Хронические постгеморрагические ЖДА

1. Маточные кровотечения (меноррагии различного генеза, гиперполименорея, нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли).

2. Кровотечения из ЖКТ (при выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистной инвазии).

3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда - главным образом у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие ЖДА. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мг железа (5-6% всего железа организма). Потребность в железе у женщин-доноров составляет 4-5 мг в сутки.

4. Другие кровопотери (носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях).

5. Кровоизлияния в замкнутые пространства (легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз).

ЖДА, связанная с повышенной потребностью в железе (беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение цианокобаламином у больных с В₁₂-дефицитной анемией).

ЖДА, связанная с нарушением поступления железа - алиментарная (нутритивная) ЖДА; нарушение всасывания (энтериты, резекция кишечника и др.).

ЖДА, связанная с нарушением транспорта железа (врожденная атрансферринемия, наличие антител к трансферрину, снижение трансферрина за счет общего дефицита белка).

Анемия у беременных женщин развивается в основном за счет увеличения потребности в железе, особенно при повторных беременностях (интервал менее 3 лет), многоплодии, гестозах.

Невосполнимая потеря железа при каждой беременности составляет 700 мг. Обеднение депо железа происходит на 50%.

Потребность в железе во время беременности составляет:

в I-м триместре - 2 мг/сутки.

во II-м триместре - 2-3 мг/сутки.

в III-м триместре - 3-5 мг/сутки.

Особенно возрастает потребность в железе с 16-20 недель беременности, когда начинается костномозговое кроветворение плода и увеличивается масса крови в материнском организме. Если до беременности был скрытый дефицит железа, то к 20-й неделе беременности развивается истинная ЖДА.

ЖДА чаще развивается при наличии: заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронической инфекции (ревматизм, холецистит, пиелонефрит и др.), длительных многолетних лактаций.

Во время беременности 300-500 мг железа используется для выработки дополнительного гемоглобина, 25-50 мг - на построение плаценты, 250-300 мг - мобилизуется на нужды плода, около 50 мг - откладывается в миометрии, 100-150 мг теряется во время родов, 250-300 мг - во время лактации за 6 мес. Прекращение менструации не компенсирует этих потерь.

В очень редких случаях причиной анемии является нарушение образования гемоглобина вследствие недостаточного использования железа (нарушение взаимообмена железа между протоплазмой и ядром).

При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях.
Дефицит железа – не единственная причина снижения гемоглобина во время беременности. С 16–18-й недели беременности объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40%, а объем циркулирующих эритроцитов – только на 20–25%,развивается так называемая физиологическая гемодилюция, которая достигает максимальных значений к 32-й неделе беременности. Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считаются: снижение гемоглобина до 100-110г/л, эритроцитов до 3,6х 10⁹ /л.При физиологической гемодилюции беременных не бывает морфологических изменений эритроцитов, клинически она протекает бессимптомно, лечения не требует.С окончанием беременности в течение 1-2 недель восстанавливается нормальная картина крови.

Классификация анемий.

Существует несколько классификаций анемий, основанных на этиологических, патогенетических и гематологических признаках.
В практической деятельности тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. Согласно рекомендации ВОЗ (2001 г.) нижняя граница нормы концентрации гемоглобина для беременной снижена до 110 г/л (вне беременности – 120 г/л), гематокрита – до 33% (вне беременности – 36%).
Степень тяжести анемии удобно определять согласно классификации А.А. Митерева:

- легкая степень анемии - гемоглобин - 120-90 г/л

- анемия средней тяжести - гемоглобин - 89-70 г/л

- анемия тяжелой степени - гемоглобин - менее 70 г /л.

Клиническая картина ЖДА зависит от степени выраженности дефицита железа. При легкой степени ЖДА клиническая симптоматика обычно отсутствует, и объективными признаками являются только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика появляется, как правило, при анемии средней степени тяжести. По мере увеличения дефицита железа появляются слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Эти симптомы неспецифичны для ЖДА и могут наблюдаться при анемиях другой этиологии. Патогномоничным для ЖДА считается сидеропенический синдром.
Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, особенно в душных помещениях, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, плаксивость, снижение памяти и внимания. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду. Иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм.

Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Пожилые люди переносят анемию тяжелее, чем молодые. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром.

Железо входит в состав многих ферментов (цитохромы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназа и др.). Дефицит этих ферментов, возникающий при ЖДА, способствует развитию многочисленных симптомов гипосидероза.

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, восковая бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У больных с тканевым дефицитом железа отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия) - как признак тяжелого длительного тканевого дефицита железа.

2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит, повышена склонность к парадонтозу и кариесу).

3.Изменения желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия).

4.Изменения мышечной системы (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек).

5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, газетная бумага, мазут, ацетон, лаки, гуталин, нафталин, запах извести, сырой земли, резины).

6. Извращение вкуса. Выражается в неодолимом желании есть что-либо несъедобное: мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед (погофагия), крахмал (амилофагия), сырое тесто, фарш, крупу, семечки. Нередко появляется стремление к острой, соленой, кислой пище.

7. Сидеропеническая миокардиодистрофия(кардиалгии, склонность к тахикардии, гипотонии).

8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА).

Диагностика ЖДА

Общеизвестны три этапа обеднения организма железом.

1. Прелатентный дефицит железа:

а) отсутствует анемия - гемоглобиновый фонд железа сохранен;

б) сидеропенический синдром не выявляется, нормален тканевой фонд железа;

в) уровень сывороточного железа в норме (сохранен транспортный фонд);

г) снижены запасы железа, но это не сопровождается уменьшением количества железа, предназначенного для эритропоэза (характерно снижение ферритина сыворотки и эритроцитов).

2. Латентный дефицит железа:

а) сохранение гемоглобинового фонда железа;

б) появление клинических признаков сидеропенического синдрома;

в) снижение уровня сывороточного железа (гипоферремия);

г) повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей уровень в крови трансферрина.

д) эритроциты крови: микроцитарные и гипохромные.

3. Железодефицитная анемия - возникает при снижении гемоглобинового фонда железа:

а) преимущественное снижение не эритроцитов, а гемоглобина. Возможны случаи ЖДА с нормальным уровнем эритроцитов. Цветовой показатель (ЦП) всегда ниже 0,85. Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение;

б) эритроциты: гипохромные, анулоцитоз, наклонность к микроцитозу, анизо- и пойкилоцитоз;

в) уровень ретикулоцитов чаще нормален. Небольшое повышение отмечается при значительной кровопотере, а также при лечении препаратами железа;

г) нередко тенденция к лейкопении, количество тромбоцитов чаще нормально, при более выраженной кровопотере возможен тромбоцитоз.

Лабораторными критериями ЖДА являются:

- снижение гемоглобина менее 110 г/л,

- низкий цветовой показатель (менее 0,85),

-снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах,

- гипохромия эритроцитов,

- микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Изменения в обмене железа при ЖДА выражаются в виде: снижения сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), уменьшения насыщения трансферрина железом (менее 25 %), повышения общей железосвязывающей способности сыворотки (более 70,0 мкмоль/л), снижения концентрации сывороточного ферритина (менее 12 мкг/л).

Факторы, способствующие развитию железодефицитных состояний во время беременности:

1.Снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианская диета, анорексия).
2. Хронические заболевания внутренних органов. Особое внимание следует уделять желудочно-кишечным кровотечениям.
3. Наличие заболеваний, проявляющихся хроническими носовыми кровотечениями (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура).
4. Гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки.
5. Отягощённый акушерский анамнез: многорожавшие женщины; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; кровотечения в предыдущих родах способствуют истощению депо железа в организме.
6. Осложнённое течение настоящей беременности: многоплодная беременность; ранний токсикоз; юный возраст беременной (младше 17 лет); первородящие старше 30 лет; артериальная гипотония; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; гестоз; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты.

Современные принципы ведения и лечения беременных с железодефицитными состояниями. Согласно этиологическим и патогенетическим факторам железодефицитной анемии лечение должно быть комплексным, направленнымна устранение причины, вызвавшей заболевание, и включать адекватное поступление в организм железа.
Диета во время беременности должна быть рациональной и содержать, помимо железа, незаменимые микроэлементы. Наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, в которых оно содержится в виде гема (язык говяжий, мясо кролика, мясо индейки, говядина, телятина). В злаках, фруктах и овощах железо находится в негемовой форме и всасывание из них происходит значительно хуже. Снижению всасывания также способствует присутствие в них оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферроабсорбции. Необходимо отметить, что мясо, печень, рыба, аскорбиновая кислота, а также вещества, понижающие рН пищи (например, молочная кислота), увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их потреблении. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь "покрыть" физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит, и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии.
По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа. При отсутствии дефицита железа добеременности во II и III триместре - 30-50 мг лекарственного железа, если же до беременности имелся дефицит железа - 100-120 мг Fe в сутки.

Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены: 1) женщины, прежде болевшие анемией; 2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов; 3) многорожавшие женщины; 4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л; 5) беременные с многоплодием; 6) беременные с явлениями токсикоза; 7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.

ВОЗ (2001 г.) рекомендует профилактическое применение железа (в дозе 60 мкг/сут) и фолиевой кислоты (400 мг/сут) всем беременным, начиная с ранних сроков (не позднее 3-го месяца), вплоть до родов, а если женщина кормит грудью, то в течение 6 мес после родов. Это связано с тем, что фолиевая кислота усиливает нуклеиновый обмен, играя важную роль в процессе гемопоэза.

Профилактика заключается в назначении небольшой дозы (50—60 мг Fe2+) препаратов железа (1—2 таблетки в день) в течение 4—6 мес, начиная с 12—14-й недели беременности. Одновременно больным рекомендуют увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе. Лечение проводится курсами по 2-3 нед. с перерывами 2-3 нед.; всего 3-4 курса. Если же до беременности имелся дефицит железа, то назначается 100-120 мг лекарственного железа в сутки.

Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

Наиболее оптимальным является приём препаратов железа внутрь, а не в виде инъекций, так как в последнем случае чаще могут возникать различные побочные эффекты. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды. Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, фитин, танин, соли кальция), а также при одновременном применении ряда медикаментов (антибиотики тетрациклинового ряда, альмагель) всасывание железа в организме уменьшается.

Необходимая суточная доза лекарственного железа для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг Fe(+2), с анемией средней и тяжелой степени - 100-120 мг Fe(+2).

Беременным предпочтительно назначать препараты железа в комбинации с аскорбиновой кислотой, которая принимает активное участие в процессах метаболизма железа в организме. Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате.
Общая недельная профилактическая доза элементарного железа должна быть в пределах 200—300 мг. Профилактика анемии проводится в два курса по 8 недель в течение беременности и в первые 8 недель после родов: 1-й курс с 20-й по 28-ю неделю беременности (1 таблетка 2, 3 или 4 раза в неделю); 2-й курс с 32-й по 40-ю неделю беременности с той же кратностью; 3-й курс в течение 8 недель после родов с той же кратностью.

В настоящее время для лечения анемии у беременных используется целый ряд эффективных препаратов. Вопрос о назначении конкретного препарата, а также о его разовой дозе, кратности применения и продолжительности курса лечения решается только лечащим врачом в индивидуальном порядке.
В настоящее время все пероральные ферропрепараты разделены на две основные группы: (1) ионные препараты - соли двухвалентного железа: Актиферрин, Сорбифер дурулес, Тардиферрон, Тотема, Ферро-Фольгамма, Ферретаб, Ферроплекс, Фенюльс и др. и (2) неионные препараты - представлены протеиновым и гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа: Мальтофер, Феррум Лек, Ферлатум. Для успешной терапии также необходимо не только железо, но и ряд микроэлементов, которые участвуют в синтезе гемоглобина - марганец и медь (например, препарат «Тотема»). В настоящее время разработан вариант препаратов - с пролонгированным, замедленным высвобождением железа из лекарственного контейнера и, следовательно, с замедленным всасыванием. Таким препаратом является Сорбифер Дурулес (фирма "ЭГИС", Венгерская Республика). Замедленному высвобождению ионов железа (до 6 - 8 часов) способствует окружающая сульфат железа пористая сеть, являющаяся инертной для организма. Она разрушается в процессе пищеварения и выводится с каловыми массами. Выход ионов железа из капсулы индуцирует жидкая среда желудка и тонкого кишечника, а всасыванию помогает включенная в препарат аскорбиновая кислота. Постепенное освобождение ионов железа создает меньшую их концентрацию, одновременно воздействующую на слизистую оболочку, что снижает риск ее раздражения и уменьшает частоту развития нежелательных диспепсических симптомов. Таблетка Сорбифер Дурулес содержит 320 мг сульфата железа, что в пересчете на двухвалентные ионы составляет 100 мг, а также - 60 мг аскорбиновой кислоты.С профилактической целью назначается 1 таб/сут, с лечебной - 2 таб/сут. Продолжительность приема препарата в среднем составляет 3- 4 месяца.

Показаниями для парентеральной ферротерапии у беременных женщин являются:

- нарушения всасывания при патологии кишечника,

-язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения,

-иммуновоспалительные заболевания кишечника,

-непереносимость препаратов железа для приема внутрь,

-необходимость более быстрого насыщения организма железом перед предстоящими родами или оперативными вмешательствами.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Казахстана зарегистрированы современные препараты низкомолекулярных декстранов железа для парентеральной терапии. Космофер - низкомолекулярный декстран железа (III) для парентерального введения имеет ряд преимуществ, так как, получен методом особой фракционной перегонки, приближен к физиологическому железу ферритина и за счет крепкого сцепления железа с декстраном является нетоксичным препаратом. Данный препарат в настоящее время широко используется в клиниках Европы и США, является альтернативой гемотрансфузиям, эффективен при необходимости быстрого транспорта железа в его депо (предстоящие роды, предоперационная подготовка), токсикозах беременных.До начала парентеральной терапии обязательно проведение биологической пробы с введением тест-дозы согласно прилагаемой инструкции к препарату. При курсовом лечении космофер вводится внутривенно, капельно, медленно – по 2 мл на 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы 2-3 раза в неделю.Внутримышечно препарат вводится без разведения по 2 мл (100 мг Fe(III)) – 1- 2 раза в неделю. 1 ампула = 100 мг Fe(III) препарата повышает уровень гемоглобина на 15-30 ед. При необходимости быстрого транспорта железа общая доза Космофера может составлять 20 мг/кг массы тела пациентки. В настоящее время определить суммарную дозу препаратов железа для парентеральной терапии на курс лечения можно по специальным номограммам, прилагаемым в инструкциях к данным препаратам в заводской упаковке. Для внутримышечного введения можно использовать препарат «Феркайл» (Бельгия), который отличается высокой безопасностью и терапевтическая эффективностью. Препарат вводится по 2мл глубоко внутримышечно в ягодичную область (методом складки) - 1 раз в сутки. Не требует назначения стимуляторов всасывания и дополнительного курса на замещение. Обязательно проведение до начала лечения биологической пробы с тест-дозой препарата 0,5 мл.
Курсовая лечебная доза феркайла подбирается индивидуально в зависимости от исходного уровня гемоглобина и массы тела по номограмме.

При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний, так как слишком велика опасность инфицирования вирусами гепатита, цитомегаловируса, приобретенного иммунодефицита и др. Кроме того, переливание эритроцитов иммунизирует больную отсутствующими у неё антигенами. При последующих беременностях это может привести к выкидышам, мёртворождениям, гемолитической болезни новорождённых. Железо из перелитых эритроцитов плохо утилизируется. Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики. Показания для гемотрансфузии могут возникнуть за 1-2 дня до родоразрешения при уровне гемоглобина 40-50 г/л.

Гемолитические анемии – большая группа заболеваний, отличительным признаком которых является укорочение жизни эритроцитов вследствие их повышенного разрушения (гемолиза). Гемолитические анемии разнообразны по своей природе.

Выделяют две основные группы гемолитических анемий:

1) наследственные, связанные с врожденным дефектом мембраны эритроцитов, с дефицитом ферментов эритроцитов, с нарушением синтеза цепей глобина или структурными нарушениями глобина.

2) приобретенные гемолитические анемии, вызванные различными причинами.

У беременных наиболее часто встречаются врожденная анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов и приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия.

Наиболее распространенной наследственной гемолитической анемией является микросфероцитарная анемия – болезнь Минковского–Шоффара. Она встречается в Европе с частотой 1 случай на 5000 человек. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. При микросфероцитарной анемии имеется дефект структур мембраны эритроцитов – отсутствует одна из белковых фракций (спектрин), обладающих ферментативными свойствами. Мембрана эритроцита повышенно проницаема для натрия и воды, которые избыточно проникают в клетку из плазмы, клетка приобретает шаровидную форму. Шаровидные эритроциты не способны свободно проходить в узкие синусы селезенки, они повреждаются и разрушаются, наступает гемолиз.
Внесосудистый, внутриклеточный (в селезенке) распад эритроцитов обусловливает появление основных признаков болезни: анемию, желтуху и спленомегалию.

При наследственном микросфероцитозе анемия нерезко выражена, желтуха почти постоянна, хотя может ограничиваться только иктеричностью склер. Анемизацияя и желтушность усиливаются во время инфекционных заболеваний, беременности, после травм. Спленомегалия, иногда очень значительная, наблюдается почти у всех больных. Микросфероцитарной анемии свойственно камнеобразование в желчном пузыре; камни преимущественно билирубиновые, но могут быть и холестериновыми. Желчнокаменной болезнью обусловлены боли в правом подреберье. Закупорка желчных путей камнем приводит к обтурационной желтухе, что не связано с обострением гемолитической анемии.
Болезнь, начавшаяся в детстве, вызывает характерные изменения скелета: башенный квадратный череп, высокое небо, микрофтальмия, изменение расположения зубов. Заболевание протекает циклически: ремиссии сменяются обострениями. При обострении (гемолитическом кризе) повышается температура тела, так как происходит интенсивный распад эритроцитов, усиливается желтуха, увеличивается объем селезенки, появляются боли в левом подреберье (периспленит), значительно более выраженной становится анемия.
Диагностика. Лабораторные данные при наследственном микросфероцитозе характеризуются умеренной анемией (гемоглобин 100–90 г/л). Диаметр эритроцитов уменьшен (кривая Прайс-Джонса сдвинута влево), толщина их увеличена. Многие эритроциты имеют шаровидную форму. Нормальное соотношение диамера и толщины колеблется в пределах 3,4–3,9, при микросфероцитозе оно значительно меньше. Содержание гемоглобина в эритроцитах нормальное или несколько увеличено. Цветовой показатель близок к единице. Содержание ретикулоцитов увеличено, но вне обострения болезни не превышает 10%, после гемолитического криза ретикулоцитоз повышается до 50–60%. В мазке крови обнаруживают 3 популяции эритроцитов: микросфероциты, нормоциты и полихроматофильные ретикулоциты, в выраженных случаях микросфероциты преобладают. Характерно снижение осмотической резистентности эритроцитов, спонтанный лизис эритроцитов – аутогемолиз – после двухсуточной инкубации (в норме через 48 ч разрушается 0,4–4,5% эритроцитов, а при микросфероцитозе – 30–50% клеток).
В костном мозге выявляется гиперплазия эритробластического ростка до 50% и более.
Общее содержание билирубина в крови вне обострения может быть несколько увеличено – 35–120 мкмоль/л, за счет непрямой фракции. В период гемолитического криза уровень непрямого билирубина быстро повышается. При появлении обтурационной желтухи резко увеличивается уровень прямого билирубина. Содержание уробилина в моче может быть повышенным или нормальным. Проба Кумбса отрицательная.
В начальной фазе гемолитичекого криза сфероцитоз резко выражен, ретикулоциты снижаются; в конечной фазе в результате массового распада эритроцитов наблюдаются исчезновение сфероцитоза и повышение ретикулоцитоза как ответная реакция на усиленный распад крови. Во время криза определяется умеренный лейкоцитоз (до 10–15х109/л), может быть некоторое снижение содержания тромбоцитов (до 100х109/л).
Принципы ведения и лечения беременных с наследственным микросфероцитозом. Основным радикальным методом лечения наследственного микросфероцитоза служит спленэктомия, так как в селезенке происходит разрушение эритроцитов. Показаниями к спленэктомии являются постоянная или возникающая в виде кризов гемолитическая анемия тяжелой степени, значительная гипербилирубинемия даже без анемии. После спленэктомии гемолиз прекращается, анемия исчезает, уровень билирубина нормализуется. После операции микросфероцитоз уменьшается; исчезают наиболее мелкие формы микросфероцитов. При ведении беременных с микросфероцитарной гемолитической анемией имеет большое значение, была ли произведена до беременности спленэктомия.
По мнению большинства исследователей беременность у женщин с тяжелыми формами наследственного микросфероцитоза без спленэктомии протекает с тяжелыми гемолитическими кризами, особенно во второй половине.При ухудшении течения болезни во время беременности больным должна производится спленэктомия, лучше до 20-й недели гестации. После операции наступает клиническая и гематологическая ремиссия, беременность заканчивается рождением живых детей. При легкой или умеренной анемизации возможно спокойное течение беременности у женщин с сохраненной селезенкой.
У женщин, которым спленэктомия была произведена до беременности, обострения болезни в гестационном периоде не наблюдаются. Беременность и роды протекают без осложнений.
Поскольку заболевание носит наследственный характер, необходимо гематологическое обследование новорожденных.

Иммунные гемолитические анемии – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преждевременной деструкцией эритроцитов при участии иммунных механизмов: антител или сенсибилизированных лимфоцитов. При данной болезни иммунная система воспринимает собственный антиген клеток эритроидного ряда как чужеродный и вырабатывает против него антитела.

В зависимости от характера иммунных процессов гемолитические анемии, вызванные воздействием антител делят на 2 большие группы:

- аллоиммунные – связаны с изо-антителами против групповых антигенов эритроцитов;

- аутоиммунные – связаны с образованием антител против собственных антигенов эритроцитов.
Выделяют симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматические (вторичные) формы возникают на фоне таких иммуноопосредованных заболеваний, как системная красная волчанка,системные васкулиты, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, неспецифический язвенный колит, гемобластозы, злокачественные опухоли. Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие без явной причины, относят к идиопатическим (первичным) формам. К ним относится и аутоиммунная гемолитическая анемия, развившаяся во время беременности или после родов, поскольку гестационный процесс не является причиной этого заболевания.
Клиническая картина одинакова при симптоматической и идиопатической формах анемии. Можно выделить симптомы собственно анемии (бледность, головокружение, одышка, увеличение сердца, систолический шум на верхушке и в пятой точке, тахикардия) и признаки, характерные для гемолиза (желтуха с бледно- лимонным оттенком; увеличение селезенки, иногда печени; выделение мочи темно-коричневого или черного цвета).
При гемолитическом кризе выражены резкая слабость, боли в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, тахикардия, повышение температуры тела, быстро нарастающая желтуха. Во время обострения болезни может выделяться черная моча – гемоглобинурия.
Диагностика. Лабораторные показатели во время гемолитического криза характеризуются резким падением числа эритроцитов, гемоглобина (до 50 г/л) и средней концентрацией гемоглобина в эритроците; вне обострения эти показатели изменены менее существенно, в частности гемоглобин снижен до 90 г/л. Анемия нормохромная или умеренно гиперхромная. Содержание ретикулоцитов повышено до 10%, а у некоторых больных – до 80%. При гемолитическом кризе увеличивается число лейкоцитов. Количество тромбоцитов не изменяется. В костном мозге находят резкое увеличение эритроцитарного ростка. В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина (до 102,6 мкмоль/л), а в кале – стеркобилина. Во время криза вследствие внутрисосудистого гемолиза в плазме крови увеличивается количество гемоглобина, тогда же появляется гемоглобинурия; вне криза этих симптомов может не быть. Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые антитела выявляют прямой пробой Кумбса, которая положительна у большинства больных, но и отрицательная проба не исключает заболевания, так как может наблюдаться в период наибольшей остроты болезни.
Для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии существенно отсутствие семейного анамнеза и признаков наследственной патологии.
Принципы ведения и лечения беременных с аутоиммнными гемолитическими анемиями. Сочетание беременности и аутоиммунной гемолитической анемии встречается нечасто. Заболевание во время беременности у многих женщин протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и прогрессирующей анемией. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности. Прогноз для матери благоприятный, искусственное прерывание беременности большинству женщин не показано. Однако имеются наблюдения повторяющейся аутоиммунной гемолитической анемии при каждой новой беременности. В подобных случаях рекомендуется прерывание беременности. Предпочтительна консервативная тактика ведения родов.
Основным средством лечения аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоиды. При обострении болезни требуется большая доза преднизолона – 1–2 мг/кг в сутки. Максимальная доза у беременных неприемлема, даже 70–80 мг/сут следует давать кратковременно, учитывая интересы плода. Об эффекте лечения и возможности сокращения дозы судят по прекращению падения гемоглобина, снижению температуры, уменьшению слабости. Дозу преднизолона снижают постепенно, медленно. Вне криза доза может быть значительно меньшей: 20–30 мг/cут. Поддерживающая доза во время беременности может быть уменьшена до 10–15 мг/сут, но принимать ее нужно в течение всей беременности.
При тяжелых обострениях болезни нередко требуется компонентная терапия. Однако трансфузии отмытых эритроцитов следует назначать только по жизненным показаниям (сильная одышка, шок, быстрое падение гемоглобина до 30–40 г/л). Эритроцитную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса. Переливание эритроцитной массы без индивидуального подбора опасно. Трансфузии эритроцитов не являются методом лечения аутоиммунной гемолитической анемии, это вынужденная мера.
При недостаточно эффективном медикаментозном лечении аутоиммунной гемолитической анемии применяют спленэктомию, лучше трансторакальным доступом, с целью удаления главного источника продукции антител. Спленэктомия в этом случае менее эффективна, чем при врожденной гемолитической анемии.
Цитостатики беременным противопоказаны.
При симптоматической аутоиммунной гемолитической анемии эффект терапии во многом зависит от успеха лечения основного заболевания.

Мегалобластные анемии – это заболевания, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов – больших клеток красного ряда со своеобразной структурой ядра и цитоплазмы. При мегалобластных анемиях нарушается синтез ДНК и РНК в гемопоэтических клетках вследствие дефицита витамина В12(цианокобаламина) или фолиевой кислоты. Одновременный их дефицит редок, обычно имеется недостаток в организме либо фолиевой кислоты, либо витамина В12.
Чаще всего у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Фолиевая кислота содержится преимущественно в растительной пище (в картофеле 8 мкг, в капусте 10–31 мкг, в апельсинах 5 мкг на 100 г продукта) и усваивается только при употреблении сырых овощей и фруктов, поскольку разрушается при кипячении. Имеется значительное количество фолиевой кислоты также в говяжей печени (240 мкг на 100 г продукта); молоко, мясо, почки бедны фолиевой кислотой. В мясопродуктах фолиевая кислота более устойчива к кипячению, не нужно есть сырую печень во избежание заражения сальмонеллезом и другой инфекцией. Суточная потребность в фолиевой кислоте у небеременных ограничивается 50–100 мкг. У беременных она увеличена до 400–800 мкг, у лактирующих женщин – 300 мкг (ВОЗ, 1971). Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5–12 мг), их хватает при таком расходе на 3 мес.
Дефицит фолиевой кислоты может развиться при употреблении только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4–33% беременных, однако мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных.
Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Синтез фолиевой кислоты в кишечнике повышается при приеме растительной пищи.
Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. Анемия редко бывает выраженной (гемоглобин в пределах 80–100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа.
Дефицит фолиевой кислоты у беременной не только приводит к развитию мегалобластной анемии, но и сопровождается осложнениями беременности. Наблюдаются самопроизвольные выкидыши, аномалии развития плода, большая частота гестоза и осложнений в родах. Потребность в фолиевой кислоте у многорожавших женщин выше, чем при первой беременности. Особенно много фолиевой кислоты нужно при беременности двойней, отс