовления и т.д.)

Рациональное Лечебное

Правильное питание представляет не только биологическую, но и социально-экономическую и даже политическую проблему.

Основные функции питания

Всем известно, что питание абсолютно необходимо для поддержания жизни. Наукой твердо установлены три функции питания.

 

Первая функция заключается в снабжении организма энергией. В этом смысле человека можно сравнить с любой машиной, совершающей работу, но требующей для этого поступления топлива. Рациональное питание предусматривает примерный баланс поступающей в организм энергии, расходуемой на обеспечение процессов жизнедеятельности.

 

Вторая функция питания заключается в снабжении организма пластическими веществами, к которым, прежде всего, относятся белки, в меньшей степени - минеральные вещества, жиры и в еще меньшей степени - углеводы. В процессе жизнедеятельности в организме человека постоянно разрушаются одни клетки и внутриклеточные структуры и вместо них появляются другие. Строительным материалом для создания новых клеток и внутриклеточных структур являются химические вещества, входящие в состав пищевых продуктов. Потребность в пластических веществах пищи варьирует в зависимости от возраста:

 

Наконец, третья функция питания заключается в снабжении организма биологически активными веществами, необходимыми для регуляции процессов жизнедеятельности. Ферменты и большинство гормонов - регуляторы химических процессов, протекающих в организме, - синтезируются самим организмом. Однако некоторые коферменты (необходимая составная часть ферментов), без которых ферменты не могут проявлять свою активность, а также некоторые гормоны организм человека может синтезировать только из специальных предшественников, находящихся в пище. Этими предшественниками являются витамины, присутствующие в продуктах питания.

 

Сравнительно недавно появились данные о существовании еще одной - четвертой функции питания, которая заключается в выработке иммунитета, как неспецифического, так и специфического. Было установлено, что величина иммунного ответа на инфекцию зависит от качества питания и, особенно, от достаточного содержания в пище калорий, полноценных белков и витаминов. При недостаточном питании снижается общий иммунитет и уменьшается сопротивляемость организма самым различным инфекциям. И, наоборот, полноценное питание с достаточным содержанием белков, жиров, витаминов и калорий усиливает иммунитет и повышает сопротивляемость инфекциям. В данном случае речь идет о связи питания с неспецифическим иммунитетом. Позднее было обнаружено, что определенная часть химических соединений, которые содержатся в продуктах питания, не расщепляется в пищеварительном тракте или расщепляется лишь частично. Такие крупные нерасщепленные молекулы белков или полипептидов могут проникать через стенку кишечника в кровь и, являясь чужеродными для организма, вызывать его специфический иммунный ответ. Исследованиями, проведенными в Институте питания РАМН, установлено, что несколько процентов (или несколько десятых процента) белков, поступивших с пищей, обнаруживается в крови, печени и некоторых других внутренних органах в форме крупных молекул, сохраняющих антигенные свойства первоначальных пищевых белков. Выявлено также, что на эти чужеродные пищевые белки в организме вырабатываются специфические антитела. Таким образом, в процессе питания происходит постоянное поступление антигенов из пищеварительного тракта во внутреннюю среду организма, что приводит к выработке и поддержанию специфического иммунитета к белкам пищи.

 

Принцип разнообразия

Согласно принципу разнообразия, все продукты имеют право занимать место в нашем ежедневном меню. Пирамида состоит из разноцветных сегментов, каждый из которых представляет разные группы продуктов:

 

• Оранжевый – Злаки (хлеб из муки грубого помола, отруби, крупы, бурый рис, макароны из цельнозерновой муки).

Данная группа продуктов содержит мало жиров и богата витаминами (Е, В1, В2, РР), минералами (калий, магний, кальций, железо, фосфор), пищевыми волокнами, растительным белком, а также относится к числу «полезных» или «сложных» углеводов. Создатели пирамиды советуют съедать ежедневно 6 порций цельнозерновых злаков.

1 порция злаков - это:

- 1 кусочек хлеба;

- 1 маленькая булочка;

- 1 чашка (30 г) зерновых хлопьев на завтрак;

- 1/4 тарелки (или 1/2 чашки) гречки, овсянки, риса (лучше коричневого), макарон из твердых сортов пшеницы;

- 3-4 маленьких или 2 больших крекера.

Вопрос! Чем отличаются очищенные и обогащенные зерна от цельных?

Ответ! Очищенные зерна в результате обработки теряют целый ряд полезных веществ: пищевые волокна, железо, витамины группы В. Если витамины и минералы можно восполнить путем обогащения очищенного зерна, то пищевых волокон такое зерно лишается навсегда. А ведь последние играют очень важную роль в процессах пищеварения, нормализуют работу кишечника (являются пищей для полезных кишечных бактерий), а также очищают наш организм от избытка «плохого» холестерина, оседающего на стенках сосудов, и сахара, который откладывается в жир

• Зеленый – Овощи.
• Красный – Фрукты, ягоды.

Овощи, фрукты, ягоды – источники бета–каротина (провитамина А) и других растительных пигментов, фолиевой кислоты, витамина С, воды, железа, калия, растительной клетчатки, органических кислот (лимонной, винной, салициловой, бензойной, тартроновой). Необходимо употреблять 3-5 порций овощей и 2-3 порции фруктов ежедневно. При этом в суточном рационе питания обязательно должны присутствовать одна порция зеленых, желтых или оранжевых овощей, богатых бета-каротином, и одна порция цитрусовых или других фруктов с высоким содержанием витамина С. Также старайтесь выбирать фрукты с низким гликемическим индексом.

1 порция овощей:

- 1 чашка (или 1/2 тарелки) листовых овощей (лук, петрушка, салат, укроп, шпинат и др.);

- 1/2 чашки (или 1/4 тарелки) сырых или вареных овощей;

- 1 стакан овощного сока.

1 порция фруктов:

- 1 среднего размера фрукт (апельсин, яблоко, груша и др.);

- 1/2 грейпфрута;

- 1 кусочек дыни;

- 1 стакан фруктового сока;

- 1/2 чашки ягод;

- 1/2 чашки порезанных свежих или консервированных фруктов;

- 1/4 чашки сухофруктов (4-5 штучек кураги, чернослива или инжира).

Вопрос! Что полезнее: съесть 1 яблоко (или другой фрукт) либо выпить стакан яблочного сока?

Ответ! Яблоко. Свежие фрукты предпочтительней соков, так как в них сохраняется вся растительная клетчатка, а также содержится меньшее количество сахара, чего нельзя сказать про соки.

Желтый – Жиры.

Лучше отдавать предпочтение растительным жирам (в орехах, злаках) и маслам (соевое, оливковое, подсолнечное, рапсовое и другие), а также рыбе. Данные продукты богаты полезными жирами – полиненасыщенными жирными кислотами, а также витамином Е (сильнейшим антиоксидантом). Вредными или твердыми насыщенными жирами, транс-жирами (сливочное масло, маргарин, кондитерский жир) лучше не злоупотреблять и свести их к минимуму, так как они являются причиной многих сердечно – сосудистых заболеваний.

Принцип пропорциональности

Ширина сегментов отображает принцип пропорциональности, то есть соотношение продуктов. Если злакам, овощам, фруктам и молочным продуктам отдано предпочтение, мясу, рыбе, бобовым орехам и яйцам отведено достаточно места, то жиры занимают в пирамиде скромный сегмент.

Принцип индивидуальности

Принцип индивидуальности исключает жесткий диктат и предлагает человеку самому или с помощью доктора (или тренера) составлять свой рацион с учетом возраста, пола, имеющихся заболеваний. Понятно, что меню молодого спортсмена и женщины элегантного возраста будут существенно различаться.

 

Принцип умеренности

Пользуясь пищевой пирамидой, важно соблюдать принцип умеренности. Поедание в больших количествах даже низкокалорийных продуктов не приведет к оздоровлению и снижению веса, а даст обратный результат.

Карточка-раскладка. На каждое блюдо, изготовленное на пищеблоке, должна быть составлена карточка-раскладка в двух экземплярах (форма № 1-85), один из которых хранится в бухгалтерии, а второй — у медицинской сестры диетической.

В каждой карточке- раскладке приводятся данные: наименование блюда, перечень диет, для которых это блюдо рекомендуется использовать; перечень продуктов, необходимых для приготовления этого блюда; нормы закладки (брутто); масса нетто; химический состав блюда и энергетическая ценность блюда по нетто с учетом потерь при термической обработке готового блюда; ориентировочная стоимость его; технология приготовления блюда.

Номенклатура диет

Стандартные диеты — это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Стандартные диеты отличаются содержанием основных пищевых веществ и энергетической ценностью, среднесуточным набором продуктов, используемых в качестве основных лечебных рационов, а также применяемыми технологиями приготовления пищи.

Специальные диеты назначаются конкретной клинико-статистической группе больных, состояние которой требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими.

Существует и другой вид диет — индивидуальные диеты. Они назначаются конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных продуктов питания. Если же у него наблюдается снижение индекса массы тела ниже нормативных показателей, то диета формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни, необходимостью дополнительного питания.

Учетно-отчетная документация Ряд документов, которые должны в обязательном порядке вестись в медицинском учреждении, относится к учетно-отчетным документам. В медицинских учреждениях в настоящее время с целью оптимизации работы вводятся автоматизированные системы документооборота, которые обеспечивают внедрение научно обоснованных принципов диетологии.

Далее приведены наиболее значимые моменты при формировании документооборота, в которых достаточно часто допускаются ошибки.

Сведения о наличии больных, состоящих на питании, подаются в виде формы № 22 в соответствии с приказом № 330 от 05.08.2003. Эта форма является основой при планировании и распределении больных по диетам и по блюдам.

Основной юридический документ, на основании которого выписываются продукты питания со склада на пищеблок для приготовления блюд и расходуются ассигнования на питание, это меню-раскладка (форма № 44-МЗ, приказ № 330 от 05.08.2003). Последнюю цифру в меню-раскладку вносит работник бухгалтерии, который подсчитывает общее количество всех продуктов, необходимое для приготовления всех блюд для выписки их со склада.

Требование на выдачу продуктов (форма № 45-M3, приказ № 330 от 05.08.2003). Этот документ составляется в двух экземплярах. Один экземпляр остается после выдачи продуктов у кладовщика, по второму экземпляру заведующий производством (шеф-повар) получает у кладовщика продукты для приготовления пищи на следующий день. Продукты хранятся в кладовой суточного запаса. За них полную материальную ответственность несет заведующий производством (шеф-повар). На следующий день он раздает продукты поварам в соответствии с приготовляемыми ими блюдами. Второй экземпляр сдается в счетную часть для расчетов, в дальнейшем хранится у заведующего производством.

Требование на получение буфетных продуктов (чая, хлеба, масла, сахара и т. д.) выписывается отдельно по той же форме № 45- МЗ. Буфетные продукты со склада поступают непосредственно в отделения, минуя пищеблок.

При изменении количества больных по сравнению с данными меню-раскладки (или меню-требования) более чем на три человека медицинская сестра диетическая подготавливает «Сведения по движению больных». В соответствии с этим документом она составляет по форме № 434-мех (при увеличении числа больных) «Требование на склад» на получение дополнительных продуктов из расчета по основному варианту стандартной диеты. Если количество больных уменьшается по сравнению с предыдущим днем, то продукты, не использованные на приготовление пищи, сдаются на склад по той же форме с указанием «Возврат» (кроме продуктов, уже заложенных в котел при приготовлении завтрака).

Форма № 23-МЗ «Раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания» (прием пищи: завтрак, обед, ужин и т. д.). Этот документ служит основанием для выдачи готовых блюд в отделения больницы.

Меню рекомендуется вывешивать у входа в столовую, для того чтобы больные могли ознакомиться с ним. Ответственные за организацию лечебного питания в больнице должны информировать больных о замене тех или иных блюд. При отсутствии необходимых продуктов эту замену нужно проводить с учетом их пищевой ценности.

Накопительная ведомость отражает реальный расход всех продуктов за прошедший месяц. Бухгалтер должен подготовить ее к 10-му числу следующего месяца и передать врачу-диетологу или ответственному за организацию лечебного питания для анализа выполнения натуральных продуктовых норм. К 15-му числу врач- диетолог или ответственный за организацию лечебного питания обязан информировать о состоянии выполнения продуктовых норм главного врача и при наличии недостатков принять меры к их устранению.

Общие сведения

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

“ Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" – писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно. Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.

Широко известно правило "7 дней или снижение массы тела на 7%". Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.

§ Особенности метаболизма человека при голодании

Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 –12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае (при выраженной лихорадке, политравме, ожогах) может сгорать до 300 г. структурного белка в сутки. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150%. Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

 

Своевременность.

Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

Оптимальность.

Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

Адекватность.

Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

Энтеральное питание

Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

Режимы энтерального питания

Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

Цикличное питание.

Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

Болюсное питание.

Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Доступ

В настоящее время используются следующие варианты доступов:

§ Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.

§ Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.

§ Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.

§ Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).

Лекция № 12. Питание и его роль в обеспечении жизнедеятельности организма

Содержание учебного материала:

1. Пищевые вещества. Рациональное питание: сбалансированность принципы, пирамида здорового питания.

2. Методические рекомендации «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» (утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела 3 февраля 2005 г.)

 

Известно, что питание – один из важнейших факторов, определяющих здоровье человека. Что такое здоровое питание? Напомним, что в теле человека содержится примерно 60 % воды, 25 % белка, 10 % жира, 4 % минеральных веществ, 1 % углеводов. При этом организм – не склад, где всё заложенное хранится в неприкосновенном виде. Здесь постоянно происходят процессы обмена, одни вещества сгорают, окисляются, выводятся, а взамен нужны новые. Именно питание тесно связывает нас с окружающей средой, а пища – это материал, из которого строится человеческий организм. В условиях социума питание складывается из трёх равнозначных компонентов:

- «кошелёк» (экономические возможности семьи);

- «прилавок» (наличие на потребительском рынке широкого ассортимента пищевых продуктов);

- уровень культуры потребителя (знания о составе, свойствах продуктов, способах приготовления и т.д.)