Причинно-следственные отношения

 

 

С ростом технической оснащенности медицины выявить бо­лезнь становится все проще. Сделав это, врач может чувст­вовать удовлетворение хорошо потрудившегося человека. Однако выявление болезни и диагностика — не одно и то же. Для диагностики обычно требуется несколько больше уси­лий. В некоторых случаях, например при беременности, ди­агностика вообще не означает выявления болезни, если по­нимать под последней отклонение от нормального функци­онирования. В процессе диагностики находят применение наши знания о патофизиологических механизмах болезней. Диагностика помогает понять, что происходит в специфиче­ской клинической ситуации, как и почему болезнь возникла, каково ее будущее развитие. В идеале полный клинический диагноз предопределяет тактику лечения. Диагностика фак­тически представляет собой попытку полностью объяснить происходящее. Этот процесс во многом зависит от наших фундаментальных научных представлений о механизмах раз­вития болезней:

«... физиологическая аргументация остается фундаментом диаг­ностики и, будучи примененной, стимулирует диагностический процесс своей могучей способностью объяснять наблюдаемое» [12].

Таким образов в своем полном виде диагностика пред­ставляет собой одновременно и описание состояния, и его объяснение. Диагноз связывает логически три компонента:

— симптомы;

— болезнь;

— причину болезни.

Этот трехкомпонентный подход позволяет свести воеди­но известные нам сведения и фиксирует наше внимание на связи между симптомами и их причиной.

Различие между причинами болезни, ею самой и ее сим­птомами отражает генетическая терминология. В случае наследственных болезней аномалия гена, заложенная в гено­типе, представляет собой причину патологии; фенотип — это собственно болезнь, а именно поддающийся измерению результат работы генов; симптомы можно определить как генную экспрессию — степень фенотипического выражения наследственного признака. Одна и та же причина может со­ответствовать широкому спектру проявлений — от полного отсутствия симптомов до тяжелого состояния больного.

Таким образом, завершение диагностического процесса требует от нас установления связи между тремя составляю­щими:

Причина -------► Болезнь ------► Симптомы

Когда болезнь выявлена, перед нами встают два вопроса;

1) объясняет ли выявленная болезнь имеющиеся симптомы?

2) известна ли причина, объясняющая возникновение данной болезни у данного больного?

Причина — сложное понятие, которое разные люди могут понимать по-разному. У болезни бывает несколько причин, а наличие причины болезни не всегда ведет к развитию болезни. Клинически значимую причину болезни называют провоцирующим фактором. Чтобы доказать, что тот или иной провоцирующий фактор послужил причиной развития болезни, нужно показать, что:

— провоцирующий фактор и болезнь взаимосвязаны; в сочетании они встречаются чаще, чем можно объяснить
случайным совпадением;

— провоцирующий фактор появился раньше болезни;

— воздействие на провоцирующий фактор может повлиять на результат.

Первое условие обычно выявляется не на индивидуаль­ном уровне, а при изучении групп людей. Так, в не раз упо­минавшемся случае Дж. Уильямса для установления связи между потреблением алкоголя и язвой двенадцатиперстной кишки мы воспользовались накопленным медициной опы­том.

Определяя, предшествовал ли провоцирующий фактор развитию болезни, мы выясняем не только, употреблял ли Дж. Уильяме спиртное до возникновения у него язвы двенад­цатиперстной кишки, но также, сколько он пил и как часто. Одна ночь тяжелого пьянства, например, вряд ли приведет к язве. Однако ежедневное употребление алкоголя с увеличе­нием доз по выходным часто совпадает с развитием язвы двенадцатиперстной кишки.

Третье условие – воздействие на причину изменяет результат — самое труднодоказуемое. Об этом обычно можно судить только ретроспективно: возможно, после того как Дж. Уильямс бросит пить, его язва не станет рецидивиро­вать. Во многих случаях то, что мы считаем причиной болезни, — это только предположение, основанное на наших бо­лее или менее остроумных догадках. Мы не можем быть уве­рены, что язва Дж. Уильямса" вызвана алкоголем — не исклю­чены и другие провоцирующие факторы. Даже если сама болезнь кажется очевидной, важно сознавать, что вопрос, почему она возникла, не всегда так прост. Язва двенадцати­перстной кишки бывает сама по себе симптомом гиперпаратиреоза, который в свою очередь может быть компонентом комбинированного неопластического поражения эндокрин­ной системы. С другой стороны, не исключено, что перед нами первое проявление синдрома Золлингера-Эллисона, рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Опытный врач не станет сразу исследовать уровень гастрина, даже признав возможность этого синдрома, одна­ко, если процесс заживления язвы пойдет медленно или она будет рецидивировать, его мысль непременно вернется к синдрому Золлингера-Эллисона.

Теперь, научившись отделять причину от болезни, а бо­лезнь от ее симптомов, мы можем рассмотреть несколько примеров применения трехкомпонентного диагностическо­го подхода.

Пример 1

Симптомы: кашель и одышка.

Болезнь: хронический бронхит.

Причина: курение сигарет — 50 пачек х лет*

Этот первый пример объясняет кашель и одышку опреде­ленной болезнью. Хронический бронхит предполагает спе­цифическую клиническую картину, нарушения функции лег­ких, рентгенологические изменения. Сама болезнь объясня­ется длительным анамнезом курения. Пример 2 Симптомы: боль в грудной клетке при незначительной физической нагрузке.

Болезнь: стенозирование ствола левой коронарной арте­рии на 90%.

Причина: артериальная гипертония и гиперлипидемия.

Во втором примере мы утверждаем, что стенозирование ствола левой коронарной артерии объясняет боль в грудной клетке. При этом провоцирующими факторами послужили артериальная гипертония и гиперлипидемия.

Трехкомпонентный подход требует различения болезни и ее причины. Здесь перед нами опять встает вопрос: что такое болезнь? Например, гиперлипидемию сейчас многие счита­ют болезнью, поскольку это отклонение от нормы. Таким образом, разграничение причины болезни и самой болезни иногда становится искусственным и зависит отточки зрения.

Трехкомпонентный подход к диагностике заставляет нас суммировать знания, относящиеся к целому ряду медицин-

 

* Произведение среднего числа пачек сигарет, выкуриваемых за сутки, на длитель­ность курения в годах.

 

ских дисциплин. Он требует полного и непротиворечивого объяснения состояния больного, установления связи между анатомическими, физиологическими, биохимическими, эпи­демиологическими данными и симптомами болезни.

Во многих ситуациях, в отличие от предыдущих примеров, в диагнозе может недоставать какого-либо компонента.

Пример 3

Симптомы: отсутствуют

Болезнь: гиперурикемия — повышенный уровень мочевой

кислоты в сыворотке крови.

Причина: избыточный синтез мочевой кислоты.

В этом случае повышенный уровень мочевой кислоты не дает симптомов. Безоговорочное признание отсутствия сим­птоматики помогает осознать разницу между болезнью и ее клиническими проявлениями в данный момент времени. Ес­ли бы был артрит, а при пункции сустава — кристаллы моче­вой кислоты, то эту патологию можно было бы обозначить термином «подагра». В отсутствие же симптомов мы должны проявить терминологическую аккуратность. Необходимость связать болезнь с имеющимися симпто­мами и вызвавшими болезнь причинами давно осознается практикующими врачами, которые пользуются для этого принципом экономии. В большинстве случаев он помогает нам, подсказывая единственное верное решение. В резуль­тате врачу удается полно и непротиворечиво объяснить со­стояние больного по следующей схеме:

Объясняет появление Объясняет
болезни симптомы
Причина -------------------- ► Болезнь ---------------- ► Симптомы

Пользоваться принципом экономии врачи, как правило, умеют. Однако, если собранные данные трудно совместить друг с другом, следует поискать новые пути к цели. Иногда в этом случае помогают предположения самого больного, по­этому полезно поинтересоваться его мнением. Высказыва­ния типа: «Это все из-за смерти жены» или «Дело тут вот в этом лекарстве» — окажут врачу неоценимую услугу. Больной может поделиться оправданным или неоправданным стра­хом перед венерической болезнью, раком и т. д.

— Есть, однако, случаи, в которых принцип экономии не работает. Это ситуации, когда трудно понять, действительно ли выявленная болезнь
объясняет все имеющиеся симптомы;

— больной страдает сразу несколькими болезнями, в том числе с бессимптомным течением;

— следует сознательно примириться с неопределенностью диагноза.