Ф.И.О. больного: Пашков Денис Олегович

Клинический диагноз: Флегмона височной области

Флегмона глазницы

 

 

Куратор: студентка 412 группы

стоматологического факультета

Гариева Эльвина Рауфатовна

Дата начала курации:15.10.2012г.

Дата окончания курации: 18.10.12г.

 

Ижевск 2012г
Паспортная часть

1. Дата и время поступления: 9.10.12; 17:50

2. Ф.И.О. больного: Пашков Денис Олегович

3 Пол: мужской.

4. Возраст: 18.06.1987 (24 года)

5.. Профессия и место работы: ООО «Файер», экспедитор

6. Домашний адрес: г. Ижевск Ленинский р-он, пр. Магнитостроительный, д. 9, кв. 37

7. Диагноз при поступлении:осложнение верхнечелюстного синусита Флегмона височной области?

Флегмона глазницы?

8. Клинический диагноз основной: Флегмона височной области

Флегмона глазницы

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (09.10.12)

Жалобы на боль в области верхней челюсти справа,отечность щечной,височной области,верхнего и нижнего века,повышение температуры тела до 39,головная боль,двоение в глазах,боль за глазным яблоком справа.

 

Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).

Считает себя больным с 20.06.2012, когда обнаружили хронический верхнечелюстной синусит.Лечился,ничего не беспокоило,но 01.10.12 появилось обострение,на которое он не обратил внимание и не обратился в больницу.затем появилась боль в области глазницы,отечность,повысилась температура,начали беспокоить боли в височной области. Локально: гиперемия кожных покровов в височной области и глазницы,отечность,синюшность век. Температура тела 38°С, слабость недомогание. За медицинской помощью в эти дни не обращался, лечился самостоятельно, в область раны прикладывал мазь Вишневского. 09.10.12 все выше перечисленные симптомы усилились. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, доставлен в РКБ №1

Anamnesis vitae (История жизни больного).

Родился в Красноярске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Окончил школу в 2000 году.

Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит у себя и ближайших родственников отрицает. Операций, гемотрансфузий не было.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens (Данные объективного обследования).

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, t 38 °C. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек» нет. Рубец на лбу. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см. Отёков нет.

Мышечная система: Тип телосложения – астенический. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.

Дыхательная система.

Дыхание через нос затрудненное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носа частые,обильные. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 87 см, на высоте максимального вдоха – 95 см, на высоте максимального выдоха – 86 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 9 см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.