Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Выраженность побочных эффектов
Выраженность побочных эффектов описывают несколькими параметрами, а именно: — вероятностью ухудшения состояния и смерти больного; — трудностью выявления и устранения; — временем возникновения. Понятие выраженности побочных эффектов тесно связано с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие приема противозачаточных таблеток хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и маловероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении хлорамфеникола* и бутазолидина** или
* Синоним: левомицетин. * Синоним: бутадион
анафилаксия в результате внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, становится грубой врачебной ошибкой. В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например метилдофа*, пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных последствий, врачу следует предупреждать больного о возможных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении. Обратимость побочных эффектов определяется возможностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. В ходе лечения могут возникнуть необратимые осложнения. Так, необратимыми последствиями чревато смещение тромба в результате инвазивных манипуляций; все же быстрое выявление многих осложнений (например перфорации кишечника, аритмий или кровотечения) позволяет в большинстве случаев ослабить их тяжесть. Выраженность побочных эффектов — понятие относительное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. У пожилых людей, например, отдаленный риск ракового заболевания не так важен, как вероятность быстрого прогрессирования застойной сердечной недостаточности. Непосредственный риск аритмии у больного, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем значительно меньший риск аритмии через неделю после выписки из больницы.
Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачам принять меры по ослаблению его выраженности и смягчению последствий. Так, внутримышечное введение пенициллина сопряжено с опасностью анафилаксии, но тот факт, что она развивается в пределах одного часа после инъекции, удается использовать для своевременного принятия мер. Иногда нужно подробно проинструктировать самого больного. Многие лекарственные средства обладают так называемым эффектом первой дозы; например, празозин часто вызывает артериальную гипотонию, особенно выраженную при первом приеме. Чтобы избежать серьезных
* Синонимы: допегит, альдомет.
последствий, нужно порекомендовать больному лечь и оставаться в постели в течение нескольких часов после приема первой дозы празозина. Учет временного фактора важен для ослабления выраженности еще одной разновидности побочных эффектов — так называемого эффекта отмены. Прекращение употребления таких вызывающих зависимость средств, как наркотики, барбитураты или алкоголь, часто дает о себе знать только во время госпитализации. Эффект отмены может вызывать так называемый синдром рикошета. В случае клонидина*, например, может развиться тяжелая, с трудом поддающаяся коррекции артериальная гипертония. Резкое прекращение приема фенитоина, фенобарбитала и других противосудо-рожных препаратов чревато развитием эпилептического статуса. Отмена бета-адреноблокаторов может вызвать нестабильную стенокардию или даже инфаркт миокарда. Невнимательное отношение к выраженности потенциальных побочных эффектов может стать источником многих врачебных ошибок. Здравая оценка вероятности и выраженности возможных побочных эффектов позволяет намного сократить связанный с ними предсказуемый риск. НЕПРЕДСКАЗУЕМЫЙ РИСК Некоторые опасности, сопряженные с определенными методами лечения, медицине неизвестны, поэтому предвидеть их почти невозможно. Неизвестные побочные эффекты — это те, которые не наблюдались или не распознавались ранее. Врач должен быть особенно бдителен в их отношении когда имеет дело с недавно внедренными в практику (а потому недостаточно изученными) лечебными методами.
После трагедии, связанной с талидомидом*, большинство американских врачей поверило в то, что утверждение препарата FDA подразумевает если не его безвредность, то по крайней мере четко определенные и хорошо понятные побочные эффекты. К сожалению, даже тщательно спланированные клинические испытания, вполне надежные для про-
* Синонимы: клофелин, гемитон. * *Талидомид — седативное и снотворное средство, не прошедшее достаточной проверки перед практическим применением и, как выяснилось, приводящее при беременности к тяжелым аномалиям плода. Прим. пер. верки действенности лечебного метода, часто не годятся дляоценки его безопасности. Выявление редкого, хотя и серьезного, побочного эффекта требует привлечения к испытаниям колоссального количества больных. Представим себе, что мы хотим выявить анафилактическую реакцию на внутримышечное введение пенициллина, которая встречается в среднем в одном из 10 000 случаев. Чтобы с вероятностью 95% получить хотя бы один случай анафилаксии, потребуется ввести пенициллин 30 000 больным. Чтобы с той же вероятностью обнаружить хотя бы один случай вызванной хлорамфениколом необратимой апластической анемии (встречается примерно в одном случае из 50 000), потребуется введение этого препарата уже 150 000 больным. Описанный принцип, называемый законом умножения на три, напоминает нам о невозможности гарантировать полную безопасность лечения, даже если его отрицательных последствий никогда не наблюдалось. В этой связи неудивительно, что антибиотик хлорамфеникол широко и без особой нужды применялся в США более десяти лет, пока в список его редких, но очень тяжелых побочных эффектов не попала эгоистическая анемия. Использование хлорамфеникола в случаях обычных бактериальных и даже вирусных инфекций послужило причиной большого числа смертей из-за апластической анемии, хотя это осложнение встречается лишь у одного больного из многих тысяч. Для того, чтобы подобный тип непереносимости препаратов мог быть относительно быстро выявлен и учтен, каждый врач должен систематически наблюдать за действием новых препаратов и критически подходить к их использованию. Вероятность неожиданных побочных эффектов особенно высока, если применяемый метод лечения изучен недостаточно. Такие эффекты возникают, например, при расширении сферы назначений традиционного препарата или при использовании отпускаемых без рецепта «естественных продуктов» типа витаминов или минеральных веществ. В течение многих десятилетий после того, как было признано значение витамина D в профилактике рахита, широкая публика и многие медики считали его и безопасным, и полезным даже в высоких дозах. Применение больших доз витамина D стало причиной многих осложнений, прежде чем врачи в полной мере осознали, что передозировка витамина D ведет к патологии почек, головного мозга, костей и артерий. Особая осторожность необходима при лечении беременных женщин или при вероятной беременности. Врачи сейчас все больше боятся тератогенного действия лекарственных средств. К сожалению, испытанное эвристическое правило, гласящее, что во время беременности все лекарства опасны, обязано своим появлением именно недостатку наших знаний. Как выяснилось, опыты на животных не позволяют делать надежных выводов, поскольку тератогенный эффект, наблюдаемый у одного вида животных, часто не означает возможности аналогичных последствий у другого. Теоретически многие средства особенно опасны в первые недели беременности, когда женщина еще может не знать о своем состоянии. Естественно, предупредить такого рода побочные эффекты очень трудно. Однако важно принять за правило: прежде чем назначить больной лекарственный препарат, следует специально поинтересоваться, когда у нее была последняя менструация и пользуется ли она противозачаточными средствами. Женщинам, желающим забеременеть, следует рекомендовать отказаться от всех медикаментов, кроме действительно необходимых. Эти меры предосторожности помогут избежать многих осложнений.
Недооценка опасности, создаваемой самим лечением, — это ошибка, которая нередко служит причиной плохих его результатов и которой обычно можно избежать. Теперь, ознакомившись с принципами эффективности и безопасности лечения, перейдем к вопросу о том, как сопоставлять пользу и риск тех или иных лечебных мероприятий.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Выбор тактики лечения включает два различных по природе, но тесно взаимосвязанных этапа: 1) выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их 2) получение от больного письменного согласия на Когда речь идет о серьезном вмешательстве типа полостной хирургической операции, эти этапы бывают относительно сложны и оформляются официально путем подписания соответствующего документа*. Однако они составляют неотъемлемую часть даже краткой врачебной консультации. Когда врач просто говорит больному, что тот должен делать, и больной этому предписанию следует, подразумевается наличие с одной стороны — рекомендации, с другой — согла- * Как увидит читатель, получение письменного согласия больного — обязательное условие не только хирургической операции, но и всякой диагностической или лечебной манипуляции, способной нанести вред больному, включая, например, такие безопасные методы, как электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.
сия, даже если первая четко не обоснована, а второе формально не зафиксировано. Таким образом, принятие решения о тактике лечения всегда включает два разных процесса, неразличение которых — источник часто возникающих трудностей.
С одной стороны, некоторые врачи считают, что им «виднее» и ожидают, что больной согласится с их рекомендациями, не раздумывая и не спрашивая «второго мнения». Такие врачи обычно чувствуют в чужом мнении угрозу своему авторитету, не любят, когда больной проявляет любопытство, и готовы отказаться от больного, если тот отклоняет их рекомендации. С другой стороны, все больше врачей видят свою задачу в том, чтобы сообщать «голые» факты, не высказывая собственного мнения. Такие врачи излагают больному все касающиеся его конкретные сведения, но сами ничего не рекомендуют. Больному трудно иметь дело и с этим типом врачей из-за их отстраненной манеры поведения, нежелания брать на себя ответственность за результаты лечения и неспособности внушить доверие к своей профессиональной компетентности. Некоторые больные специально ищут врачей одного из таких типов, признавая правомерность применяемого ими подхода, однако сейчас по-настоящему грамотным специалистом все чаще считается тот, кто умеет справиться с обеими задачами — выработкой рекомендаций с разъяснением их сути больному и получением от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Рассмотрим, какие факторы должен учесть врач при выработке рекомендаций. После этого обсудим процесс получения письменного согласия, взглянув на те же факторы глазами больного. ВРАЧЕБНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Обсуждая безопасность лечения, мы ориентировались на два характеризующих ее параметра — вероятность побочных эффектов и их выраженность. Те же самые показатели применимы и для характеристики эффективности предполагаемого лечебного метода. Таким образом, теоретически задача врача при выборе тактики лечения сводится к сравнению вероятности и выраженности положительного воздействия каждого потенциально применимого лечебного метода с вероятностью и выраженностью его отрицательного воздействия. Как же подойти к этому сложному анализу потенциальной пользы и опасности? Часто дело ограничивается оценкой одной только вероятности. Однако при наличии результатов клинических испытаний можно сравнивать опасность и пользу с помощью показателя, называемого иногда опытным количеством больных. Рассчитывая это число, мы допускаем, что у больных экспериментальной группы (получающих лечение), прогноз лучше, чем у больных контрольной группы (естественное течение болезни); тогда для выявления пользы данного метода необходимое число больных составит: /Вероятность I хорошего исхода в экспериментальной группе Допустим теперь, что по имеющимся данным вероятность благоприятного исхода в экспериментальной группе равна 3/5, а в сходной по всем прочим параметрам контрольной — 2/5. Тогда необходимое число больных для выявления пользы выбранного метода составит:
3/5-2/5= 5 Этот расчет показывает, что для получения одного дополнительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравнения разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью*. Число больных, у которых применяется данный лечебный метод, необходимое для того, чтобы проявилось его неблагоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчитывается аналогичным образом:
* Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в экспериментах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Прим. авт.
Вероятность осложнений в контрольной группе Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной группы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опасности данного осложнения при использовании выбранного метода составит: _____ 1 _______ 2/100 — 1/100 = 100 Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный метод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нужно назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при котором этот препарат вызовет одно дополнительное осложнение, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе — 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выработки рекомендаций, особенно если считать мозговой инсульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки. Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные результаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов. Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на литературных данных о влиянии определенного лечебного метода на разные группы больных, так и на сведениях, собранных о конкретном больном. Реальные последствия — это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте. Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последствиями. Это можно сделать количественно, использовав метод, называемый анализом решений *, однако чаще ограничиваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения. Чья точка зрения при этом важнее — наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации максимально учитывали мнение больного, хотя это бывает нелегко. И все же именно больному тут принадлежит решающее слово — ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций. Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника неопределенности — оценочная вероятность и реальные последствия. Обратимся теперь к процессу получения письменного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи — выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами, больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен:
* Методика анализа решений такова. Присваивают определенный балл вероятности каждого исхода (от нуля до единицы) и самому исходу лечения (смерть — ноль, полное выздоровление — единица) и затем эти баллы попарно перемножают. Произведения складывают между собой — полученная сумма характеризует ожидаемую практичность данного лечебного метода. Используя эти величины, можно сравнивать различные лечебные методы. Прим. авт.
— быть способен принимать решение; — обладать достаточной для принятия решения информацией; — быть свободен в принятии решения*. Итак, первое условие — больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президентской комиссии по биоэтике, способность принимать решения требует набора устойчивых ценностей и целей, способности понимать и сообщать информацию, а также способности обосновывать и обдумывать свой выбор [7]. Таким образом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, необходимую для принятия решения. Часто этот этап практически не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного. Допуская, что больной в состоянии дать письменное согласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.
* В отечественной медицинской практике принято ограничиваться записью в истории болезни типа «больной ознакомлен с сутью предстоящего вмешательства, согласие получено». Поскольку концепция документального подтверждения полной информированности больного о сути предстоящего ему лечебного вмешательства или диагностического теста является новой для российских врачей, считаем нужным привести пример документа, который должен подписать каждый пациент в клинике США перед проведением ему одного из самых безопасных диагностических тестов — электрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой. Используется форма документа, принятая в клиниках Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Из-за недостатка места текст приводится с некоторыми сокращениями.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; просмотров: 175; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.221.41.214 (0.042 с.) |