Особенности неклостридиальной анаэробной инфекции. Принципы лечения и профилактики. Гнилостная (путридная) инфекция. Особенности клиники, диагностики и лечения.

Анаэробная неклостридиальная инфекция — общее название для инфекционных процессов, вызываемых анаэробной неспорообразующей микрофлорой. Это такие микроорганизмы, как грамотрицательные анаэробные палочки: Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacrerium spp., анаэробные грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococcus, анаэробные актиномицеты и другие. Большинство этих микроорганизмов принадлежит к нормальной микрофлоре слизистых оболочек полости рта, толстой кишки и влагалища человека, где их количество во много раз превышает содержание аэробных и факультативно-анаэробных бактерий.

Особенности неклостридиальной анаэробной инфекции — разлитой, не склонный к отграничению воспалительный процесс, его прогрессирование, несмотря на проводимые радикальные лечебные мероприятия. Большинство инфекций начинается в тканях, прилегающих к зонам естественного обитания неспорообразующей анаэробной флоры, то есть, к слизистым оболочкам ротовой полости, кишечника и полового тракта у женщин.

Лечение. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — снятие кожных швов (при ранее выполненной ПХО), разведение, широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют лампасные разрезы. В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов на культю). Специфическое лечение. Вводят внутривенно капельно, медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000АЕ: по 50 000АЕ против 3 основных возбудителей: Cl. petfringens, CI. Oedematiens, Cl. septicum). Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. Дезинтоксикационная трансфузионная терапия — до 4–5 л жидкости в сутки. Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол. В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает гипербарическая оксигенация — лечение в барокамере при давлении 2,5–3 атм. Это позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, избежать ранних ампутаций конечностей.

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шока, анемии, а также тщательную раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка подразумевает полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов (при огнестрельных, размозженных ранах их не ушивают). Очень важную роль играет тщательная иммобилизация конечности — как транспортная, так и лечебная. В случае обширных повреждений и выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя профилактическая доза сыворотки 30 000АЕ (по 10 000АЕ против основных возбудителей инфекции Сl. perfringens, Сl. oedematiens, Сl. septicum).

Гнилостная инфекция — тяжелое инфекционное осложнение ран, характери- зующееся распространяющимся некрозом тканей и последующим их гнилостным распадом. Возбудителями гнилостной инфекции чаще всего служат Рг. vulgaris, E. coli, Str. Putrificus, реже — В. руocyaneus, В. putrificum, В. sporogenes, Str. fecalis, В. gigas, В. emphysematicus и другие комбинации бактерий.

Клиника. При гнилостной инфекции некроз тканей распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению, захватывает мягкие ткани и кости, вызывает тяжелую интоксикацию. Процесс распада тканей сопровождается выделением обильного геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа. Усиливаются процессы брожения, распад белков. Выделение токсинов приводит к нарушению функции нервной системы, вызывает значительные изменения периферической крови, нарастание гипопротеинемии, нарушения водно-солевого обмена. Наблюдаются озноб, высокая температура тела, менингеальные симптомы, нарушаются функции органов пищеварения и выделения. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение раневого процесса, осложненного гнилостной инфекцией. Местные изменения в ране характеризуются тем, что распадающиеся некротизированные ткани превращаются в зловонную массу темно-бурого цвета с небольшим количеством отделяемого. Репаративные процессы прекращаются, появляется опасность вторичных кровотечений при расположении раны вблизи магистральных сосудов.

Диагностика. От анаэробной неклостридиальной инфекции гнилостная инфекция отличается клинически более медленным распространением и отсутствием выраженного газообразования. Явное присутствие газа в тканях обычно указывают на смешанную инфекцию — гнилостную и анаэробную.

Лечение. В первую очередь необходимо произвести радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов и затеков, адекватное дренирование и длительное промывание ран. Если при ранениях конечностей гнилостная инфекция быстро прогрессирует, приходится ампутировать, особенно при комбинированных поражениях. Принципы антибактериальной и интенсивной терапии практически не отличаются от таковых при тяжелой гнойной инфекции. Специфических мероприятий по профилактике гнилостной инфекции ран пока не существует. Все меры, направленные на предупреждение гнойной и анаэробной инфекции, являются профилактическими и по отношению к гнилостной инфекции. В частности, большое значение имеют своевременное иссечение массивных очагов некротических тканей, меры, повышающие общую сопротивляемость организма, а также улучшающие трофику тканей раны.