Язвы (варикозные и трофические). Пролежни. Классификация. Диагностика. Лечение.

Пролежни.

Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.

Локализация пролежней.

Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.

Этиология и патогенез пролежней.

Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.

Классификация пролежней.

В.И. Кондратенковыделяет 7 клинических стадий развития пролежней:

гиперемии;

пузырей;

инфильтрата;

некроза;

грануляций;

эпителизации;

рубцевания.

Клинические формы:

поверхностный пролежень;

глубокий пролежень;

глубокий пролежень с боковыми карманами;

глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;

пролежень рубца.

Стадии развития:

первичной реакции;

некротическая;

некротически – воспалительная;

воспалительно-регенеративная;

рубцевания.

Классификация пролежней (1992г.)

Iстепень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.

IIстепень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

IIIстепень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.

IVстепень –III+ разрушение мышц, костей и других опорных структур. ВIIIиIVстепенях возможны свищи и полости в тканях.

Профилактика образования пролежней.

Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.

 

В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом.Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seilerрекомендует укладывать больного с поворотом в 300, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.

За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.

Лечение пролежней.

Пролежни IиIIстепени, а также большинство пролежнейVIстепени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводитсярациональной антибиотикотерапиии местному антибактериальному лечению пролежней.

Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Используют:

бактерицидные и фунгицидныепрепараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).

Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.

Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).

Улучшающие микроциркуляцию– пармидин, трибенозид.

Противовоспалительные– дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.

Стимуляторы репаративных процессов– метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).

Для подготовки пролежня к операции используют СО2-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.

Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.

Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.

Пластику местными тканямивыполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.

Пластика перемещенным кожным лоскутомиспользуется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.

Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.

Осложнения оперативного лечения

Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.

Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.

Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.

Выделяют следующие причины язвообразования:

Патология венозной системы:

варикозные язвы;

посттромбофлебитические язвы;

аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);

лимфостаз (слоновость).

Патология артерий:

поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);

поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);

Наличие артериовенозных фистул:

врожденных;

приобретенных (посттравматических).

Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.

Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:

анемия, портальная гипертензия;

авитаминозы, алиментарная дистрофия.

Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:

сифилитические;

туберкулезные;

микотические.

Нейротрофические язвы:

повреждения ЦНС;

патология периферической нервной системы.

Хронические язвы в результате новообразований:

доброкачественные опухоли (фиброма, невус);

злокачественные новообразования (саркома);

малигнизированные язвы.

Хронические язвы вследствие других причин.

По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.

Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.

Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.

Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.

Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.

Лечение.

Лечение язв может быть оперативным и консервативным.

Консервативное лечение бывает общееиместное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).

Оперативное лечение:

удаление некротических тканей;

иссечение грануляций;

выпаривание краев язвы СО2лазером;

кожная пластика;

операции на сосудах.