Автономия как свобода выбора.

Свобода выбора означает равные возможности для принятия одного решения из нескольких возможных. Однако свобода выбора также может быть ограничена.

Предположим, беременная женщина, тщательно взвесив все альтернативы, решает, что аборт является лучшим решением в ее положении. В нашей стране правомерный аборт производится бесплатно. В некоторых странах, если женщина очень бедна, а помощь от общественных фондов, чтобы опла­тить аборт, не ожидается, она не свободна поступать в соответствии со своим решением. Отсутствием свободы она обязаны не принуждению. Тем не менее, её автономия ограничена.

Или, например, пациент не желает участ­вовать в выборе между альтернативными видами лечения (операция в противовес химиотерапии) и просит врача самому сделать выбор. Врач предлагает выбор, но пациент возлагает это на врача. Таким образом, налицо отсутствие выбо­ров, которые человек мог бы делать.

Автономия как способность эффективно обдумать си­туацию.

Автономия как способность эффективно обдумать ситуацию означает, что человек без принуждения принимает рациональные и свободные решения и в соответствии с ними действует.

Различают два смысла рациональности.

Согласно первому смыслу, человек рационален тогда, когда способен выбрать наилучшие средства для достижения какой-то це­ли.

В этом значении рациональности, например, любая женщина в современном обществе, не пользующаяся контрацептивами, потому что верит, что амулет, который она но­сит, предохранит её от беременности, поступает нерационально.

Второй смысл рациональности предполагает выбор це­лей, а не средств к этим целям. Человека, который, например, выбирает бесполезные или самоуничтожительные цели, можно назвать нерациональной личностью (люди, желающие стать самоубийцами, мазохисты).

Конечно, можно выбрать наиболее эффектив­ный и безболезненный способ завершить свою жизнь, а набор плеток для мазохиста может быть даже произведением искусства. Однако цель – явно нерациональна.

Какие нужны способности для принятия рационального решения?

1) способность формулировать подходящие цели, в особенности долговременные;

2) способность устанавливать приоритеты среди этих целей;

3) способность определять наилучшие средства для достижения из­бранных целей;

4) способность эффективно действовать, чтобы осуществить эти це­ли;

5) способность отказаться от выбранных целей или видоизменить их, если последствия применения доступных средств являются нежелательными или если сами средства неадекватны.

Однако эти способности могут также ограничиваться.

Эмоции, такие как страх, обычно мешают беспристрастно оценить информацию, а лень может помешать изучить всю необходимую информацию. Болевые ощущения или употребление лекарственных средств может также отрицательно воздействовать на проявление мыслительных способностей.

Отсутствие нужной информации, ложь и обман могут свести на нет любые способности, тре­буемые для рационального обдумывания.

Врач, например, может ограничить процесс принятия решения своих пациентов, умышленно утаивая информацию. Пациент, которому говорят только об одном возможном виде терапии и утаивают информацию об альтернати­вах, не может оценить риск и выгоды всех видов терапии относительно своих долговременных целей. В этой ситуации "выбор" терапии пациентом, рекомендованный врачом, не является полностью автономным.

Таким образом, автономия индивидуума может нарушаться, ограничиваться или незаконно присваиваться многими способами, включая принуждение, обман, ложь, не обеспечение необходимой информа­цией, ограничение выборов и др.

Принцип уважения автономии личности в его негативной форме формулируется следующим образом: «Автономные действия не должны подвер­гаться контролирующим ограничениям». Другие авторы определяют его по-другому: «Ни один человек, именно как личность, не имеет права и не должен иметь власти над другим человеком». Это значит, что индивидуальные личности не будут принуждать других или ограничивать их дейст­вия, или навязывать им свою волю, так как с автономией связано право на cвoбодy и право на невмешательство.

Специализированное знание, даже лицензия на практику не уполномочивает профессионалов здравоохранения контролировать какие-либо аспекты жизни пациентов или ограничивать их свободу. Хотя врач может иметь большое влияние на решения, принимаемые пациентами или их законными представителями (например, врач, предлагающий совет) воздействие, оказываемое сове­том специалиста не является равносильным власти решать за другого человека Общество может разрешать такую власть профессионалам, но только изредка и, как правило, под судебным надзором. Поэтому только законом могут быть установлены ограничения на выбор, совершае­мый пациентом, или на объект выбора, когда этот выбор вступает в противоречие с другими ценностями.

Если же ограничение оправдывается какими-либо этическими моментами, обоснование должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, такой как милосердие или справедливость.

Например, пациент с неоперабельной, неизлечимой карциномой спра­шивает: «У меня рак?», а врач ему отвечает - «Ваши дела обстоят также хорошо, как десять лет назад». Поскольку эта ложь лишает пациента информации, необходимой ему для определения будущего образа действия, она нарушает прин­цип уважения автономии личности. Однако ложь может оправдываться принци­пом милосердия, хотя современные концепции отстаивают право человека знать информацию, затрагивающую его интересы.

Поэтому медицинский вариант принципа уважения автономии личности принимает вид принципа информированного согласия.

Таким образом, принцип автономии требует, чтобы врач, или другой профессионал здравоохранения, не приступал к лечению без информированного согла­сия пациента или его законного представителя за исключением точно определенной крайней необходимости. Чтобы следовать этому принципу, врач должен решить, компетентен ли пациент, т. е. способен ли по­нять последствия согласия на лечение или отказа от него, и доста­точно ли он свободен, чтобы дать согласие. Чтобы помочь компе­тентному пациенту или заместителю в принятии решения врач должен сообщить ди­агноз, прогноз с лечением и без него, и приемлемые альтернативные варианты лечения, а также информировать пациента об экономических, психических и социальных издержках лечения.

Эти обязательства, созданные принципом автономии часто оказываются в конфликте с традиционно понимаемым принципом милосердия.