Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.8)

Синдром Ганзера (псевдодеменция) (F44.80)

Этиология

Причиной является психическая травма, которая часто связана с привлечением к судебной ответственности, изоляцией, лишением социального статуса.

Клиника

Психотическое расстройство с приблизительными ответами и диссоциативными симптомами в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Сумеречное расстройство сознания, «миморечь» - ответы мимо, однако в отличие от шизофрении - в рамках поставленного вопроса, «мимодействие» - пациент не может выполнить простые действия. Характерны также функциональные расстройства чувствительности и галлюцинации.

Клинический пример: пациент В., 45 лет, был обвинен во взятке и помещен в камеру предварительного заключения. В период первого допроса на вопросы о своей фамилии, имени и отчестве стереотипно отвечал «Саша», рассматривал что-то на руке, неадекватно улыбался и не понимал обращенную к нему речь. На просьбу встать поднял правую руку. На вопрос о взятке ответил: «Денежек уже нет, нет». Уменьшительно ласкательно называл следователя «дяденька». Плакал и просил немедленно отпустить. При освобождении на подписку о невыезде не узнавал жену, и называл ее детским именем. После выхода из состояния приблизительно мог воспроизвести события ареста.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать от острого транзиторного психотического расстройства, для которого характерен аффект тревоги, страха, в сочетании с бредовыми и галлюцинаторными симптомами. При этом расстройства сознания не типичны и картина псевдодеменции отсутствует.

Терапия

Амитал-кофеиновое растормаживание, транквилизаторы.

 

Расстройство множественной личности (F44.81)

Вторая сущность - любимая тема психоаналитиков и литераторов, Дориан Грей О.Уальда, Штиллер М.Фриша, Бэтман и Женщина-Кошка, да и практически все замечательные персонажи бэтманологии - все это множественные личности. Он (она) утром один (одна), вечером другой (другая), при этом прежнее состояние может амнезироваться или он (она) его помнят. Вторая сущность как-то влияет на Я, отчуждает его функции и имеет собственные особенности и моторику.

В современных психиатрических классификациях расстройство в ISD-10 (F44.81) формулируется как расстройство множественной личности, а в DSM-IIIR (300.14) как многоличностное заболевание (multiple personality disorder).

Этиология

В 20% случаев многоличностного заболевания признается возможность наличия эпилепсии в анамнезе, с временной гиперфункцией височной области при доминировании другой личности, указывается на отождествление себя одновременно с несколькими личностями (которые могут характеризоваться разной памятью, IQ, психологией). Выделение многоличностной патологии связано с наблюдениями жертв тоталитарных и психоэнергетических сект, жертв кризисов, воздействий гипноза, трансактного анализа и относится к лишь к 70-м годам 20 - го столетия. Это этиологически сборная группа, в которой преобладают диссоциативные расстройства, заметен "вторичный выигрыш" от болезни и звучание психосексуальных конфликтов. Хотя теперь описано более 300 таких случаев, они постоянно вызывают споры.

Клиника

А - существование двух или более различных личностей внутри индивида, но только одна присутствует в данное время,

Б - каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида,

В - имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость,

Г - симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. То есть можно заметить существование у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно, одна из которых доминантна, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой. Смена личностей внезапна и связана с травматическими событиями.

Описаны в классической литературе следующие случаи:

Mary Reynolds.

В 1811 году у 18 летней дочери священника начинаются приступ слепоты и глухоты после чтения книги, который продолжается 5 месяцев. Она засыпает и, проспав 18 часов, просыпается как будто вновь родившейся. Она знает лишь несколько слов, не узнает обстановку и близких. Однако в этом состоянии №2 она быстро обучается. Через 5 недель она вновь засыпает и, оказываясь в состоянии №1, прежнее состояние не помнит. Затем приступ вновь повторяется. Между тем, вторая личность приступ от приступа крепнет и становится активной и деятельной, в отличие от первой личности, которая остаётся меланхолической и чувствительной. Приступы продолжаются 17 лет, постепенно первая личность с ее истерией исчезает, и через 25 лет после начала болезни она полностью излечивается (W.S.Plumer, 1860).

Ansel Borne.

В 1887 году житель Род Айленда Ansel Borne безо всяких оснований исчезает из дома и появляется через 2 недели в Пенсильвании в Норристоуне под именем A.J.Brown, снимает комнату и ведет спокойную жизнь, занимается бизнесом, посещает церковь. Через 6 недель утром во сне он слышит голос, который его будет. Проснувшись, он не понимает, где он, а заглянув в окно, обнаруживает совершенно незнакомую улицу. Он не помнит, кто он и откуда, но сосед окликает его как мистера Brown, и с этого момента, расспрашивая его и окружающих, он восстановил место, время и собственные привычки, память на Ansel у него не восстановилась. Этим пациентом занимался W.James.

Felida X.

Замечательно, что эта пациентка наблюдалась 30 лет доктором E.Azam (1887). Будучи девушкой интеллигентной и спокойной, в 13 лет она начинает проявлять признаки истерии, у неё появляются алгии и анестезии по типу перчаток, затем она впадает в глубокий сон и у неё возникает сознание №2 на протяжении 1-2 часов, затем вновь сон, и сознание №1 восстанавливается на 5-6 дней. Во втором сознании она очень подвижна, улыбчива и смешлива, у неё нет симптомов истерии, и поэтому это состояние трудно назвать болезненным. В этом сознании она всё помнит о состоянии №1, но в сознании №1 она ничего не помнит о сознании №2.

Этот случай похож на многие аналогичные случаи в практике многоличностных расстройств. Переход из одного в другое состояние мог наблюдаться после ночного и дневного сна. С годами продолжительность сознания №2 удлинялась, №1 - укорачивалось. Затем последние годы сознание №2 зафиксировалось и наступило выздоровление от истерических симптомов, черты характера стали совершенно гармоничными.

Испанская Мария.

D.Cory (1919) описывает даму 29 лет, которая до этого 3 года назад перешла, как он выражается "из состояния А в состояние Б". Сначала (А) она была застенчивой и робкой, стеснительной и неумелой, любила музицировать, затем она стала (Б) агрессивной, живой, активной и прекрасно пела. Переход происходит после смерти отца на фоне астении, она в короткий промежуток времени переживает период слуховых псевдогаллюцинаций, в возбуждении начинает танцевать и прыгать на кровати с проявлениями радости. Далее наблюдается обратный переход в А. Сам переход наступает под влиянием учащённого дыхания: вот А сидит вечером одна и музицирует, затем начинает глубже дышать и петь, затем её охватывает одержимость сознанием Б. Это "что-то" заставляющее её петь, быть весёлой и активной- дух давно умершей испанской женщины. Под его влиянием в Б. она говорит по-английски с испанским акцентом. А помнит Б и наоборот, всё зависит от доминирования А или Б сегодня. Одна личность при этом наблюдает и критикует вторую. Б - старше, практичнее, даже расчётливее, она стремится к изучению испанского и итальянского языка и культуры. У А слабый робкий голос, у Б - звучный и певучий. Конечно, для испанской одержимости были основания, дело в том, что у её опекуна (сменившего отца в пубертате) мать была испанка. Главное состоит в том, что Мария не амнезировала свои сознания и даже могла ими управлять.

Chris Costner Sizemore.

Эта женщина обладала тремя личностями "Белая Ева", "Чёрная Ева" и "Жан". Ей принадлежит прекрасный бестселлер (Ch.Sizemore, 1977), в котором описана вся психодинамика случая. Все новые личности образовывались под влиянием стрессов, связанных со сценами насилия, но "Белая Ева" была матерью и домашней хозяйкой, "Чёрная Ева" была любительностей кабачков, активной ночной жизни, "Жан" была зрелой личностью, пытающейся примирить Ев, последняя личность отражала тенденцию к интеграции. Амнезии личностей вновь нет.

Billy Milligan.

Это самый известный случай многоличностного заболевания, поскольку впервые этот диагноз был поставлен американскими психиатрами при проведении судебно-психиатрической экспертизы (D.Keyes, 1981). Билли был арестован в 1977 году по подозрению в серийных убийствах, похищении детей и ограблениях. У него было установлено 24 личности обоего пола и разного возраста, среди которых две были доминантных. Первая - Артур, англичанин, который говорил с британским акцентом, доминировал в спокойных ситуациях, был капиталистом, атеистом, знал физику, медицину, говорил и писал по-арабски. Второй - Раген Ядасковинич - "хранитель шляпы", югослав, говорящий по-английски со славянским акцентом, знающий сербский и хоpватский, коммунист, который владел оружием, карате и доминировал в минуты опасностей. Доминантные личности могли в случае необходимости включать и выключать другие личности, каждая из которых обладала своим анамнезом, памятью и интересами.

Многоликая Анна.

Учительница 33 лет обратилась с жалобами на боли в сердце и тоску, сжатие зубов при встрече с соседкой, которая её оскорбила, назвав глупой. Сжатие сопровождается рычанием, которое она не может остановить. Ей снятся вещие сны, и она испытывает страх от собственного воображения, которое рисует ей картины немыслимой красоты, от которых можно сойти с ума и забыть прошлое. С детства она считалась умным и жестоким ребёнком, училась хорошо. Вышла замуж после университета, родился ребёнок, муж военнослужащий. В момент родов (в возрасте 23 лет) испытала состояние "острого восторга и немыслимой власти над миром". С этого момента она стала меняться, оставаясь учительницей. Данные состояния напоминали приступы, когда она, будучи Евгенией, превращалась в личностей, которых удавалось контролировать. Это были большей частью женские Я, которых звали Анна, хотя были и другие. Глядя на мир другими глазами, она чувствовала, что это плохо кончится, но ничего поделать не могла.

Контроль Евгении распространяется только на обыденное поведение, но цветовые, вкусовые, сексуальные пристрастия, прошлое и будущее принадлежат Аннам. В её перечисленных множественностях присутствуют, в частности: кроткая и услужливая официантка, иезуитка с сухим и суровым взглядом, портовая шлюха, пантера, гувернантка возраста около 50 лет, авантюристка периода 20-х годов, глава пиратов, Дарья Салтыкова, Айседора Дункан, Актриса театра 17 века, жена литовского магната, пианистка, девушка без ног, венецианская безумная, бродяжка, колдунья, профессиональная убийца, купчиха, любовница богача, пламенная революционерка, садовая рабочая, мазохистка, еврейка, актриса Ермолова. Мужские Я включали только чувственное, но не физическое перевоплощение, и это образы авантюрные. Анна неоднократно вновь испытывала “восторг”, когда видела красивые вещи, картины или пейзаж, красивое женское лицо. В периоды восторга, близкого, но не однозначного оргазму, она переживала нечто вроде сфумато*, в дымке расплывалось изображение и радость, переходящая в восторг, заливала тело горячей и сладостной волной. Вторжение личностей бывало неожиданным и опасным.

Так, однажды она плавала в море, будучи хорошей пловчихой, и несколько отплыла от пирса, но вдруг поняла, что является жертвой кораблекрушения и совершенно не умеет плавать. Ввоображение перенесло её в 17 век, будучи испанской дамой, она путешествовала, и корабль был захвачен пиратами, а затем попал в шторм и разбился о скалы. Эта картина была столь явственной, что Анна в ужасе поняла, что если не будет ей противиться, то погибнет, кричать она не могла и стала тонуть, так как почувствовала, что тяжёлое платье слишком намокло (на самом деле она была в купальнике). Её спас лишь случай, волна опустила её рядом с выступающим из воды камнем. Через несколько минут состояние нормализовалось и она вернулась в прежнее Я.

Она поняла, что контроль подобного вторжения очень ограничен, и не все Я она может контролировать. Пытаясь найти причины конкретных воплощений, она вспоминала прочитанные книги и услышанные истории, и хотя отдельные сюжеты напоминали ей воплощения, она не видела в них системы. У неё низкий голос, порывистые движения и она старается разнообразить свой гардероб, но если ей нужно идти, например, в гости, внезапная охваченность другим образом приводит к тому, что её никто не узнает, а потом она вспоминает, “почему же я одела именно эту странную кофточку”. Вся история её перевоплощений охватывает 10 лет, но обнаруживается случайно. Дело в том, что сжатые зубы, боли в сердце и тоска принадлежат не Аннам, а Евгении, то есть ей самой, и они исчезают при перевоплощениях. То есть, другие Я в этом смысле - позитивны.

На ЭЭГ у пациентки обнаружена пароксизмальная активность в левой теменной области и проведено лечение вальпроатом натрия (valproatum natrium). Множественные Я консолидировались в одно, но пациентка прекратила лечение, так как она утратила вкус к жизни "в которой оказалось так мало интересного" для Я в будущем.

Дифференциальный диагноз

 

Отграничение от шизофрении чаще возможно лишь с учетом эмоционально-волевых расстройств и формальных расстройств мышления, характерных для эндогенного процесса.

Терапия

Психоанализ, патогенетическая фармакотерапия.