огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности

(нужное подчеркнуть)

1. Выдан (кому) _________________________________________________________________

организация, должность, ФИО, ответственного за проведение работ

2. На выполнение работ __________________________________________________________

указывается характер и содержание работы,

______________________________________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ

участок, установка, аппарат, коммуникация, помещение

4. Состав бригады:

№ п/п	ФИО	Профессия, выполняемая функция	Квалификация (разряд), группа по электробезо­пасности

5. Планируемое время проведения работ:

Начало _________________________________________________________________________

время, дата

Окончание _____________________________________________________________________

время, дата

6. Меры по обеспечению безопасности

6.1. При подготовке объекта

________________________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

________________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

6.2. При проведении работ

________________________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

________________________________________________________________________________

осуществляемые при проведении работ

7. Требуемые приложения:

номера и наименования приложений к наряду-допуску (схем, таблиц, перечней)

8. Особые условия

в т.ч. присутствие лиц, ответственных за контроль при производстве работ

9. Наряд-допуск выдал

должность, ФИО, подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата

10. Согласовано:

10.1. Со службой охраны труда

должность, ФИО, подпись, дата, время

10.2. С пожарной охраной

должность, ФИО, подпись, дата, время

10.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями

____________

указывается конкретная служба должность, ФИО, подпись, дата, время

____________

указывается конкретная служба должность ФИО, подпись, дата, время

10.4. С оператором

должность, ФИО, подпись, дата, время

11. Анализ воздушной среды на месте проведения работ:

№ п/п	Дата и время от­бора проб	Место от­бора проб	Определяе­мые компо­ненты	Допустимая концентра­ция, мг/м^3	Результаты анализа, мг/м^3	Подпись лица, проводившего анализ	Подпись ответ­ственного за проведение работ

12. Объект к проведению работ подготовлен:

должность, ФИО, подпись лица, ответственного за подготовку работ, дата, время

 

13. Оценка членами бригады соответствия места проведения работ требованиям безопасности. Каждый работник имеет право приостановить работы и обязан отказаться от проведения работ, проводимых с нарушениями требований безопасности!

13.1. При осмотре места проведения работ выявлены следующие дополнительные опасные и вредные производственные факторы, риски возникновения опасных ситуаций, не учтенные в п.2 наряда-допуска:

№ п/п	Дата и время	Выявленные дополнительные опасные и вредные производственные факторы, риски возникновения опасных ситуаций	Ф.И.О. работника выявившего риски	Подпись работника выявившего риски

13.2. Принять следующие меры по снижению (исключению) дополнительно выявленных опасных и вредных производственных факторов, рисков возникновения опасных ситуаций:

№ п/п	Дата и время	Предлагаемые меры	Ф.И.О. работника предложившего меры	Подпись работника предложившего меры

13.3. Объект для проведения работ принят:

должность, ФИО, подпись лица, ответственного за проведение работ, дата, время

13.4. С условиями работы ознакомлен, согласен с полнотой выполненных организационных и технических мероприятий по обеспечению безопасности при подготовке места проведения работ, целевой инструктаж получил, выполнение требований безопасности гарантирую.

№ п/п	Фамилия, инициалы членов бригады	Подпись получив- шего инструктаж	Подпись проводив-шего инструктаж

 

14. К выполнению работ допускаю:

должность допускающего, ФИО, подпись, дата, время

14.1. Отметка о ежедневном допуске к работе (в том числе и в первый день):

№ п/п	Дата	Меры безопасности по п.6.1. выполнены
Начало работы	Окончание работы
Время (чч:мм)	Подпись допускающего к работе	Подпись ответственного за проведение работ	Время (чч:мм)	Подпись ответственного за проведение работ

 

15. Наряд-допуск продлен до (при необходимости проведения работ после планируемого времени – см. п. 5) до

дата и время, до которого продлевается действие наряда-допуска

должность, ФИО, подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата, время

16. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае, когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5 наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):

16.1. Со службой охраны труда

должность, ФИО, подпись, дата

16.2. С пожарной охраной

должность, ФИО, подпись, дата, время

16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:

указывается конкретная служба должность, ФИО, подпись, дата, время

указывается конкретная служба должность ФИО, подпись, дата, время

16.4. С оператором

должность, ФИО, подпись, дата, время

17. К выполнению работ на период продления допускаю

должность допускающего, ФИО, подпись, дата, время

18. Изменения в составе бригады:

18.1 Выведение работников из состава бригады:

Выведен из состава бригады	Подпись ответствен ного за проведение работ
№ п/п	ФИО	Дата, время выведения	Выполняемая функция

18.2 Введение работников в состав бригады:

Введен в состав бригады	Подпись ответствен ного за проведение работ
№ п/п	ФИО	Дата, время введения (согласование)	Профессия, выполняемая функция	Квалификация (разряд), группа по электробезо­пасности

 

19. Работы выполнены, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены

дата, время

организация, должность, ФИО, подпись ответственного за проведение работ

время, дата, ФИО, подпись оператора

20. Работы приняты, наряд-допуск закрыт

дата, время

ФИО, должность, подпись допускающего лица

21. Работы приостановлены

дата, время

ФИО, должность, подпись лица, приостановившего работы,

________________________________________________________________________________________________

причины приостановки, номер акта-предписания (при наличии)

22. Нарушения устранены, разрешаю возобновить работы

дата, время

ФИО, должность, подпись лица, ответственного за допуск к проведению работ

23. Работы остановлены, наряд-допуск аннулирован

дата, время

ФИО, должность, подпись лица остановившего работы,

_______________________________________________________________________________________________

причины остановки, номер акта-предписания (при наличии)

 

 

 

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

к учебному пособию «Ответственный за подготовку и проведение огневых, газоопасных работ и других работ повышенной опасности»

№ п/п	Должность ответственного лица	Ф.И.О. ответственного лица	Подпись	Дата
	Начальник СПБ и ПК	Ф.Р. Ибрагимов
	Начальник ООТ	Р.Н. Атнабаев
	Начальник ТКО	Р.Ф.Баянов
	Начальник ОЭН	С.В. Дорофеев

 

 

[1]
1) В обозначении огнетушителей после обозначения вида огнетушителя указана масса огнетушащего вещества в килограммах, в скобках приведен объем огнетушителя в литрах.