Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики

За последние десятилетия возможности лучевой диагностики заболеваний почек существенно расширились: за счет совершенствования методов увеличилась их разрешающая способность, они стали более информативными, более безопасными и более доступными.

Методом первого ряда является ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополнение стандартного УЗИ возможностью проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) существенно расширяет диагностические возможности и представляется важным, учитывая широкое распространение в популяции гипертонической нефропатии, ишемической болезни почек и других сосудистых нефропатия, в диагностике которых УЗДГ имеет большое значение. На втором этапе обследования применяются методы лучевой диагностики, связанные с риском осложнений (методы, требующие введения рентгеноконтрастных препаратов, катетеризации сосудов), либо дорогостоящие (КТ, МРТ, ПЭТ).

На 3А стадии ХБП парентеральное введение рентгеноконтрастных препаратов проводится с повышенной осторожностью, с уменьшением дозы; начиная с 3Б стадии выполнение рентгеноконтрастных исследований считается крайне опасным. Динамическая реносцинтиграфия, начиная с 3Б стадии, оказывается малоинформативной.

Учитывая широкую доступность УЗИ, выявленные этим методом изменения со стороны почек нередко являются первым сигналом, побуждающим пациента пройти более углубленное обследование почек, включающее лабораторную диагностику. При ряде заболеваний почек УЗИ и другие лучевые методы обнаруживают характерные изменения, позволяющие установить нозологический диагноз.

 

++++++Неблагоприятные исходы ХБП часто можно предотвратить или отсрочить путем раннего их выявления и лечения. Ранние стадии ХБП можно выявить обычными лабораторными тестами.

Ø Наличие ХБП следует устанавливать, основываясь на признаках поражения почек и уровня почечной функции (СКФ) независимо от диагноза.

Ø Среди больных с ХБП стадию заболевания следует определять на основании уровня почечной функции независимо от диагноза в соответствии с классификацией хронической болезни почек K/DOQI.

Обследование пациентов с целью выявления ХБП следует проводить при наличии следующих факторов риска:

Ø структурные изменения мочевыводящих путей и почек, мочекаменная болезнь;

Ø мультисистемное заболевание с потенциальным вовлечением мочевыделительной системы (например, системная красная волчанка);

Ø появление гематурии или протеинурии;

Ø сахарный диабет;

Ø артериальная гипертензия;

Ø сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, патология периферических сосудов или цереброваскулярное заболевание);

Ø ХБП 5 стадии в семейном анамнезе или наследственная ХБП.

Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях ХБП малоинформативны - диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах. Для оценки функции почек применяют определение креатинина (Cr) сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Аl) с мочой.

 

Маркеры повреждения почек

Ø Лабораторные: исследовать уровень креатинина крови для последующего расчета СКФ; тестировать анализ мочи на наличие альбуминурии/ протеинурии (>30 мг/сут).

Ø УЗИ: изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.

Ø КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.

Ø Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.

Лабораторные маркеры

К лабораторным маркерам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек (канальцы). Данный метод вообще можно использовать в качестве скрининга для определения заболеваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1018 и выше исключают его.

Оценка протеинурии. Протеинурия также является ранним и чувствительным маркером почечного повреждения. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наряду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротического синдрома, ее выявлению уделяется огромное значение.

Экскреция белка с мочой. В норме экскреция общего белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, альбумина (Аl) - 10 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером почечного повреждения. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (α₁-,α₂-,β₂-микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфала). Экскреция определенных типов белка зависит от типа почечного повреждения. Увеличенная экскреция Аl является чувствительным маркером почечного повреждения при сахарном диабете (СД), гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция Аl с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек (таблица 3).

 

Таблица 3 – Типичные причины ложных результатов рутинного измерения общего белка или альбумина в моче

 

	Ложноположительные	Ложноотрицательные
Баланс жидкости	Дегидратация ­ концентрацию белка в моче	Избыточная гидратация ¯ концентрацию белка в моче
Гематурия	­ количество белка в моче^**
Физические упражнения	­ экскрецию белка (особенно альбумина) с мочой
Инфекции	Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом и в результате реакции на него
Белки помимо альбумина		Обычно не взаимодействуют так сильно как альбумин с реагентами на тест-полосках
Лекарства*	Крайне щелочная реакция мочи (pH>8) может окрашивать реагенты на тест-полоске, ложно указывая на белки
Примечание - * или другие обстоятельства, значимо ощелачивающие мочу ** - гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами. Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым, указывая на гематурию как причину альбуминурии/протеинурии

 

Скорость экскреции Аl с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки, при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также некоторыми другими заболеваниями. Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов распространенность выше у лиц с диабетом. Поскольку экскреция Cr у мужчин выше, чем у женщин, уровни отношения Аl/Cr в моче у мужчин ниже, чем у женщин. Прогностическое значение МАУ в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений позволило предложить термин «альбуминурия низкой степени», нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции Аl с мочой.

 

Диагностические критерии микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии.

Определение белка в суточной моче долгое время было золотым стандартом для количественной оценки протеинурии. Альтернативным методом является измерение отношения белка или альбумина к креатинину в разовой порции мочи. Граничным является уровень в соотношении альбумин/креатинин свыше 30 мг/г у взрослых; данный показатель у детей и подростков представлен в табл. 1.8. Значение соотношения альбу-мин/креатинин ≥300 мг/г у женщин и ≥200 мг/г у мужчин соответствует терминам «макроальбуминурия» или клиническая протеинурия.

 

Таблица - Сравнение соотношения белок/креатинин и альбумин/креатинин мочи у детей и подростков

	Белок/креатинин мочи (мг/мг)	Альбумин/креатинин мочи (мг/г или мкг/мг)
Показания	Полуколичественная оценка протеинурии у детей с положительным индикаторным тестом на белок	Оценка риска ХБП в постпубертатном возрасте с СД > 5 лет в анамнезе
Нормальный уровень	<0,2 у детей 2 лет и старше <0,5 у детей 6-24 месяцев	<30 в первой утренней порции мочи
Комментарий	Наиболее простой метод для количественного определения протеинурии. Тест позитивен также у детей с низкомолекулярной протеинурией	При диабете с микроальбуминурией терапию следует интенсифицировать для профилактики прогрессирования ХБП

Эти отношения сглаживают колебания концентрации белка в моче при различных питьевых режимах, их определение удобнее в сравнении со сбором суточной мочи.

В зависимости от метода определения, диагностическими считаются следующие уровни белка (таблица 4).

 

Таблица 4 – Определения альбуминурии и протеинурии

 

Показа- тели	Метод определения	Норма	Микро- альбуминурия	Альбуминурия или клиническая протеинурия
Протеин-урия	Суточная экскреция Тестовые полоски Отношение белок/креатинин	<300мг/сут <30 мг/дл <200 мг/г		>300 мг/сут >30 мг/дл >200 мг/г
Альбумин-урия	Суточная экскреция Тестовые полоски Отношение альбумин/креатинин (в зависимости от пола*)	<30 мг/сут <3 мг/дл   <17 мг/г (М) <25 мг/г (Ж)	30-300 мг/сут >3 мг/дл 17-250 мг/г (М) 25-355 мг/г (Ж)	>300 мг/сут     >250 мг/г (М) >355 мг/г (Ж)
* Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американской ассоциации диабета определяют разграничивающие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола

Рекомендации для взрослых и детей:

Ø В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у детей и взрослых следует использовать собранный в произвольное время (“spot”) образец мочи.

Ø Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки, как у взрослых, так и у детей.

Ø Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен.

Ø В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью мочевых полосок (urine dipsticks): стандартные полоски приемлемы для выявления повышения общего белка в моче.

Ø Альбуминовые полоски приемлемы для выявления альбуминурии.

Ø У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует подтверждать протеинурию количественными методами (соотношение белок/Cr или Аl/Cr) в течение 3 месяцев.

Ø Мониторинг протеинурии у пациентов с ХБП следует осуществлять количественными измерениями.

Специфические рекомендации для детей без сахарного диабета:

При скрининге детей на наличие ХБП общий белок мочи следует измерять в произвольном образце мочи, используя:

Ø стандартные мочевые полоски;

Ø соотношение общий белок/креатинин.

Ø Ортостатическую протеинурию следует исключать повторными измерениями в первом утреннем образце мочи, если первоначально протеинурия была выявлена в случайном образце.

Ø При мониторировании протеинурии у детей с ХБП соотношение общий белок/креатинин следует измерять в произвольном образце мочи.

Маркеры почечного повреждения, помимо протеинурии, включают в себя отклонения в осадке мочи и отклонения при визуализирующих исследованиях. Совокупность маркеров определяет клинические проявления некоторых типов ХБП. Для выявления почечного повреждения до снижения СКФ при других типах ХБП требуются новые маркеры.

Ø У пациентов с ХБП и у лиц с повышенным риском развития ХБП следует проводить исследование осадка мочи или применять тест-полоски (dipstick) на эритроциты и лейкоциты.

Ø У пациентов с ХБП и у некоторых лиц с повышенным риском развития хронического заболевания почек следует проводить визуализирующие исследования почек.

Ø Хотя применение нескольких новых мочевых маркеров (таких как тубулярные и низкомолекулярные белки и специфические мононуклеарные клетки) продемонстрировало обнадеживающие результаты, в настоящее время их не следует использовать для принятия клинических решений.

Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография. Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).

Ультразвуковое исследование почек

Ø Целесообразно у всех пациентов с ХБП в таких случаях как: прогрессирование заболевания; явная или хроническая скрытая гематурия; симптомы обструкции мочевыводящих путей; поликистозная болезнь почек в семейном анамнезе; ХБП в стадии 4 или 5 и перед проведением биопсии почек.

Ø Лицам с врожденными заболеваниями почек в семейном анамнезе перед проведением исследования следует разъяснить значение результатов, отклоняющихся от нормы.

 

2. Оценка функции почек. Суммарную функцию почек оценивают по СКФ. Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объем крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. Снижение СКФ в динамике четко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причем скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа. Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность Cr существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин Cr на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень Cr ниже), приема некоторых лекарств и пр. Оценить СКФ можно при помощи расчетных формул или путем определения клиренса креатинина (таблица 5).

Креатинин сыворотки. Исследование концентрации Cr сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. В виду зависимости его концентрации от ряда факторов, определение Cr сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Уровень креатинина крови зависит от возраста, пола, расы и поверхности тела пациента. Критическим с точки зрения прогрессирования ХБП является снижение СКФ ниже 60 мл/мин. Со-отношение СКФ меньше 60 мл/мин с уровнем креатинина приобретает весомое значение с увеличением возраста пациентов.

 

Таблица 5 – Факторы, влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке (K/DOQI, 2006)

 

Фактор	Эффект	Механизм/комментарий
Возраст	Снижает	Уменьшение образования креатина вследствие возрастного снижения мышечной массы
Женский пол	Снижает	Более низкая мышечная масса по сравнению с мужчинами
Вегетарианская диета	Снижает	Уменьшение образования креатина
Потребление мяса	Увеличивает	Транзиторное увеличение образования креатинина, как правило, нивелирующееся транзиторным увеличением СКФ
Развитая мускулатура	Увеличивает	Большая мышечная массы ± увеличение потребления белка с пищей
Недостаточное питание/неразвитая мускулатура/ампутации	Снижает	Сниженная мышечная масса ± низкое поступление белка с пищей
Ожирение	Не изменяет	Избыточное количество жировой ткани без увеличения мышечной массы не увеличивает продукцию креатинина
Триметоприм, циметидин, фибраты (за искл. гемфиброзила)	Увеличивают	Снижение канальцевой экскреции креатинина
Цефалоспорины	Увеличивают	Взаимодействие с солями пикрата

 

Концентрация Cr сыворотки зависит от продукции, секреции, внепочечной экскреции Cr. Креатинин представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщепления остатка фосфорной кислоты от креатинфосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи.

Образование креатинина. Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Cr выше у мужчин, у молодых. Это приводит к различиям в концентрациях Cr сыворотки в зависимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением образования Cr, что приводит к более низкой концентрации Cr сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белково-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование Cr влияет также употребление мяса, так как в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в Cr. Поэтому у пациентов на низкобелковой (вегетарианской) диете Cr сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.

Секреция креатинина. Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество Cr, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного Cr. Клиренс Cr систематически завышает СКФ. Это завышение составляет примерно от 10% до 40% у здоровых лиц, но выше и более непредсказуемо у пациентов с ХБП. Секреция Cr ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом.

Внепочечная экскреция креатинина. Хотя у лиц с нормальной функцией почек внепочечная экскреция Cr минимальна, у пациентов с ХБП она увеличивается из-за деградации Cr, вызванной избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике. У пациентов с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции Cr может происходить за счет его внепочечной элиминации. При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и клиренс Cr. При этом сывороточный уровень остается неизменным, что не означает неизменную функцию почки.

Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Cr) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Cr, цистатин С) (таблица 6).

Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (¹²⁵I-иоталамата и ^99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.

 

Таблица 6 – Методы измерения и расчета СКФ

 

Методы	Комментарии
Измерение СКФ с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации	Сложно Дорого Труднодоступно Вариабельность 5-20%
Расчет СКФ по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) - проба Реберга-Тареева	Обременительно Высокая вероятность ошибок В настоящее время не рекомендуется для оценки функции почек
Расчет СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С)	Валидированы

Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового клиренса Cr (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и представляет определенные затруднения для пациента. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема, и данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом СКФ по формуле. Исключением является определение СКФ у лиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Кроме того, использование Cr сыворотки для оценки СКФ предполагает наличие стабильного состояния пациента. Поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется (при острой почечной недостаточности), если мышечная масса необычно велика или мала (у атлетов или истощенных лиц), или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало (у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев).