Період ремісії – скарги та клініко-параклінічні прояви практично відсутні. Пальпація правого підребер’я безболісна.

ІІІ. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (при загостренні)

- загальний аналіз сечі – без особливостей

- копрограма – без особливостей

- кал на яйця глистів, цисти лямблій, ентеробіоз – можливе виявлення

- фракційне дуоденальне зондування – гіпо- або гіпертонія сфінктера Одді, Люткенса, гіпо- або гіпертонія жовчного міхура

Біохімічне дослідження жовчі:

- підвищена концентрація вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну,

ліпідів в порціях жовчі.

Мікроскопічне дослідження порцій жовчі:

- виявлення вегетативних форм найпростіших, кристалів холестеріну, кальцію,

білірубінату

- ідентифікація та якісна оцінка елементів крові, епітеліальних клітин

Бактеріологічне дослідження:

- засів порцій жовчі на флору та визначення її чутливості до антибактеріальних ліків.

· УЗД-ультразвукове дослідження – збільшення розмірів жовчного міхура, потовщені стінки жовчного міхура >2 мм, наявність підвищеного ехогенного вмісту та паравезикального ехонегативного обідка набряку.

Допоміжні методи обстеження:

- ФЕГДС – оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки

- тепловізіонне дослідження – визначення запального процесу жовчного міхура

ІV. Основні принципи лікування (Д):

· Лікувальне харчування (стіл № 5)

· Купування больового синдрому в період загострення

· Антибактеріальні засоби в періоді загострення

· Застосування жовчогонних засобів

· Лікувальне зондове або “сліпе” дуоденальне зондування

· Нормалізація функцій вегетативної нервової системи

1. При загостренні та вираженому больовому синдромі використовують спазмолітики: но-шпа (2 % розчин), папаверина гідрохлорид (2 % розчин), бускопан. Один з цих препаратів вводять 2-3 рази на добу, а по мірі стіхання больового синдрому переходять на прийом цих препаратів всередину протягом 1-2 тижнів.
2. Антибактеріальні препарати призначаються з урахуванням їх здатності проникати в жовч в високих концентраціях: ампіцилін, еритроміцин, доксициклін та інші; загальний курс складає 7-10 днів.
3. При супутній гіпомоторній дискинезії жовчного міхура показана дієта № 5 з достатнім вмістом жирів рослинного походження (до 1,0 – 2,0 г/кг на добу).

Фаза загострення (С):

- антибактеріальна терапія: пеніціліни, цефалоспорини – 7-14 діб

- протигрибкові засоби

- жовчегінні препарати – холікінетики і холеретики

- пробіотики

- фізіотерапія (діатермія, електрофорез з Mg або новокаїном, парафінові та озокеритні аплікації)

· Фаза неповної ремісії (Д):

- фітотерапія - збори:

№1 Квіти безсмертнику-20.0

Трава золототисячнику-10.0

Трава полину гіркого-10.0

Плоди фенхелю-10.0

№2 Трава звіробою-10.0

Корінь кульбаби-20.0

Листя вахби трилистної-20.0

Квіти ромашки-20.0

Трава деревію -10.0

№3 Листя м'яти-20.0

Трава деревію -10.0

Трава фіалки-20.0

Корінь аіру-10.0

№4 Квіти календули-20.0

Кукурудзяні рильця-20.0

Трава горцю пташиного- 10.0

Трава чистотілу – 10.0.

 

- Прокінетики (мотіліум)

- Холецистокінетики (сорбіт, ксиліт, сульфат магнія, циквалон, холагонум, берберіна бісульфат, холензим)

- Ферментні препарати, які поліпшують процеси травлення: таблетки панкреатин для дітей, дигестин, мезим-форте, панзинорм-форте Н)

- ЛФК

1. При наявності гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура рекомендується дієта № 5 із зменшеним вмістом жиру (0,5 – 0,6 г/кг на добу)

- Холеспазмолітики (но-шпа, никошпан, папаверина гідрохлорид, одестон)

- Жовчогінні ліки (Флапумін, Канвафлавін, холівер, хофітол, холосас).

1. Седативні ліки для усунення розладів вегетатиної нервової системи.

- Ліки рослинного походження (корінь валеріани, піон, калина, душиця, м’ята, меліса та інші).

- Транквілізатори за призначенням невролога.

Після стихання гострих явищ можна рекомендувати фізіотерапевтичні засоби – теплові процедури на ділянку правого підребер’я, індуктотермія, УВЧ–терапія, електрофорез з 5 % розчином новокаїну або 10 % розчином сульфату магнію.

В фазі ремісії призначають мінеральні води, які збільшують секреції жовчі (Слав’янівська, Смирновська, Боржомі та інші), використовують бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру; показано санаторно-курортне лікування.

 

· Диспансерний нагляд 2 рази на рік до 5 років стійкої клініко-лабораторної ремісії

 

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ

У ДІТЕЙ

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ

У ДІТЕЙ

 

Шифр К-80 – жовчнокам’яна хвороба (холелітіаз)

 

І. Визначення:

Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) – це захворювання гепато-біліарної системи зумовлене порушенням обміну холестерину та (або) білірубіну, яке характеризується утворенням конкрементів в жовчному міхурі та (або) в жовчних протоках.

 

ІІ. Критерії діагностики:

Анамнез, клінічні і параклінічні обстеження.

1. Безсимптомна форма - випадкова знахідка. Конкременти розташовані в “німій” зоні – дно жовчного міхура.

2. Жовчна коліка (пов΄язана з просуванням каменя, спазмом або обтурацією жовчних шляхів):

· Ведучий симптом – біль –

- в пілородуоденальній зоні

- в правому підребер’ї

- гострий або тупий

- ірадіація в праву лопатку, поперек

Диспептичні прояви –

- знижений апетит

- нудота

- блювота (можлива жовчю)

- нестабільні випорожнення, частіше закреп

· Астеновегетативний синдром -

- лабільність настрою

- головний біль

- неспокійний сон

- мраморність шкіри

- червоний дермографізм

· Об’єктивні дані:

- можлива іктеричність склер, шкіри

- помірна жовтяниця шкіри без свербіжа

- неокрашені випорожнення

· При пальпації –

- захистне напруження передньої брюшної стінки

- болючість в правому підребер’ї

- наявність симптомів: Ортнера-Грекова – болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар’їна-Геда – зони гіперестезії шкіри в правому підребер’ї; Кера – пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі – виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глубокому вдосі

· Ускладнення:

- кальцифікація конкрементів

- холецистит – підвищення температури, біль в правому підребер’ї, блювота, яка не приносить полегшення

- реактивний гепатит – збільшення розмірів печінки, підвищені показники цитолізу, гамаглобулінемія

- стеноз загального жовчного протоку - виражена жовтяниця шкіри,блювота, виражена болючість

 

 

2. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ

- аналіз сечі – підвищений вміст уробіліну

- копрограма - без змін

- загальний білок – без змін

- загальний білірубін з фракціями – помірна гіпербілірубінемія

- АлАТ, АсАТ – можливе незначне підвищення

- холестерин і лужна фосфатаза – підвищені

- показники ліпідного обміну (тригліцериди, фосфоліпіди, неетерифіцировані жирні кислоти) підвищені.

· Інструментальні методи:

- УЗД – головний метод виявлення конкрементів в жовчному міхуру і протоках;

- рентгенологічні дослідження (пероральна внутрішньовенна холецистографія) - наявність рентгенконтрасних конкрементів в жовчному міхурі. Протипоказання до контрастних рентгенологічних досліджень біліарної системи: жовтяниця, важкі алергічні реакції (ідіосинкразія до йоду, ниркова недостатність);

- КТ органів черевної порожнини (більш точно виявляє щільність конкрементів);

- ЕРХПГ – при підозрі на камені жовчної протоки.

 

ІІІ. Основні принципи лікування (С):

Завдання терапії жовчнокам΄яної хвороби:

- попередження міграції каменів та пов΄язаних з цим ускладнень;

- зниження літогенності жовчі;

- ліквідація обмінних порушень.

Лікування латентної або малосимптомної форм жовчнокам΄яної хвороби:

- Дієтотерапія – стіл № 5 (по Певзнеру) з виключенням їжі богатої холестерином;

- Хенотерапія:

а) препарати урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк, Урсохол, Урсосан) з розрахунку 10 мг/кг маси тіла на добу, [добова доза розподіляється на 2 прийоми (в вечірній час слід давати 2/3 добової дози)] протягом 6 – 24 місяців);

в) препарати хенодезоксихолевої кислоти (Хенофальк) із розрахунку 15 мг/кг маси тіла на добу (у дітей старше 12 років) протягом 3-24 місяців. Препарат приймають одноразово, ввечері;

г) гепатопротектори (Сілібор, Ліолів, Хофітол, Дарсіл) при реактивному гепатиті після лікування жовчної коліки.

Протипоказання до консервативного лікування:

§ гострі запальні захворювання жовчного міхура та жовчних протоків;

§ розмір каменів більший 2,0 см і їх рентгенопозитивність;

§ нефункціонуючий жовчний міхур;

§ виразкова хвороба;

§ хронічний панкреатит;

§ супутній цукровий діабет.

 

Лікування жовчної коліки:

- спазмолітики – периферійні М-холінолітики:

0,1% розчин атропіну сульфату, 0,2 % розчин платифіліну гідротартрату. Для підсилення дії М-холинолітиків додатково застосовуються міотропні препарати – 2% розчин папаверіна гідрохлоріду, 4% розчин но-шпи;

- ненаркотичні анальгетики (50% розчин аналгіну, 5% розчин трамадолу) при сильному та постійному болі;

- антибактеріальні препарати (ампіцилін, оксацилін, дондоміцин, еритроміцин та ін.) при запаленні жовчного міхура, підвищенні температури тіла, лабораторних ознаках запалення (лейкоцитоз з порушенням вліво).

Хірургічне лікування (лапароскопічна холецистектомія) тільки по екстренним показанням – не функціонуючий жовчний міхур, конкремент загального жовчного протоку, гангрена жовчного міхура.

Диспансерний нагляд гастроентеролога 4 рази на рік. Після ліквідації конкрементів 2 рази на рік.

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ В ДІТЕЙ

Шифр В.18 - хронічний вірусний гепатит В (ХВГ–В).

Визначення

Хронічний вірусний гепатит В– це запальне захворювання печінки, яке викликане вірусом

гепатиту В, триває 6 місяців або більше, характеризується прогресуючим перебігом, розвитком фіброзу та здатністю сформувати цироз, або може бути асоційованим з цирозом.

 

II. Критерії діагностики

1. Анамнестичні критерії: наявність в анамнезі факторів розвитку хронічного вірусного гепатиту В: інфузійна терапія, гемотрансфузії, хірургічні втручання, стоматологічні маніпуляціії, гемодіаліз, татуювання, наркоманія, контакти з хворими гепатитом В або вірусоносієм.

2. Клінічні критерії: астеновегетативний, диспептичний синдроми, прояви яких залежать від фази інфекційного процесу, тривалості захворювання, ступеня активності патологічного процесу; больовий абдомінальний синдром, як правило, при супутній патології органів травлення (хронічні захворювання гастродуоденальної зони, хронічний холецистит) (таблиця 1).

Фаза реплікації вірусу гепатита В.

Таблиця 1. - Вираженість клінічних проявів ХГВ в залежності від ступеня активності запального процесу.

(Про активність процесу можна судити за активністю трансаміназ (АлАТ, АсАТ): 1,5-2 норми - мінімальна, 3-5 норми - слабко виражена, 5-9 норм - помірна, більше 9 норм - висока).

Клінічні синдроми та об’єктивні ознаки	Ступінь активності патологічного процесу
Мінімальна, низька	помірна	висока
1. Астеновегетативний: - Слабкість - Втомлюваність - Роздратованість - Головний біль 2. Диспептичний: - Зниження апетиту або відсутність - Нудота - Гіркота в роті - Непереносимість жирних страв - Метеоризм 3. Абдомінальний: Болі: - Постійні або періодичні, які виникають: після прийому їжі, або після фізичного навантаження - Ниючі - Інтенсивні 4. Геморагічний: - Носова кровотеча - Кровотеча із ясен - Шкіряні крововиливи Об’єктивні ознаки: - Гепатомегалія - Спленомегалія - Пальмарна еритема - Телеангіектазії - Жовтяниця	- + + + або (-)   - - - (±) + або (-)     + або (-)   + або (-) + або (-)   - - + або (-) -   + - + або (-) + або (-) + або (-)	+ ++ + +   (±) + або (-) + + +     + +   +   (±) (±) + -   + + або (-) + - + або (-)	+++ +++ ++ +   (±) + + + +++     +   + - ++   (+)-(++)-(+++) (+)-(++)-(+++) +   + + + + (+)-(++)
Примітка: + – прояви незначні; + + - виражені + + + – значно виражені; + або (–) – прояви можуть бути постійними або періодично зникати.

 

3. Лабораторні дослідження:

Серологічні - маркери реплікації в сироватці крові: HBV ДНК, HВeAg, HBsAg, antiHBc IgM,.

Тривалість реплікації вірусу коливається від декількох місяців до декількох років.

Параклінічні:

- підвищення ШОЕ при високій активності запального процесу;

- диспротеінемія при помірній та високій активності ХГ;

- підвищення показників АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛФ, загального білірубіну та його фракцій, загального холестерину при синдромі холестазу, тимолової проби;

- Зниження рівня Т-лімфоцитів, дисбаланс субпопуляцій Т-лімфоцитів, підвищення рівня в крові імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів переважно – при високій та помірній активності процесу..

4. Інструментальні дослідження і критерії діагностики:

 

- ультрасонографія – ущільнення паренхіми печінки, внутрішньопечінкових жовчних ходів та стінок судин печінки;

- доплерометрія – збільшення показників максимальної та середньої швидкості кровотоку, об’ємного кровотоку у хворих з високою та помірною активністю процесу;

- радіоізотопні дослідження (білісцінтіграфія) - зменшення індексу печінкового захвату, відсотка накопиченого РФП, зниження показника ретенції РФП в крові;

- кон’юнктивальна біомікроскопія – наявність судинних, внутрішньосудинних, позасудинних порушень, які відповідають ступеню ураження печінки. Найбільш важкі порушення мікроциркуляції мають місце у дітей з високою активністю патологічного процесу – значні внутрішньосудинні, судинні та позасудинні порушення (крововиливи, периваскулярний набряк).

- пункційна біопсія печінки - помірна гідропічна дистрофія гепатоцитів, лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів. Наявність матовоскловидних гепатоцитів з “пісчаними ядрами”, тілець Каунсильмена; ГІС від 4 до 10 балів, індекс фіброзу – 0-2.

Активність запального процесу визначається індексом гістологічної активності (ІГА) по R.G. Knodell, ступінь фіброзу – даними напівкількісної системи обліку фіброзу печінки по V. S. Desmet (таблиці 1, 2)

 

Таблиця 1. Компоненти індексу гістологічної активності (по R.G. Knodell та співавт.)

 

№ компоненту	Компонент ІГА	Бал
	Перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні	0-10
	Внутрішньодолькові фокальні некрози та дистрофія гепатоцитів	0-4
	Запальний інфільтрат в портальних трактах.	0-4
	Фіброз	0-4

– ІГА:

· мінімальний 1-3 бали

· низький – 4-8 балів

· помірний – 9-12 балів

· високий – 13-18 балів

 

Таблиця 2. Напівкількісна система обліку ступеня фіброзу печінки (по V.S. Desmet і співавт.)

 

Бал	Ступінь фіброзу	Характер фіброзу
	Фіброз відсутній	–
	Слабкий	Портальний та перипортальний фіброз
	Помірний	Порто-портальні септи ((≥ 1)
	Важкий	Порто-центральні септи (≥ 1)
	Цироз	Цироз

Ф а з а і н т е г р а ц і ї в і р у с а г е п а т и т а В.

 

Відсутність скарг або підвищена втомлюваність, періодичний головний біль; прояви диспептичного та абдомінального больового синдромів (ниючий біль в епігастрії, відчуття важкості в правому підребер’ї) реєструються у хворих з супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту в період загострення ХГ. Нормальні розміри печінки, або незначна гепатомегалія, малі печінкові знаки не виражені. Нормальні показники біохімічних проб, або незначне підвищення АХТ до 2 норм при нещодавній сероконверсії.

Серологічні критерії – наявність НВsAg, antiHBcIgG, antiHBe.

Доплерометрія – підвищення об’ємного кровотоку при помірній активності запального процесу.

Кон’юнктивальна біомікроскопія – мікроциркуляторні порушення відповідають активності запального процесу в печінці. Помірноактивні форми характеризуються внутрішньосудинними (агрегація еритроцитів, намистоподібний кровоплин в мікросудинах) та судинними порушеннями (зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнту 1:5). Мінімальноактивні форми проявляються внутрішньосудинними (агрегація еритроцитів тільки в венулах), та судинними (зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнту до 1:3 – 1:4, наявність сітчатої структури) порушеннями.

П е р і о д р е м і с і ї х р о н і ч н о г о г е п а т и т а В.

 

1. Відсутні скарги. Ознаки хвороби виявляються лише результатами гістологічних досліджень біоптатів печінки – зменшення в 2 рази індекса гістологічної активності і відсутність подальшого фіброзування;

2. Відсутність маркерів реплікації (HВeAg, ДНК HBV, anti HB cor IgM) протягом 6 місяців;

3. Рівень АлАт і АсАт відповідає нормі.