Патофизиология - это наука об общих закономерностях возникновения, развития и отходов патологических процессов и болезней, наука о жизни больного организма.

Лекция первая

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ

ВВЕДЕНИЕ

В прекрасном фильме «Сельская учительница» есть такой эпизод. Учительница 1 сентября приходит в первый класс и говорит «Здравствуйте, дети! Вы теперь не просто девочки и мальчики. Вы теперь – ученики!» Перефразируя, мне хочется сказать: «Здравствуйте, наши юные коллеги! Вы теперь не просто студенты. Вы теперь - студенты третьего курса!»

Третий курс- это курс особенный. До сих пор вы изучали строение и функции здорового организма. На третьем курсе вы пойдете в клинику и начнете заниматься делом всей своей последующей жизни- диагностикой и лечением болезней. Однако для того, чтобы заниматься медицинской практикой, необходимо знать, что такое болезнь, почему возникают болезни, из каких «кирпичиков» они состоят и по каким законам развиваются. Короче, надо построить фундамент медицинских знаний. Без фундамента, как известно, дом разваливается.Ignoti nulla curatio morbi (нельзя лечить неузнанную болезнь) - это знали уже в Древнем Риме. Без знания медицинской теории можно быть цирюльником, «фершалом», костоправом, но врачом быть нельзя.

Теоретической основой медицины является общая патология - область теоретической медицины, изучающая с морфологических (патанатомия) и функциональных (патофизиология) позиция патологические процессы и болезни.

С сегодняшнего дня вы начинаете изучать новую для вас науку. Официально она называется «Патологическая физиология». Нам, патофизиологам, представляется, что корректнее называть нашу науку» Патофизиология». В противном случае мы превращаемся в патологических физиологов, что любят обыгрывать наши недоброжелатели.

Кондиционализм – это такое направление в области общей этиологии, которое исходит из того. Что конкретной причины у болезни нет и быть не может, потому что болезнь всегда вызывается комплексов условий (condicio – условие).

Это направление возникло после того, как Лефлер открыл феномен бациллоносительства. Оказалось, что на одного больного дифтерией приходится не меньше 10 здоровых носителей дифтерийной палочки. Такая же закономерность была обнаружена позже при полиомиелите и при гепатите. Выходило, что причина (патогенные микробы) есть, а болезни нет. Значит, дело не в причине. Чтобы доказать, что патогенные микробы в возникновении инфекционного заболевания этиологической роли не играют, немецкий гигиенист Макс Петтенкофер, а за ним и И.И.Мечников выпили раствор, содержащий культуру холерного вибриона и, представьте себе …не заболели! Наверное, у них была отменной кислотность желудочного сока.

Родоначальниками кондиционализма считаются немецкий физиолог Ферворн и немецкий патолог Ганземан. Ферфорн с позиций индетерминизма считал, что в природе нет ни причин, ни следствий, что каузальность – это «умозрительная мистика». На организм всегда действует большое количество разных факторов. Их сочетание случайно, но именно оно и вызывает болезнь. Человек, произвольно выделяя, какой-то один фактор и возводя его в ранг причины, превращает себя в меру вещей. На самом деле выделение «главного фактора» просто невозможно. Правда, Ганземан все-таки предложил разделить все этиологические факторы на три группы:

- условия, предрасполагающие к развитию болезни;

- условия, вызывающие болезнь;

- условия, способствующие развитию болезни.

Эта классификация используется и в настоящее время, например при анализе этиологических факторов атеросклероза.

К кондиционализму сочувственно относился величайший патолог двадцатого века Ганс Селье. Он писал, что хорошо очерченная болезнь (например ревматизм) может не иметь специфической причины, она может быть получена в результате неспецифического стресса. Селье считал, что очень небольшое число заболеваний является истинно монокаузальным. Чаще встречаются преимущественно монокаузальные заболевания, которые развиваются только у восприимчивых индивидуумов. Но самыми распространенными являются типичные плюрикаузальные заболевания, у которых нет единственной специфической причины. Подобно музыкальным аккордам они могут быть связаны с одновременным действием нескольких агентов. Представьте себе, что я беру аккорд до-ми-соль. Разве можно сказать, какая нота в этом аккорде является главной? Селье даже считал, что возможность плюриказуальной этиологии должна рассматриваться при всех идиопатических (самопроизвольных) заболеваниях. Как в математике, где рассматриваются не причины, а условия задачи.

К кондиционализму склоняются и И.В. Давыдовский. Он указывал, что причина ясна для инфекционных заболеваний. А гипертоническая болезнь? А ревматизм? А атеросклероз? Что является главным в возникновении этих заболеваний и на каких весах это можно взвесить? Суждение о главном, по мнению Давыдовского, это интроспективное суждение о ценности причинного фактора, ставка на здравый смысл, практическую ценность.

Давыдовский вообще настаивал на том, что медицинский способ мышления, являясь прагматическим, отличается от строго научного биологического способа мышления. Врач опирается на субъективные критерии: полезно-вредно. Ему практически важно выделить главный фактор, чтобы иметь возможность воздействовать на него. Если с философских строго научных позиций анализировать причинно-следственные отношения, то необходимо признать, что у одного следствия может быть только одна причина. Ведь причина - это то, что вызывает следствие и обусловливает его специфический характер. Если принять, что у одной причины может быть несколько следствий или же у одного следствия может быть несколько причин, утрачивается специфика. Если же с медицинских прагматических позиций анализировать этиологию заболеваний, то придется признать, что у одного следствия может быть несколько причин, так как существуют многопричинные (плюрикаузальные) болезни. Противоречие? Нет! Разные подходы. Чтобы это было понятнее, рассмотрим такой пример. Больной страдает бронхиальной астмой. Периодически у него возникают приступы удушья. Выявлено, что причиной приступов является употребление в пищу яичного белка или появление во вдыхаемом воздухе пыльцы сорняка амброзии. Следовательно, с медицинских позиций одну болезнь (бронхиальную астму) у больного вызывают две причины. Однако строго научный анализ показывает, что это совсем не так. Врач ведь учитывает только начало (действие аллергена) и конец (приступ удушья) процесса. Промежуточные этапы (черный ящик) остаются вне поля зрения. Но ведь ни яичный белок, ни пыльца амброзии приступа удушья сами не вызывают! Они вызывают сложный комплекс причинно- следственных изменений (выработку антител с последующей реакцией антиген+антитело и выделением БАВ – биологически активных веществ), которые приводят к спазму гладких мышц дыхательных путей. Причем изменения, развертывающиеся при действии яичного белка, строго специфичны и, конечно, отличаются от тех изменений, которые возникают при действии пыльцы амброзии. Однако для практического врача это не имеет существенного значения. Ему важно купировать приступы удушья, и он назначает спазмолитики, блокирует БАВ и угнетает выработку аллергических антител.

Классический кондиционализм был разработан в начале 20 века на базе субъективного идеализма. «Ракета кондиционализма была построена в философии и запущена в медицине», - писали советские философы и третировали это направление за индетерминизм (в природе нет ни причин ни следствий) и агностицизм (не знаю и знать не могу, что является причиной). Сейчас вряд ли найдется исследователь, который станет отрицать наличие причин у болезней. Однако проблема многопричинности до сих пор вызывает дискуссии. Там, где причины болезни неизвестны, стало модным говорить о факторах риска (ФР). Американские авторы, например, выделяют 246 ФР, вызывающих развитие атеросклероза. К сожалению, к ФР иногда относятся не только этиологические факторы, но и факторы патогенеза и даже отдельные симптомы болезни.

Конечно, врачу хотелось бы иметь четкие представления о причине каждой болезни или хотя бы сведения о главных этиологических факторах плюрикаузальных заболеваний. Но жизнь сложнее наших схем. Существуют стохастические (вероятностные, случайные) закономерности. Во 2 веке нашей эры Клавдий Птоломей разработал геоцентрическую схему мира. По-видимому, он сам сомневался в истинности геоцентрической идеи. Однако схема была очень наглядной и удобной для преподавания астрономии. Увы, эта канонизированная схема затормозила развитие науки почти на 1,5 тысячи лет! «Ненаглядность, - писал известный математик Дирак, - есть плата за интеллектуальный выигрыш, связанный с пониманием». Хорошо об этом сказал Пушкин:

 

-Движенья нет, - сказал мудрец бродатый.

Другой смолчал и стал пред ним ходить.

Умнее он не мог бы возразить.

Хвалили все ответ замысловатый.

Но, господа, забавный случай сей

Другой пример на память мне приводит:

Ведь день и ночь над ними солнце ходит,

Однако прав упрямый Галилей!

 

Представления о факторах риска некоторые современные авторы называют уступкой неокондиционализму. Считаю, что поиск закономерностей развития заболеваний при этом подменяется описанием условий их возникновения, и медицине, якобы, отводится роль сугубо описательной науки, задачей, которой является фиксирование всех условий, предшевствовавших возникновению болезней. Нам представляется такая критика схоластичной. Ведь о ФР говорят применительно не ко всем, а только к плюрикаузальным заболеваниям. А как быть, если заболевание возникает вследствие одновременного или последовательного действия нескольких факторов? Дело ведь не в терминологии: эти факторы можно назвать и причинами, и условиями (простите за тавтологию – как условиться). Дело в сути. А суть состоит в том, что мы пока еще не выявили их единственную истинную причину, а потому, что это один из неизбежных вариантов сложной картины бытия. Ну как тут не сослаться на Расула Гамзатова?

 

Если добрый конь, поранив ногу,

Спотыкнулся, а потом опять,

Не вини коня, вини дорогу

И коня не торопись менять.

 

Трудная это теория – современный кондиционализм!

 

3.5. Мы стоим на позициях диалектического каузализма. Это направление базируется на философском учении об объективной закономерной взаимосвязи и причинной обусловленности всех явлений (детерминизме) и на диалектико - материалистическом учении о причинности. Правда, учение о причинности, т.е. учение о генетической связи между предметами и явлениями, учение о причинно-следственных взаимоотношениях шире, чем учение об этиологии, так как рассматривает не только начало причинно- следственных взаимодействий, но и дальнейшее самодвижение следствия. В медицине эту задачу выполняет учение о патогенезе, которого в философии нет.

С позиций диалектического каузализма этиология – это учение о причинах и условиях возникновения болезни. Самым сложным вопросом является вопрос о сути причины. Распространено мнение, что причина – это тот фактор, который вызывает болезнь. Например, микроб или травма. Но это совершенно недостаточное определение. Представьте себе, что мальчик споткнулся, упал, ушиб колено, и после этого у него развился туберкулезный гонит (воспаление коленного сустава). Что явилось причиной болезни? Ушиб? По видимости – да. Но ведь ушиб не может вызвать специфического туберкулезного процесса. Ушиб был только поводом, условием. Способствовавшим развитию воспалительного процесса, истинной причиной которого была туберкулезная палочка. Значит, следует, наверное, сказать, что причина – это тот фактор, который вызывает процесс и обусловливает его специфический характер. Но и этого еще недостаточно! Разве туберкулезная палочка вне взаимодействия с организмом могла вызвать туберкулезный гонит? Больше того: туберкулезная палочка в организме мальчика, по-видимому, уже обитала (ведь большинство людей являются носителем этой палочки начиная с детского возраста) но вызывала патологический процесс она только после ушиба, то есть после появления способствующих развитию болезни условий.

Еще Гегель подчеркивал, что причина – это всегда взаимодействие. Это всем нам нужно запомнить твердо. Применительно к задачам медицины можно сказать, что это взаимодействие трех составляющих: этиологического фактора, организма и условий их взаимодействие. Следовательно, можно считать, что причина болезни – это тот фактор, который во взаимодействии с организмом при наличии способствующих условий вызывает болезнь и обусловливает ее специфический характер. Конечно, говоря о причине конкретной болезни, врач (да и мы в дальнейшем) вряд ли каждый раз будет пользоваться такой длинной формулировкой. Он по-прежнему назовет причиной болезни стрептококк, травму, стресс или какой-то другой фактор. Однако «держать в уме» взаимодействие трех составляющих причины необходимо. Тем более, что ведущая роль в возникновении болезни может играть любая из этих составляющих. Скажем, в возникновении СПИДа ведущую роль играет вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В развитии туберкулеза ведущую роль может играть состояние организма. Пастер показал, что куры не заболевают сибирской язвой, даже если ввести им сибиреязвенные палочки. Однако если их лапки поместить в холодную воду, то заболевание сложно вызвать. Следовательно, в этом случае ведущую роль в развитии заболевания играет охлаждение организма, то есть внешнее условие.

Кстати, нужно различать причину и причинный фактор. Причина – это то, что уже вызвало заболевание, «Причина, которая не действует, не есть причина» писал еще Гегель. Причинный фактор – это то, что может вызвать (еще не вызвало, но может вызвать) болезнь. В начале нашего разговора я спросил, есть ли в помещении, где вы находитесь, причины болезней. Подозреваю, что большинство ответило на этот вопрос утвердительно, имея в виду наличие в помещении различных микроорганизмов. Но ведь эти микроорганизмы еще ничего не вызвали. Следовательно, их можно назвать причинными факторами, но никак не причинами болезни.

Все причины болезни принято делить на две большие группы- экзогенные и эндогенные причины. К экзогенным причинам относятся инфекция, интоксикация, травма, нарушение питания и другие факторы. Сложнее с эндогенными причинами патологических процессов могут быть нарушения нервной и эндокринной регуляции функций, нарушения кровообращения, опухоли, камни, аутоагрессия. Например, опухоль сдавила дыхательные пути, и это привело к асфиксии. Что явилось причиной асфиксии? Опухоль, то есть эндогенная причина. Или: камень закупорил мочевыводящие пути, и это привело к уремии. Что явилось причиной уремии? Закупорка мочевыводящих путей камнем, то есть эндогенная причина. Впрочем, это вопрос дискуссионный, так как и в первом и во втором случае можно говорить об осложнении (опухолевой, мочекаменной) болезни.

По мере развития цивилизации количество экзогенных (механических, физических, химических, биологических) и эндогенных (генные, хромосомные и геномные мутации) причин болезни постоянно увеличивается. Описан, например джинсовый дерматит. Сверхбыстрые ритмы оглушающей музыки иногда приводят к… сотрясению головного мозга. У предрасположенных детей, которые длительно и на близком расстоянии смотрят телевизионные передачи, описаны эпилептические припадки. Неумеренное использование косметических средств вызывает дерматиты. Эпидемически распространяется ВИЧ-инфекция. Растет количество наследственных заболеваний. Способна ли медицинская наука и здравоохранение поставить заслон этой нарастающей лавине причин болезни? Впрочем, это не столько медицинская, сколько социальная проблема, ибо многое зависит от состояния самого организма и от условий, в которых осуществляется взаимодействие причинных факторов и организма.

Условиями развития болезни называют факторы, которые сами по себе болезнь не вызывают, но могут способствовать или препятствовать ее развитию. Соответственно различают способствующие (охлаждение, гиповитаминоз, хронический эмоциональный стресс и проч.) и препятствующие (занятие физкультурой, закаливание, аутотренинг и проч.) развитию болезни условия (condicio sine dua non)?, без которых болезнь развиваться не может, несмотря на действие причинного фактора. Например, для некоторых респираторных заболеваний таким необходимым условием может явиться простуда. Особую роль играют социальные условия. Это тот фон, на котором действуют все прочие факторы. Можно с уверенностью сказать, что социальные условия играют определенную роль в развитии любого заболевания человека. Ведь болезнь изменяет отношение человека к труду и к окружающим, а это, в свою очередь, изменяет функциональное состояние его регулирующих систем, что не может не отразиться на течении заболевания.

Лекция вторая

 

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

У Самуила Маршака есть прекрасные стихи о познании:

 

Есть у меня шестерка слуг,

Проворных, удалых,

И все, что вижу я вокруг,

Все знаю я от них.

Они по зову моему

Являются в беде.

Зовут их Как и Почему,

Кто, Что, Когда и Где.

 

Н первое место поэт поставил вопросы «Как?» и «Почему?» (хотя их, конечно, можно было бы поменять местами). И это не случайно. Именно эти вопросы помогают ребенку познавать мир. Для медицины они имеют особое значение. Почему возникают болезни? Этому вопросу посвящена специальная глава патофизиологии «Общая этиология». Однако врач далеко не всегда может воздействовать на причину болезни. Ведь причина нередко играет роль толчка, а больной поступает к врачу уже после того, как причина подействовала. Поэтому вопрос «как?», «каким образом развивается болезнь?» для врача имеет не меньшее, а, может, даже большее значение, чем вопрос «почему?». Этому вопросу посвящена специальная глава патофизиологии «Общий патогенез».

 

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

 

Общий патогенез – это учение о механизмах возникновения, развития и исходов патологических процессов и болезней. В моем представлении это «изюминка» патофизиологии. Ведь причины болезней изучают микробиология, гигиена и многие другие науки. Изучение механизмов развития болезней – прерогатива патофизиологии. Вот почему само слово «патофизиология», как правило, ассоциируется со словом «механизмы».

Соответственно определенную главу «Общий патогенез» можно разделить на три части: механизмы возникновения болезней, механизмы развития болезней и механизмы исходов болезней. Так мы и поступим.

 

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ

 

Когда говорят о патогенезе болезни, чаще всего имеют в виду механизмы ее развития. Именно это и составляет «изюминку» патофизиологии. Существует большое количество теорий патогенеза болезни. Все эти теории можно разбить на три группы: локалистические теории, регуляторные теории и синтетические теории.

 

3.1.Целлюлярная патология (теория Вирхова)

Локалистические теории мы рассмотрим на примере теории Вирхова. В середине прошлого века немецкий патолог Рудольф Вирхов разработал концепцию, которую он назвал «Целлюлярная патология». По сути дела это была первая научно обоснованная единая теория медицины. Схема Вихрова подкупает своей простотой: этиологический фактор повреждение клеток болезнь. Вихров был великим ученым. Он описал патоморфоло- гию и патогенез основных патологических процессов. Его теория была крупным вкладом в науку того времени, новой вехой в развитии медицины. Она опиралась на новейшие научные представления о клеточном строении организма и знаменовала собой отход от умозрительных, зачастую фантастических представлений о механизмах развития болезней. Однако с высоты наших сегодняшних знаний мы вправе сказать, что теория Вирхова была механической и метафизической.

Почему механической? Потому что Вихров считал, что организм – это «государство» клеток, и, соответственно, болезнь организма – это сумма болезней клеток. Более того, у Вихрова еще не было представлений о развитии болезни. Он считал, что болезнь распространяется чисто механически: чем больше клеток поражено, тем тяжелее болезнь.

Почему теорию Вирхова следует считать метафизической? Да потому, что Вирхов изолированно рассматривал клетки. Они висели у него «на воздусях». Он еще не знал о регулирующих системах, способных защищать и нарушать жизнь клеток. Такое одностороннее рассмотрение как раз и типично для метафизического способа мышления. Персидский царь Ксеркс очень любил смеяться. Вот однажды он смеялся и … умер. Как это объяснить с позиций целлюлярной патологии? Много лет тому назад я присутствовал на операции, которую проводил приглашенный из Германии немецкий хирург. Во время операции больной неожиданно умер. На вскрытии никаких причин, которые могли объяснить гибель больного, обнаружено не было. Хирург сокрушенно пожал плечами и полу-по-немецки, полу-по-русски сказал: Technik ist gut, больной капут… Как это объяснить с позиций теории Вирхова?

Более того, Вихров считал, что болезнь характеризуется только количественными изменениями. Он развивал представление о гетерологии: что-то появляется в необычном количестве (гетерометрия), в необычном месте (гетеротопия), в необычное время (гетерохрония). Где же тут новое качество? Natura non facit saltus (природа не делает скачков).

Теория Вирхова не давала возможности подвергнуть анализу соотношение местного и общего, функциональных и структурных изменений в процессе развития болезни. Это теперь мы знаем, что между местным и общим существует диалектическая взаимосвязь: местные изменения обязательно влияют на общее состояние организма, а от общего состояния зависит течение местных процессов. Это теперь нам известно, что структурные и функциональные изменения всегда взаимосвязаны, что это две стороны единого целого. Существуют ли чисто функциональные болезни? Во времена Вирхова не знали нейроциркуляторной дистонии и вряд ли сумели бы объяснить ее патогенез. Изменение функций есть, а морфологических изменений вроде бы нет. Вот именно «вроде бы». На самом деле они, несомненно, есть, пусть на молекулярном или субклеточном уровне. Вихров оказался прав в том отношении, что нет болезней без изменения жизнедеятельности клеток. Однако он сумел бы объяснить, почему при выраженных морфологических изменениях функциональные изменения могут практически отсутствовать, и наоборот, почему при выраженных функциональных изменениях морфологических изменений могут не обнаружить. Не сумел бы потому, что он не учитывал огромной роли регулирующих систем и связанных с ними компенсаторных возможностей организма.

Локалистические представления имеют не только историческое значение. Современный врач много знает о клетках, тканях, органах и отдельных болезнях и почти ничего (простите за каламбур) про человека. Впрочем, к этому вопросу мы еще вернемся О Вихрове необходимо знать хотя бы потому,что он преобразовал медицину в биологическую науку, что он первым описал лейкоцитоз, тромбоз, эмболию, флебит, амилоидоз… Впрочем, для увековечивания его имени достаточно и того, что он в возрасте 25 лет впервые описал лейкозы.

Регуляторных теорий очень много. Их можно разделить на две большие группы – нейрогенные и эндокринные. Начнем с нейрогенных. Рассмотрим три наиболее популярные нейрогенные теории.

 

Психосоматическая медицина – направление, признающее главенствующее значение психического в соматическом. Родоначальником этого направление считается австрийский невропатолог и психиатр. Зигмунд Фрейд.

Фрейд считал, что большинство болезней формируется в раннем детстве и имеет психогенное происхождение. По его представлениям, психика человека подобна айсбергу. Известно, что подводная часть айсберга значительно больше, чем та, которая возвышается над водой.

В связи с этим направлением движения айсберга зависит не от действия внешних сил, а определяется подводными течениями. Точно так же, по мнению Фрейда, и поведение человека связано не столько с действием факторов внешней среды, сколько детерминируется скрытыми от глаз внутренними бессознательными процессами. По этой концепции решающую роль в формировании психики играют два принципа – принцип удовольствия (помните, у Маяковского: «Что может хотеться этакой глыбе? А глыбе многое хочется!») и принцип реальности (есть такое слово – «нельзя!»).

«Вы согласны с этим?» - спросил я на занятии студентку в то печальное время, когда учение Фрейда считалось у нас в стране запретным (к нему относились как к свежевыкрашенному забору: боялись прикоснуться, чтобы не испачкаться. Правда, маленький портрет Фрейда висел у нас на кафедре, но, думаю, это было связано с тем, что в парткоме с этим просто не разобрались). «Ни в коем случае!» - не задумываясь, ответила студентка. «Почему же? – парировал я. – Разве вам не хочется, например, шоколада?» С этими словами я вынул из кармана шоколадный батончик. На лице студентки не дрогнул ни один мускул. «Я не люблю шоколад», - ледяным тоном произнесла она. Посмеялись… Конечно же, принцип удовольствия действует! Ведь удовольствие, то есть положительные эмоции, возникает при удовлетворении потребностей организма. А без удовлетворения потребностей организм существовать не может.

Принцип удовольствия порождает конструктивную тенденцию – любовь, эрос, либидо – стремление создавать, продолжить род, строить, творить. В узком смысле слова»либидо» означает половое влечение. Однако Фрейд толковал это понятие очень широко. Он считал, к примеру, что сосание груди ребенком, акты дефекации и мочеиспускания сопровождаются сексуальными эмоциями. Позднее Карл Юнг в полемике с Фрейдом лишил этот термин сексуального оттенка, рассматривая его как психическую энергию вообще.

Принцип удовольствия, по представлениям Фрейда, уже в раннем детстве вступает в конфликт с принципом реальности. Это происходит потому, что многие потребности не могут быть удовлетворены. Происходит ущемление инстинктов. Это порождает деструктивные тенденции – танатос – стремление разрушать; агрессию, направленную как на других, так и на самого себя; инстинкт смерти. Группа психологов изучала поведение мальчиков в детском саде. Ребят спросили. Что находится внутри игрушки, и дети с видимым удовольствием разломали игрушки. Я спокойно шел в институт по маленькой и тихой улочке. Вдруг из-за угла дома выскочил карапуз лет шести с деревянным автоматом и принялся в меня «стрелять».

- Ты что же, хочешь меня убить? – спросил я.

- Да, - ответил он и улыбнулся.

Существование индивида, с позиций Фрейда, это всегда компромисс между двумя главными тенденциями – Эросом и Танатосом, причем второй, как правило, превалирует.

При ущемлении инстинктов, по мнению Фрейда, их энергия не исчезает, а вытесняется. Куда? Фрейд считал, что психика человека имеет трехчленную структуру. Эту структуру можно условно (Фрейд не приурочивал это к каким-либо анатомическим образованиям) подразделить на бессознательную сферу, подсознание и сознание.

Бессознательная сфера, подвал сознания, Ид – наиболее примитивная часть психики. Глубокая тайна окутывает обитателей этого подвала, скрывшихся под именем «Оно». Именно здесь хранятся врожденные еще с доисторических времен инстинкты. Именно сюда вытесняются комплексы, основным побудительным мотивом для которых является принцип удовольствия. Тут ничего не знают ни о реальности, ни об обществе. Эта сфера изначально иррациональна и аморальна, но именно она является главной силой, влияющей на поведение людей.

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ

 

Болезнь развивается фазно. Период между началом воздействия болезнетворного агента и появлением симптомов болезни называется скрытым, или латентным. При инфекционных болезнях он называется инкубационным. Период от первого появления признаков начинающего заболевания до полного развития его симптомов называется продромальным. За ним следуют периоды разгара болезни и исходов (выздоровления, перехода в патологическое состояние или смерти).

Мы изучали фазы развития острого общего патологического процесса на модели кислородного голодания. В эксперименте нетрудно показать, что острый общий патологический процесс развивается фазно. Если животное поместить в герметически замкнутый сосуд с поглотителем углекислого газа, то у него постепенно начнет развиваться кислородное голодание. Первая фаза процесса характеризуется включением приспособительных механизмов: дыхание учащается. Благодаря этому содержание кислорода в крови в течении некоторого времени не изменяется. Это – фаза компенсации, фаза предболезни, фаза поддержания гомеостаза. В эксперименте фазу компенсации можно измерить временем от начала действия раздражителя до начала изменения гомеостаза.

Далее содержание кислорода в герметически замкнутом пространстве прогрессивно уменьшается (ведь животное поглощает кислород при дыхании). Организм уже не в состоянии поддерживать нужную концентрацию кислорода в крови. Кислородный гомеостаз нарушается. Развивается фаза декомпенсации. Опыт выявляет в ней два качественно различных периода. В первый период приспособительные механизмы работают. В нашем опыте одышка нарастает до максимума. Однако количественно приспособительные механизмы оказываются недостаточными. Нарушение гомеостаза постепенно, но неуклонно углубляется. Этот период можно назвать периодом относительной недостаточности приспособительных механизмов, периодом количественных изменений. Однако сила раздражителя продолжает нарастать. Приспособительные механизмы имеют какой-то предел работоспособности, и они не выдерживают. Происходит срыв. В нашем опыте дыхание начинает прогрессивно урежаться. При этом темп падения содержания кислорода в крови (т.е. темп нарушения гомеостаза) катастрофически нарастает вплоть до гибели животного. Это второй период фазы декомпенсации – период срыва приспособительных реакций – период срыва приспособительных реакций (урежение дыхания вместо учащения при кислородном голодании является реакцией патологической), период качественных изменений. Период количественных изменений измеряется временем от начала изменения гомеостаза до срыва основных приспособительных механизмов (в нашем опыте – от начала уменьшения содержания кислорода в крови до смены учащения дыхания на его урежение). Период качественных изменений можно измерить временем от момента срыва основных приспособительных механизмов до гибели животного (в нашем опыте – от момента смены учащения дыхания на его урежение до момента остановки дыхания).

Итак, острый общий патологический процесс развивается через фазу компенсации и фазу декомпенсации. Последняя делится на два периода – период количественных и период качественных изменений…

Углубление патологического процесса может быть связано с преобладанием отклоняющихся факторов над приспособительными возможностями организма. Это может быть в трех случаях: в случае, когда слишком сильны отклоняющие факторы; в случае, когда слабы приспособительные механизмы; в случае, когда в организме нарушаются процессы саморегуляции. Последнее требует пояснения.

 

МЕХАНИЗМЫ ИСХОДОВ БОЛЕЗНЕЙ

(ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ)

Болезнь (патологический процесс) может закончиться полным выздоровлением, переходом в патологическое состояние или смертью.

Полное выздоровление (restitucio ad intedrum) обеспечивается работой защитных и компенсаторных механизмов. Защитные механизмы можно условно разделить на специфические (например, выработка антител) и неспецифические (например, развитие общего адаптационного синдрома). Компенсаторные механизмы можно разделить на морфологические (гиперплазия, гипертрофия, репарация) и функциональные. Последние могут включаться как со стороны самого поврежденного органа (например, учащение сердцебиений при инфаркте миокарда), так и со стороны других органов и систем, способных компенсировать возникшее нарушение гомеостаза.

Процессы компенсации изучались в нашей стране физиологами (Э.А.Астранян) и патофизиологами (С.Я.Франкенштейн). Их исследования позволили сформулировать основные принципы компенсации нарушенных функций.

Можно считать установленным, что чем совершеннее организм, тем хуже происходит морфологическая и лучше – функциональная компенсация нарушений. При этом скорость восстановительных процессов пропорциональна интенсивности повреждения (если, конечно, повреждение не превышает определенной величины). Общей реакцией биосистем на повреждение является переход в такое состояние, во время которого все основные процессы жизнедеятельности ингибируются в целях облегчения восстановительных процессов.

Компенсация осуществляется с помощью нервно-гуморальных механизмов по общему принципу плюс-минус взаимодействия.

Компенсация обеспечивается путем экстренной мобилизации уже существующих резервных возможностей и путем постоянного формирования новых функциональных и структурных взаимоотношений.

Чем выше стоит животное на эволюционной лестнице живых существ, тем большую роль в процессах компенсации нарушенных функций играют высшие отделы центральной нервной системы. Э.А.Астранян, например, проводил эксперименты с ампутацией у собак обеих передних или задних конечностей. Через некоторое время собаки-инвалиды выучивались ходить на оставшихся конечностях. Удаление коры больших полушарий делало невозможной такую компенсацию. Вместе с тем удаление переднего мозга у лягушек существенного влияния на процессы компенсации не оказывало.

Лекция третья

ВВЕДЕНИЕ

В V веке до нашей эры в Древней Греции существовали две медицинские школы – Косская (во главе с отцом медицины Гиппократом) и Книдская. Представители Косской школы говорили: «Человек болен». Основное внимание они уделяли особенностям организма человека, его «темпераменту». Представители Книдской школы говорили: «У человека есть болезнь» Казалось бы, то же самое. Но это только на первый взгляд. По существу тут есть принципиальное отличие: врачи Книдской школы основное внимание уделяли не организму, а болезни. Шли годы, проходили века, а эти два направления постоянно конкурировали между собой, причем верх всегда одерживало Книдское направление. Судите сами.

Прошло 2000 лет. 15 июня 1527 года великий врач средневековья Филипп фон Гогенгейм, который больше известен у нас как Парацельс, на глазах у изумленных студентов сжег книги Гиппократа, Галена, Авиценны, заклиная: «Не верьте эти великим, но заблудавшимся целителям! Дело не в организме. Болезнь – сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем»! Прошло еще 200 лет, и знаменитый итальянский врач и анатом Джованни Баттиста Морганьи написал книгу «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом».

Прошло еще 100 лет, и Рудольф Вихров разработал «целлюлярную патологию», в основе которой лежало представление о том, что болезнь организма есть сумма болезней клеток. Прошло еще 150 лет, и современные профессора, обучая студентов медицине в течении 6 лет, 97 процентов учебного времени затрачиваю на изучение клеток, тканей, органов, отдельных болезней. В результате такого ветеринарного подхода выпускники медицинских вузов неплохо знают, как устроен организм и какие существуют болезни, и почти ничего не знают про ЧЕЛО-ВЕКА.