Воспалительные заболевания орбиты: периостит, абсцесс и флегмона. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Тактика врача общего профиля при названной патологии.

Инфекционные гнойные воспаления глазницы представляют большую опасность не только для зрения, но и для жизни взрослых и особенно детей раннего возраста. Такие заболевания нередко осложняются абсцессом головного мозга, менингитом, возможен общий сепсис. Наиболее часто причинами воспалительных процессов становятся заболевания придаточных пазух носа, кариес зубов, реже острые инфекционные болезни (ангины, корь, грипп, скарлатина, тиф), рожистое воспаление, фурункулы кожи лица и головы, травмы, метастаз при сепсисе, пиемия, распространение периостита на глазницу из верхней челюсти, лобной и височной костей, области слезного мешка, туберкулез, сифилис и др.

Остеопериостит клинически обычно диагностируется как периостит, но в большинстве случаев захватывает не только периост, но и костную стенку глазницы. Он развивается в различных участках глазницы, может быть негнойным или гнойным вплоть до образования абсцесса. Различают передние и задние периоститы.

Передние периоститы располагаются по краю глазницы, доступны непосредствен­ ному осмотру, распознаются легче и раньше, допускают раннее лечение и протекают более благоприятно. При расположении очага воспаления в передних отделах глазницы остеопериостит проявляется в виде плотного на ощупь разлитого или ограниченного отека, болезненного при пальпации. Отек постепенно переходит на соседние участки. Кожа гиперемирована, отечна, особенно по утрам, на ощупь теплее окружающих тканей и соответствующих участков второй глазницы. Возможны отек слизистой оболочки век и конъюнктивальная инъекция. Заболевание может развиваться как остро (в течение 2—3дней), так и медленно (несколько недель). Затем в зависимости от характера процесса происходит рассасывание воспалительного очага с замещением его соединительной тканью (при серозной форме) или размягчение с прорывом гноя наружу либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе). Вскрытие гнойника через кожу может сопровождаться обнажением кости, секвестрацией, образованием свищей, которые закрываются только после отхождения секвестров. В дальнейшем по ходу свищей возникают спаянные с костью рубцы. При гнойных процессах наблюдается общая реакция: недомогание, повышение температуры тела, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Задний остеопериостит в большинстве случаев представляет большие трудности для диагностики, так как его трудно отличить от флегмоны глазницы. Он сопровождается экзофтальмом со смещением, ограничением подвижности глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В зависимости от расположения очага возможны расстройство чувствительности кожи век, роговицы, падение зрительных функций. Для остеопериостита у вершины глазницы типична диссоциация между нерезко выраженным экзофтальмом и значительным нарушением зрения.

Остеопериостит вызывают стафилококки, стрептококки, реже микобактерии ту­ беркулеза и бледная трепонема. Остеопериоститы туберкулезной и сифилитической этиологии имеют переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижненаружном отделе глазницы, а вторые — в верхненаружном. Сифилитические остеопериоститы сопровождают­ ся самопроизвольными ночными болями, туберкулезные безболезненны и чаще встречаются у детей. У детей также часто образуются субпериостальные гнойные очаги.

Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов. Проводят санацию обнаруженных очагов воспаления. При переднем расположении предположительно серозного остеопериостита можно ограничиться местной терапией: назначением УВЧ, диатермии на глазницу, ежедневными введениями антибиотиков в очаг воспаления.

При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показаны антибио­ тики внутримышечно или внутрь (террамицин, тетрациклин и пр.), сульфанилами­ ды (по 1 г каждые 4 ч).

При сифилитических и туберкулезных периоститах проводят курсы специфического лечения, выскабливание свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.

Флегмона глазницы —диффузное гнойное воспаление глазничной клетчатки с пос­ ледующими явлениями некроза. Флегмона глазницы чаще всего развивается как тром­ бофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойничков, в дальнейшем сливающихся между собой.

Этиологические моменты те же, что и при остеопериостите. Кроме них, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования глазничной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда операциях. Нередко заболевание становится следствием выдавливания фурункулов на лице или ячменей на веках, может возникать также при переходе воспаления с соседних участков (при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и пр.).

Заболевание возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение несколь­ ких часов, самое большее 1—2сут. Появляются интенсивная головная боль, сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при движении глазом и давлении на него, вы­ сокая септическая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления.

Веки резко отечны, гиперемированы (иногда с цианотичным оттенком), раскрыть их не удается даже при большом усилии. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками. Глаз резко выпячен вперед, часто отклонен в сторону, его подвижность ограничена или полностью отсутствует. Зрение значительно снижается (порой до светоощущения, а иногда и до слепоты).

Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте. Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности в развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса. Распространению патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах глазницы.

Лечение должно быть энергичным и по возможности срочным. Показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4-5см не только при сформированных участках флюктуации, но и на стадии воспалительного отека. В этот период, несмотря на отсутствие гноя, разрез уменьшает напряжение тканей, препятствует распространению процесса в череп и заметно улучшает общее состояние больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе глазницы. В разрез вводят турунду с гипертоническим раствором, которую ежедневно меняют.

Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Кроме пенициллина, можно применять стрептомицин, олететрин, неомицин, олеандомицин, биомицин, тетрациклин и другие антибиотики в сочетании с витамином С. Применяют также сульфаниламиды. Показаны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение изотонического раствора хлорида натрия.

Абсцесс глазницы возникает при заболевании околоносовых пазух, при различных инфекционных и гнойных процессах в организме, при инфицировании тканей глазницы в результате ее повреждения.

Симптомы Абсцесса глазницы:

Различают субпериостальный (между периостом и костной стенкой глазницы) и ретробульбарный (в ретробульбарных тканях) абсцесс. Начало заболевания острое. Отмечаются гиперемия кожи век, отек век, хемоз конъюнктивы, болезненность в области век и глазницы. Наблюдаются экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения в результате развития неврита зрительного нерва, синдром верхней глазничной щели. Абсцесс рассасывается под влиянием лечения или вскрывается через ткани век с образованием фистулезного хода. В тяжелых случаях возможно развитие флегмоны глазницы.

Диагностика Абсцесса глазницы:

При подозрении на абсцесс глазницы необходимы обязательная рентгенография околоносовых пазух и консультация отоларинголога.

Лечение Абсцесса глазницы:

Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, - внутримышечно метициллина натриевую соль по 1-2 г через каждые 6 ч (перед введением растворяют в 2 мл бидистиллированной воды или в 0,5 % растворе новокаина), оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг. Внутрь дают эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны.

Профилактика Абсцесса глазницы:

Профилактика заключается в своевременном лечении воспалений придаточных пазух носа, воспалительных заболеваний придатков глаза. При появлении симптомов абсцесса орбиты следует срочно обратиться к окулисту. Неспециализированная врачебная помощь может быть оказана назначением больших доз антибиотиков и исключением воспалительных процессов со стороны придаточных пазух носа. Больной должен быть госпитализирован в глазной стационар. Специализированная помощь включает устранение первичного очага инфекции, в первую очередь, воспалительного процесса в придаточных пазухах носа. Назначают антибиотики и сульфаниламиды.