Змістовий модуль 3: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів дихання».

Змістовий модуль 3: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів дихання».

Практичне заняття №22. «Бронхіальна астма».

 

Актуальність

Бронхіальна астма є однією з актуальних проблем медицини, вона погіршує якість життя 95% хворих. Астма поширена в 300 разів більше ніж ішемічна хвороба серця, в 33 рази більше раку легень, в 20 разів більше раку молочних залоз, в 15 разів більше інсульту, в 5 разів більше ВІЛ-інфекції. Передбачається, що економічні втрати від астми перевершать подібні від туберкульозу та ВІЛ \ СНІДу разом взятих.

З 1970-х років розповсюдженість бронхіальної астми збільшується в багатьох країнах світу. На сьогодні в світі 300 млн. хворих. Бронхіальна астма відповідна за кожну 250-у смерть і складає 1% всіх причин непрацездатності.

Астма-хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, які під впливом різних факторів ризику закупорюються, а потік повітря обмежується. Астма викликає повторні приступи ядухи, утрудненого дихання, стискання у грудях і кашлю, особливо вночі або рано-вранці.

Приступи астми (або загострення) епізодичні але запалення дихальних шляхів має хронічний перебіг. Багато пацієнтів потребують щоденного застосування препаратів для контролювання симптомів хвороби і запобігання приступам.

Поширеність бронхіальної астми у країнах Європи - 2-7% серед дорослого населення, захворюваність бронхіальною астмою неухильно росте. Характерне збільшення тяжкості перебігу захворювання: збільшується частка хворих із тяжкою формою захворювання, почастішали випадки поєднання бронхіальної астми із запальними бронхолегеневими процесами та непереносимістю медикаментів. Повсюдно, в тому числі і у високорозвинених країнах, відзначається зростання смертності від бронхіальної астми.

Останніми роками відмічений значний прогрес в діагностиці і лікуванні бронхіальної астми (БА). Це пов'язано з визначенням бронхіальної астми як хронічного запального захворювання дихальних шляхів і, як наслідок, з широким застосуванням інгаляційних глюкокортикостероидов як базисні протизапальні препарати. Проте, не дивлячись на досягнуті успіхи, рівень контролю над перебігом захворювання не можна вважати задовільним. Так, наприклад, майже кожен третій хворий БА як мінімум 1 раз на місяць прокидається вночі у зв'язку з симптомами астми. Більше половини пацієнтів має обмеження фізичної активності, більш за третину – пропускають заняття в школі або відсутні на роботі, більше 40% – вимушені звертатися за невідкладною допомогою унаслідок загострення захворювання. Причини подібної ситуації багатообразні, і не останню роль в цьому грає пізня постановка діагнозу бронхіальної астми, недостатня обізнаність лікаря в патогенезі захворювання і, відповідно, помилкова тактика лікування.

Гиподіагностіка БА є повсюдною. Епідеміологічні дослідження як серед дітей, так і серед дорослих, особливо літніх людей, свідчать про те, що бронхіальна астма у багатьох випадках не діагностується або підміняється іншими діагнозами, і, отже, неправильно лікується. Одна з проблем полягає в тому, що деякі пацієнти терплять скороминущі респіраторні симптоми, а переміжний характер проявів захворювання приводить до того, що хворий звикає до них. Інший важливий чинник, що приводить до недостатнього діагностування бронхіальної астми, – неспецифічна природа симптомів. Нерідко БА діагностують як різні форми бронхіту і внаслідок цього призначають неефективне лікування курсами антибіотиків і препаратами проти кашлю. Постійно згадується теза: «Все, що супроводжується свистячими хрипами, ще не є БА», але бронхіальна астма, як причина свистячих хрипів і пов'язаних з цим симптомів, настільки поширена, що правильніше буде сказати: «Все, що супроводжується свистячими хрипами, є БА, поки не доведене зворотне».

 

Навчальні цілі:

Ø навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми БА;

Ø ознайомити студентів з фізикальними методами дослідження при БА;

Ø ознайомити студентів з методами дослідження, які застосовуються для діагностики БА; показаннями та протипоказаннями щодо їх проведення; методиками їх виконання; діагностичною цінністю кожного з них;

Ø навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень;

Ø навчити студентів розпізнавати та діагностувати ускладнення при БА;

Ø навчити студентів призначати лікування при БА.

Що повинен знати студент?

Ø частота зустрічаємості БА;

Ø етіологічні фактори БА;

Ø Патогенез БА;

Ø основні клінічні синдроми при БА;

Ø загальні та тревожні симптоми при БА;

Ø фізикальні симптоми БА;

Ø методи фізикального обстеження хворих на БА;

Ø діагностика БА;

Ø діагностичні можливості пікфлоуметрії при БА, показання, протипоказання;

Ø рентгенологічні методи діагностики БА;

Ø ускладнення при БА, в т.ч. астматичний статус, варіанти коматозних станів;

Ø ведення хворих з астматичним статусом;

Ø лікування БА (зміна способу життя, раціональне харчування, медикаментозна терапія).

Що студент повинен вміти?

• видаляти основні клінічні та фізикальні синдроми при БА;
• інтерпритувати результати біохімічних та імунологічних досліджень;
• інтерпритувати дані пікфлуометрії;
• інтерпритувати дані спiрографiї, спiрометрiї, дослідження відношення потік/об'єм.
• інтерпритувати дані рентгенологічних методів діагностики при БА;
• призначати лікування хворим на БА.

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• зовнішній огляд хворого
• обстеження грудної клітини;
• перкусія легень;
• аускультація легень;

Зміст теми

Бронхіальна астма (БА)

Визначення.

Визнання ключової ролі лежачого в основі патогенезу БА запального процесу привело до повноцінного визначення цього захворювання.

Бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато кліток і клітинні елементи. Хронічне запалення приводить до гіперреактивності дихальних шляхів, що, у свою чергу, викликає повторні епізоди свистячих хрипів, задишки, відчуття утруднення в грудях і кашлю, особливо вночі і/або рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов'язані з поширеною, але вариабельной бронхіальною обструкцією, яка нерідко обратима спонтанно або під впливом лікування (Глобальна стратегія лікування і профілактики бронхіальної астми, 2002, 2004).

Клініка.

ПРИСТУП ЯДУХИ (експіраторної задишки) - основний клінічний прояв бронхіальної астми, обумовлений генералiзованою обструкцією внутрiшньогрудних відділів дихальних шляхів внаслідок бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів, гiперсекрецiї бронхіального слизу. У розвитку приступу бронхіальної астми виділяють три періоди: період провісників (продромальний), період ядухи, період зворотного розвитку.

ПЕРІД ПРОВІСНИКІВ відзначається великим розмаїттям симптомів. У хворих на атопічну бронхіальну астму безпосередньо передують приступу загострення вазомоторного ринiту, чхання, заложеність носу, значні серозні виділення з носу, першіння у горлі або явища алергічного кон'юнктивiту - свербіння очей, сльозотеча. Можливий зуд шкіри у ділянці підборіддя, шиї, спини.

У хворих з вираженим вагусним компонентом бронхоспазму з'являються нудота, розлад травлення, головний біль, втома. Як правило, приступи у таких хворих розвиваються вночі у ліжку.

Пацієнти з інфекційно-алергічною борохiальною астмою, у яких і в позаприступний період є немало "легеневих" скарг (кашель, задишка та інш.) на початку вираженого приступу відзначають підсилення кашлю аж до неефективних кашльових пароксизмів, погіршення або повне припинення відходження мокроти (дуже iнформативна ознака), збільшення задишки. Як правило, погіршується настрій, з'являються депресiя, тревожність.

ПЕРІОД ЯДУХИ характеризується задишкою, яка при бронхіальній астмі має здебільшого експіраторний характер - тривалість фази видиху може бути у 3-4 рази більшою, ніж тривалість вдиху, швидкість видиху менша за швидкість вдиху. Вдих стає коротким, сильним і глибоким, видих - повільним, судомним, супроводжується хрипами із свистом. Інколи ускладнений і вдих, і видих. Типове брадипное до 10-12 дихань за хвилину, хоч можливе й прискорене дихання.

Еквiвалентом приступу ядухи зараз вважають пароксизмальний кашель і дихання із свистом - "латентна, кашльова астма".

ПЕРІОД ЗВОРОТНОГО РОЗВИТКУ дуже мінливий у своїх проявах. Кашель з виділенням мокроти часто є провісником закінчення приступу. Мокрота звичайно мізерна, в'язка, піниста, містить білі щільні грудочки й нитки ("перлинна" мокрота) - зліпки закупорених бронхів. При атопічній бронхіальній астмі після приступу стан хворого нормалiзується повністю - хворий задоволений, хоче пити, нерідко є легка сонливість. У хворих на інфекційно-аллергічну бронхіальну астму на протязі кількох годин зберігається затруднене дихання, слабкість, сонливість, депресiя.

ФІЗИКАЛЬНІ СИМПТОМИ

Під час приступу хворі часто приймають вимушене положення сидячи або стоячи з наклоном тулубу вперед, спираючись на руки, плечi при цьому припідняті та зведені. Інколи приймають колінно-ліктьове положення. Виражена емоційальна реакція - хворий стурбований, вираз обличчя страдницький, зляканий, майже не може розмовляти.

Обличчя хворого під час приступу одутле, покрите холодним потом, крила носу раздуваются при вдиху, шийні вени розширені. Грудна клітина "застигла" у положенні максимального вдиху, під час напруженого вдиху нижні відділи грудної клітини, міжреберні проміжки, надключичні ямки втягуються всередину. Виражене напруження всіх груп допоміжних дихальних м'язів плечового поясу, черевного пресу, особливо міжреберних, грудино-ключично-сосцевидних.

Інколи підвищується до субфебрильних цифр температура тіла.

Фiзикально визначаються ознаки гострого емфiзематозного здуття легень та бронхіальної обструкцiї. Перкуторний звук із тимпанічним відтінком, нижні межі легень опущені, рухомість нижнього краю легень різко знижена, зменшується відносна серцева тупість. Висота стояння верхівок легень і ширина полів Кренiга збільшена. Дихання жорстке або ослаблене, видих подовжений. Вислуховується багато сухих, із свистом хрипів різних відтінків, здебільшого високого тембру, особливо на видиху.

Пульс прискорений, нерідко слабкого наповнення, дихальна аритмія. Нерідко з'являється акцент II тону над легеневою артерією внаслідок гострої легеневої гіпертензії. Артеріальний тиск знижується на 20-30 мм, у літніх частіше підвищуєтсья. При тривалому тяжкому приступі можуть з'явитися симптоми правошлуночкової недостатності - збільшення печінки, здуття живота, метеоризм.

 

Ускладнення БА.

 

А. Інфекції дихальних шляхів - часте ускладнення бронхіальної астми. Вони можуть виникнути як під час загострення, так і під час ремісії захворювання й нерідко провокують приступи бронхіальної астми. Сухі хрипи, чутні на відстані, під час гострого респіраторного захворювання можуть бути першим проявом бронхіальної астми в дітей. Бронхіальну астму варто виключати у всіх дітей із частими бронхітами й гострими респіраторними захворюваннями.

1. Гострі респіраторні захворювання найчастіше викликають приступи бронхіальної астми. Найпоширенішийо інфекції, викликані респіраторним синцитиальным вірусом, вірусами парагриппа й грипу, рино- і аденовірусами. Передбачається, що ці віруси безпосередньо діють на бронхи, підвищуючи їхню реактивність. Можливо, виникнення приступів бронхіальної астми під час гострих респіраторних захворювань обумовлено Іg, специфічними до даного вірусу, або викликаними вірусом зниженням чутливості бета-адренорецепторов і вивільненням медіаторів запалення.

2. Бактеріальні інфекції рідко провокують приступи бронхіальної астми. Виключення становлять хронічні синуситы й микоплазменная інфекція.

3. Пневмонія звичайно розвивається вдруге, після тривалих або частих приступів бронхіальної астми, коли в бронхах скапливается велика кількість слизу. У віці до 5 років частіше виникають вірусні, 5-30 років - микоплазменные, після 30 років - пневмококові й інші бактеріальні пневмонії.

 

Б. Ателектази - часткові, сегментарні й субсегментарные - можуть виникнути під час як загострення, так і ремісії. Звичайно їхня поява пов'язане із закупоркою бронхів слизуватими пробками. Для ателектазу характерне посилення кашлю, постійні хрипи, задишка, лихоманка, ослаблене везикулярний подих і притуплення перкуторного звуку в зоні ателектазу. Найчастіше спостерігаються ателектази середньої частки правої легені. Нерідко вони не діагностуються. При підозрі на ателектаз показана рентгенографія грудної клітки. Ателектази характерні для дітей молодшого віку, часто рецидивируют, при цьому звичайно дивуються ті самі ділянки легені.

 

В. Пневмоторакс і пневмомедиастинум

1. Пневмоторакс - рідке ускладнення бронхіальної астми. При рецидиві пневмотораксу виключають кисту, уроджену часткову емфізему й інші захворювання легенів. Пневмоторакс може виникнути при сильному кашлі й під час ИВЛ. Це ускладнення варто запідозрити з раптовою появою болю в боці, що підсилюється при подиху й задишкою, що супроводжується, тахипноэ, іноді - кашлем. Діагноз підтверджується при рентгенографії грудної клітки. При невеликому пневмотораксі (менш 25% обсягу плевральної порожнини) під час відсутності сильної задишки й болю показані постільний режим і спостереження. Повітря в плевральній порожнині розсмоктується самостійно. В інших випадках потрібне дренування плевральної порожнини.

2. Пневмомедиастинум і підшкірна емфізема спостерігаються частіше, ніж пневмоторакс. Хворі, як правило, не пред'являють скарг, тому ці ускладнення виявляються випадково при рентгенографії грудної клітки, огляді й пальпації шиї й груди. Іноді пневмомедиастинум проявляється болем за грудиною, рідше - задишкою, тахипноэ, тахікардією, артеріальною гіпотонією й ціанозом верхньої половини тіла. Характерна ознака пневмомедиастинума - симптом Хаммана (крепитирующий шум при аускультації серця). Пневмомедиастинум і підшкірна емфізема звичайно виникають під час сильного кашлю й ИВЛ. Лікування в більшості випадків не потрібно, у важких випадках дренують средостение.

 

М. Бронхоектазы - рідке ускладнення бронхіальної астми. Звичайно вони виникають при сполученні бронхіальної астми із хронічним бронхітом, тривалим ателектазом або алергійним бронхолегочным аспергіллезом. При бронхоэктазах спостерігаються тривалий кашель, гнійне мокротиння, кровохаркання, симптом барабанних паличок. Слід зазначити, що при неускладненій бронхіальній астмі остання ознака відсутній. Іноді діагноз можна поставити на підставі рентгенографії грудної клітки, однак у більшості випадків потрібна рентгенівська томографія або КТ. У рідких випадках проводять бронхографію.

 

Д. Алергійний бронхолегочный аспергиллез. Збудник - Aspergіllus fumіgatus. У патогенезі захворювання відіграють роль алергійні реакції, викликані збудником. Спостерігається в основному в дорослих хворих бронхіальною астмою (див. гл. 8, п. ІІ).

 

Е. Серцево-судинні ускладнення при бронхіальній астмі найчастіше проявляються аритміями - від рідких желудочковых екстрасистол до фибрилляции желудочков. Аритмії частіше спостерігаються у хворих серцево-судинними захворюваннями. Вага аритмій зростає при гипоксемии й зловживанні бета-адреностимуляторами. Під час приступу бронхіальної астми може виникнути перевантаження правих відділів серця. Правожелудочковая недостатність розвивається дуже рідко - тільки у випадку тривалої важкої гипоксемии й перевантаження обсягом. Під час приступу бронхіальної астми нерідко спостерігається легенева гіпертензія, однак легеневе серце виникає тільки при сполученні бронхіальної астми з ХОЗЛ. Для зменшення гипоксемии призначають інгаляції кисню. Обмежують застосування бета-адреностимуляторов (як інгаляційних, так і системних) і теофиллина. При важких аритміях і правожелудочковой недостатності призначають серцеві гликозиды (якщо аритмія не викликана цими препаратами) і інші антиаритмические засобу. При цьому обов'язково враховують, чи не викликають вони бронхоспазм.

 

Ж. Астматичний статус і дихальна недостатність

Астматичний статус - найбільш часте й небезпечне ускладненя бронхіальної астми, вимагає екстренної інтенсивної терапії. Летальність при астматичному статусі в умовах спеціалізованого відділення становить 5%. Астматичний статус - інтенсивний, тривалий приступ бонхiальної астми, резистентний до звичайних методів лікування, який супроводжується блокадою бета-адренорецепторів, нечутливістю до симпатолiтиків, формуванням синдрому тотальної бронхіальної обструкцiї, легеневої гіпертензії та гострого легеневого серця, значним порушенням газового складу крові (гiпоксiєю та гiперкапнiєю) із можливою трансформацією у гiпоксичну кому. Виділяють дві форми астматичного статусу - анафiлактичну та метаболічну.

Анафiлактична форма астматичного статусу спостерігаєтсья рідко, як правило, на фоні анафiлактичного шоку, характеризується гострою, швидко прогресуючою бронхіальною обструкцією здебільшого внаслідок бронхоспазму та гострої дихальної недостатності. Причина - контакт сенсибiлiзованих пацієнтів з алергеном, призначення нестероїдних протизапальних препаратів чутливим хворим, помилковий прийом неселективних бета-адреноблокаторів. Чутливість до бронхоспазмолiтиків при анафiлактичній формі астматичного статусу збережена.

Метаболічна форма астматичного статусу зустрічається більш часто, формуєтсья поступово на фоні загострення брохiальної астми та прогресування гiперреактивностi бронхів. Причиною статусу може бути неадекватне лікування: зловживання бета-адреностимуляторами, седативними, антигiстамiнними препаратами, різке зниження дози глюкокортикоїдів.

Патогенез метаболічної форми астматичного статусу досить складний. Спостерігається адренергічний дисбаланс бронхіального дерева - переважання альфа-адренергічної активності та прогресуюча блокада бета-адренорецепторів, тому розвивається повна резистентність до бета-адреномiметиків та збільшення тяжкості стану при їх подальшому застосуванні - синдром рикошету.

Велике значення має тяжке порушення бронхіального дренажу, припинення виділення мокроти протягом кількох днів. Явище може бути зумовлене зловживанням медикаментів. Седативні препарати пригнічують кашльовой рефлекс. Селективні бета-2-адреномiметики викликають розширення дрібних судин і набряк бронхіальної стінки та трансудацію плазми у просвіт бронхів. Антигiстамiнні препарати та бета-2-адреностимулятори стимулюють виділення бронхіальними залозами в'язкого секрету з високою концентрацією білків та сірки - синдром запирання.

У генезі астматичного статусу певну роль відіграє загострення хронічної бронхолегеневої інфекції чи виникнення гострої.

Діагностика.

Додаткові методи дослідження

- гемограма (виявляється еозинофiлiя, лiмфоцитоз, схильність до лейкопенiї. При тривалому важкому перебігу може розвитися компенсаторне підвищення рівня еритроцитів, гемоглобіну).

- рентгенологічне дослідження (визначається підвищена прозорість легеневих полів, підсилення легеневого малюнку, розширення коренів легень. Характерне низьке стояння, мала рухомість куполу діафрагми. Ребра розташовані горизонтально, розширені міжреберні проміжки).

- електрокардіографія (підвищення зубця Т в усіх відведеннях, нерідко підвищення зубця Р у II і III відведеннях. При вираженій гiпоксiї міокарду спостерігається депресiя сегменту Т у I, аVL, V 4-6 відведеннях).

 

Алергологічні діагностичні тести.

 

І. Клінічні методи діагностики алергії in vivo.

Алергологічні внутрішньошкірні проби проводяться шляхом внутрішньошкірного введення алергену. При цьому можливі кілька варіантів позитивних діагностичних тестів:

1. Алергічна реакція негайного типу - рання, проявляється через 10-15 хвилин у вигляді пухирів типу кропив'янки, еритеми, уртикарних елементів, усувається через 3-4 години. Реакція зумовлена наявністю специфічних iмуноглобулiнів Е (реагiнів) до даного алергену.

2. Алергічна реакція пізнього типу - відстрочена, еритема та iнфiльтрація з'являються через 3-4 години після введення алергену, максимум реакції спостерігається через 6-8 годин, ліквідується реакція через 24 години. В основі реакції - третій тип iмунологічного ушкодження, процес обумовлений iмунними комплексами з участю Ig Е.

3. Гiперчутливість уповільненого типу проявляється почервонінням та iнфiльтрацією шкіри через 24-48 годин після введення алергену. При вираженій реакції можуть розвинутись пухирі та некроз шкіри. В основі реакції - четвертий тип iмунологічного ушкодження по Джеллу і Кумбсу.

Елімінаційні проби.

Застосовують для діагностики алергічних захворювань, коли хворий контактує з можливим алергеном. Елiмiнаційні проби проводять у період загострення захворювання. Позитивною проба вважається у разі зменшення чи повного усунення симптомів захворювання після припинення контакту з алергеном. При побутовій алергії хворий госпіталізується або направляється у санаторій, ліквідуються деякі предмети вжитку, домашні тварини. При фаховій аллергiї хворий переходить на іншу роботу чи йому надається лікувальна відпустка.

При харчовій алергії проводиться курс лікувального голодування з наступним призначенням однієї з елiмiнаційних дієт - безмолочна, безпшенична, безм'ясна, безовочева та інш. Поліпшення стану хворого, порідшання приступів бронхіальної астми свідчать про те, що виключений продукт і є алергеном. Для більшої вірогідності дослідження після цього проводять провокаційну оральну пробу з можливим алергеном.

 

Класифікація.

Найбільшого поширення за кордоном набула класифікація запропонована Rackemann в 1918г. Автор пропонує ділення бронхіальної астми на дві групи: extrinsic (екзогенна, така, що відбувається ззовні) і intrinsic (ендогенна, обумовлена внутрішніми чинниками). До першої групи він відносить ті випадки, в яких захворювання викликається екзогенними неінфекційними алергенами, до другої – випадки, обумовлені наявністю хронічного інфекційного процесу в бронхіальному дереві, вогнищ хронічної інфекції (синусит, тонзиліт), а також рефлекторні форми бронхоспазма при поліпозі носа, чужорідних тілах і пухлинах бронхіального дерева і, нарешті, так звану психосоматичну форму астми.

А. Д. Адо і П. К. Булатов запропонували наступну класифікацію бронхіальної астма. Згідно цієї класифікації, бронхіальна астма може бути розділена на інфекційно-алергічну і неинфекционно-аллергическую (атопічну). Не виключається можливість, що на якомусь етапі розвитку атопічної бронхіальної астми приєднується інфекційна алергія і при інфекційній бронхіальній астмі відбувається вторинна сенсибілізація неифекционными алергенами, т. е. «атопічна + інфекційно-алергічна астма» і навпаки.

По стадії захворювання кожна з форм підрозділяється на:

1. передастму. До цієї стадії можуть бути віднесені різні форми алергічних поразок носа і додаткових пазух, гострі, затяжні і хронічні захворювання бронхів і легенів, при яких при клінічному і алергологічному обстеженні можуть бути виявлені ознаки сенсибілізації;

2. стадію нападів, які можуть бути різної сили, – легкі, середньої тяжкісті і важкі;

3. стадію астматичних статусів, під якими розуміються важкі тривалі стани експіраторної задухи, що супроводжуються більш або менш вираженою гіпоксією і нерідко серцевою правошлуночковою недостатністю. Сувара послідовність цих трьох стадій в розвитку захворювання не обов'язкова. Так, стадія передастми чіткіше зазвичай визначається у дітей. У дорослих же хворих вона часто випадає або проходить непоміченою. І, звичайно, далеко не всі випадки бронхіальної астми проходять стадію астматичного статусу; у частковості, при атопічній астмі статуси взагалі зустрічаються рідко.

У 1971г. П. Н. Юренев із співавторами запропонували класифікацію, в якій бронхіальна астма ділиться на хворобу sui generis і синдромную. Першу автори ділять за таким же принципом, як і в класифікації А. Д. Адо і П. К. Булатова, на неинфекционно-аллергическую і інфекційно-алергічну. Друга укладає інфекційну форму «вторинну», тобто що виникла на фоні попереднього хронічного запального захворювання бронхо-легеневого апарату, і варіанти без явного зв'язку з алергією.

 

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

J45 Астма

Виключені: гостра тяжка астма (J46)

хронічний астматичний (обструктивний) бронхіт (J44.-)

хронічна обструктивна астма (J44.-)

еозинофільна астма (J82)

легеневі хвороби, зумовлені дією зовнішніх агентів (J60-J70)

астматичний стан (J46)

J45.0 Астма з переважанням алергічного компоненту

J45.1 Неалергічна астма

J45.8 Змішана астма

J45.9 Астма, неуточнена

J46 Астматичний стан (status asthmaticus )

 

Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексу функціональних і клінічних ознак, що включають частоту, тяжкість і тривалість нападів диспноз, а також стан хворого в періоди, вільні від нападів. Загострення, напади бронхіальної астми також слід класифікувати по ступеню тяжкісті (таб. 1).

 

Клінічні критерії оцінки ступеня тяжкості перебігу бронхіальної астми.

Таблиця 1

 

Легеня	Середнє	Важке
Загострення не частіше 2 разів на рік, купірування симптомів не вимагає парэнтерального введення лікарських препаратів.	Загострення 3 -5 раз на рік, можливі астматичні стани, купірування вимагає парэнтерального введення препаратів, в т.ч. глюкокортикоидных гормонів.	Безперервна -рецидивирующее течія, астматичні стани, для купірування симптомів загострення потрібний парэнтеральное введення препаратів. Нерідко постійна глюкокортикоидная терапія.
У фазу ремісії короткочасні утруднення дихання не частіше за 2 рази на тиждень нічні симптоми не частіші 2 разів на місяць.	У фазу ремісії можливі утруднення дихання частіші 2 разів на тиждень, нічні симптоми частіші за 2 рази у місяць.
Максимально досяжні рівні ПОС, Офв1 - 80% добова мінливість - 20%	Максимально досяжні рівні ПОС, Офв1 - 60-80%, добова мінливість - 20-30%	Максимально досяжні рівні ПОС, Офв1 - 60% добова мінливість - 30%

 

Лікування.

Принципи комплексного індивідуального лікування хворих бронхіальною астмою.

 

Правильна побудова індивідуального лікування залежить від наступної:

· фази захворювання (тактична терапія у фазі загострення стратегічна у фазі ремісії);

· тяжкість течії;

· клинико-патогенетического варіанту;

· вікових особливостей і супутніх захворювань.

 

Свідчення для госпіталізації:

· важкі форми бронхіальної астми у фазі загострення;

· середньому ступеню тяжкості у фазі загострення;

· хворі з вперше встановленим діагнозом;

· астматичний статус.

 

Лікування в поліклініці:

· хворі бронхіальною астмою у фазі нестабільної ремісії;

· хворі бронхіальною астмою у фазі стабільної ремісії, в т.ч. стійкою для проведення елементів стратегічної терапії;

· хворі бронхіальною астмою легкого ступеня тяжкості.

 

Комплексне лікування складається з 3 частин:

1. Елмінационной терапії, направленої на усунення причиннозначимых чинників зовнішнього середовища. Елімінаційні заходи мають значення на обох етапах, направлені на усунення причиннозначимых чинників з оточення хворого передбачають створення гипоаллергенного побуту і гипоаллергенной дієти.

2. Патогенетичною і симптоматичною фармакотерапии, включаючи тренуючу терапію. Патогенетична (базисна) і симптоматична фармакотерапия повинна проводитися з обліком тяжкість течії (загострення), наявності або відсутності активного клінічно вираженого інфекційного запалення і включає введення глюкокортикоїдів, мембраностабилизирующих засобів протиінфекційних препаратів у разі активного клінічно вираженого інфекційного запалення, і бронхолитиков.

3. Індивідуальна терапія відповідно до клинико-патогенетичного варіанту повинна проводитися на етапі стратегічної терапії (фаза ремісії). Основне значення тренуючої терапії повинне приділятися у фазу ремісії для профілактики загострень і зменшення дози ліків.

 

Медикаментозне лікування.

Повинно бути достатнім і мінімальним (потрібно прагнути до досягнення максимального клінічного ефекту мінімальними лікарськими дозами).

При лікуванні хворих бронхіальною астмою з перебігом хвороби середньої тяжкісті і важким, перевагу слід віддавати протизапальним і мембраностабілізуючими, а не бронхолітичним препаратам.

До мембраностабілізуючих препаратів відносяться натрію хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагоністи кальцію (нифедипин).

Застосовуються для лікування бронхіальної астми і позалегеневих проявів алергії. Необхідно пам'ятати:

• препарати надають профілактичну дію і не володіють бронходілятуючимс ефектом;
• повний терапевтичний ефект спостерігається через 10-14 днів систематичного застосування;
• необхідне тривале використання (3 - 4 місяці і більш)
• безпека для хворого.

Глюкокортикоїди також відносяться до базисних препаратів (протизапальний ефект). Використовуються системні ГКС і ГКС місцевої дії. Свідченням до призначення інгаляційних ГКС є середньотяжка і тяжка течія. До них відносяться: беклометазона дипропионат (бекломет бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгованої дії інгаляційні ГКС). Рекомендується поєднання інгаляційних ГКС з

застосуванням бронхолитиков. При неможливості досягнення стабілізації стану за допомогою інгаляційних ГКС призначаються системні всередину.

До бронхолитическим препаратів відносяться:

· бета 2 адреномиметики короткодіючи: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин клинбутерол, гексапреналин; довгодіючи: сальметерол і фориотерол;

· холинолитики: ипратпропиума бромід (атровент) і окситропиума бромід.

· Комбіновані препарати: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс комбипэк.

Крім того до бронхолитическим препаратів відносяться похідні теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт теодур.

Антигістамінні препарати використовуються при лікуванні внелегочных алергічних захворювань, що часто поєднуються з бронхіальною астмою перспективним є використання препаратів 2 покоління: терфенадин астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоїнства цих препаратів: відсутність седативного і снодійного ефекту, швидкість розвитку терапевтичного ефекту, відсутність звикання до них при тривалому застосуванні.

Антибіотики не є обов'язковими в лікуванні хворих на бронхіальну астму. Їх призначення показане тільки у випадках достовірної верифікації інфекційного запалення органів дихання. Хворим бронхіальною астмою протипоказані антибіотики з групи пенициллинов із-за їх високої аллергизируючої активності. Призначення антибіотиків необхідне:

· при загостренні інфекційно-залежної бронхіальної астми

· що розвинулася на тлі гострої пневмонії, загостренні хронічного бронхіту.

· у разі поєднання астми з активними осередками інфекції в ЛОР органах у хворих з гормонозалежною астмою, ускладненою грибковою поразкою дихальних шляхів.

Найчастіше в клінічній практиці використовуються фторнхінолони, макроліди, линкомицин, цефалоспорины.

Імуномодулятори широко використовуються в пульмонології: Т-активин, тималин, антилимфоцитарный глобулін.

Антиоксиданти: вітаміни, мікроелементи, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутамінова кислота, віт. С, сполучення селену.

 

Ступінчастий підхід до лікування астми.

Одним з основних критеріїв, що визначають об'єм надання допомоги хворим бронхіальною астмою, є ступінь тяжкості хвороби на даному етапі загострення. Вибір препарату визначається ступенем тяжкості що позначається як відповідний ступінь.

1 ступінь - легкий епізодичний перебіг. Астму в цей період слід лікувати шляхом активного виявлення провокуючих чинників і їх усунення. Це дає ефект у ряді випадків без яких-небудь лікувальних заходів. При недостатній їх ефективності можуть бути використані адреномиметики короткої дії. Ці ж препарати або ж интал застосовуються профілактично перед фізичним навантаженням або контактом з алергеном. Курс протизапальної терапії може бути призначений в періоди загострення.

2 ступінь - легкиі персистуючий перебіг. Астма характеризується більш виразною клінічно і функціонально вираженою прерсистуючей симптоматикою в періоди загострень, що свідчить про наявність поточного запалення в дихальних шляхах, що вимагає активного лікування. Препаратами вибору є інгаляційні протизапальні засоби (інтал, натрію недокромил), що призначаються на тривалий термін. Короткочасно виникаючі погіршення у вигляді утруднення дихання слідує купірувати бета 2 адреномиметиками короткої дії, що призначаються за потребою, але не частіше за 3-4 рази на добу.

3 ступінь - перебіг середньої тяжкості. Характеризується істотною вариабельностью частоти і тяжкість астматичних симптомів, від відносно легенів до значно виражених і лабільністю функціональних показників тому важливо, щоб терапія цих хворих була якомога більш індивідуальною. У лікуванні цих хворих в різних комбінаціях використовується весь арсенал протиастматичних засобів з урахуванням запальної природи захворювання. Головну роль в лікуванні грають інгаляційні протизапальні (интал, недокромил натрію, ГКС), такі, що призначаються щодня, тривало з підбором в подальшому індивідуальних підтримуючих доз.

В цілях контролю над нічними симптомами показано використання бронходилятаторов пролонгованої дії. Вибір бронходилятуючого препарату вирішується індивідуально залежно від отримуваного ефекту і переносимості препаратів. Застосування холинолитиков показане при ваготонії що має місце у хворих старшого віку.

Для купірування помірно виражених короткочасних нападів можна використовувати бета 2 адреномиметики короткої дії.

Гостровиникаючи або триваліші погіршення, включаючи розвиток нападів задухи різної інтенсивності і тривалості вимагає для купірування одноразового або повторного парентерального введення бронхолитиков, а у разі їх недостатньої ефективності - ГКС з індивідуальним підбором доз і тривалості курсу.

4 ступінь - важкий стан, характеризується безперервним рецидивуванням симптомів хвороби, ступінь їх вираженості настільки виражена, що призводить до зниження фізичний активності і нерідко до інвалідизації. Враховуючи значну вираженість запальних змін провідне місце в терапії хворих цієї групи належить ГКС. Рекомендується поєднувати високі дози інгаляційних ГКС (до 1000 мкг і вище) мінімальними, індивідуально підібраними дозами системних ГКС. Повної нормалізації клінічних і функціональних показників у цих хворих досягти не вдається у зв'язку з небезпекою тривалого застосування високих доз системних стероїдів. Основним завданням при лікуванні хворих важкою формою бронхіальної астми є зниження потреби в ГКС, що досягається шляхом поєднання їх застосування з різними групами бронхолітичних

препаратів пролонгованої дії.