Купирование острого артрита.

Для купирования острого приступа подагрического артрита применяют ЛС трех классов: колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды (локально и системно) (схема №3). Эффективность лечения повышается при его раннем начале.

Колхицин (колхикум) - препарат безвременника, являющийся мощным ингибитором фосфатазы и тормозящий процессы деления клеток. Внастоящее время применяется для лечения острого подагрического артрита реже, чем другие ЛС из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений (диарея). Его назначают главным образом при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний к их назначению.

Препарат дают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до купирования приступа или появления побочных эффектов (максимально 4-5 мг/сут). Более безопасная схема назначения следующая: первый день - колхицин внутрь по 1 мг 3 раза в сутки после еды; второй день- внутрь по 1 мг утром и вечером; затем – по 1 мг в сутки. В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяется внутривенное введение колхицина, что позволяет достигнуть очень быстрого эффекта и избежать желудочно-кишечных осложнений. В этих случаях препарат вводят внутривенно не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора в течение 10-20 мин.

Однако внутривенное введение чаще может приводить к тяжелым токсическим влияниям на печень, почки, центральную нервную систему, костный мозг, а также к побочному действию препарата в виде различных диспепсических явлений. Поэтому не следует назначать колхицин внутрь после внутривенного введения по крайней мере в течение семи дней.

У пациентов с почечной недостаточностью, а также у пожилых с нормальной функцией печени и почек лечение колхицином следует проводить с особой осторожностью и в максимально низких дозах. Абсолютным противопоказанием для назначения препарата является сочетание у пациента почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации и внепеченочная билиарная обструкция.

Лечение колхицином (0,5 мг 2 раза в сутки)- весьма эффективный метод профилактики обострений подагрического артрита, но длительное его применение может приводить к развитию нейромышечных нарушений, в частности миопатии, напоминающей полимиелит.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования ост­рого подагрического артрита применяются в больших дозах, но даже при, этом они переносятся лучше, чем колхицин. Кроме того, в случае развития 'побочных эффектов или непереносимости одного из этих препаратов его можно заменить другим, при этом нередко достигается более выраженное лечебное действие.

Широкое применение в клинической практике нашли препараты пиразолонового (бутадион, кетазол, фенилбутазон) и индольного (индометацин, метиндол) рядов, производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен).

Бутадион в первый день назначают по 600 мг/сут (150 мг 4 раза), а в дальнейшем - по 450 мг/сут.

Начальная разовая доза индометацина составляет 75 мг, после чего препарат назначают в дозе 50 мг через каждые 6 ч до развития явного улучшения. Однако противовоспалительные препараты индольной группы по количеству побочных эффектов превосходят другие группы, в связи с этим последние годы их стали применять реже.

Для купирования подагрической атаки с успехом применяют волыпарен (диклофенак), производное фенилуксусной кислоты, который назначается в первые сутки по 200 мг, а затем - по 100-150 мг/сут реr os. Преимуществом препарата является его хорошая переносимость и нарастание клиничес­кого эффекта по мере увеличения дозы. Весьма эффективно применение пролонгированных форм препаратов (вольтарен-ретард и др.). Вольтарен можно вводить и внутримышечно по 3 мл 1-2 раза в сутки, что особенно актуально при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Ибупрофен назначается для купирования подагрического криза в дозе 800 мг 4 раза в сутки, напроксен – по 500 мг 2 раза в сутки. У этих препаратов, помимо противовоспалительного, выражено обезболивающее действие, что имеет важное значение в данном случае. Однако, самым эффективным из этой группы НПВП является кетопрофен (кетанол), у которого обезболивающий эффект максимально выражен. Препарат назначается в дозе 75 мг 4 раза в сутки.

Последнее время более широко используются НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целебрекс, мовалис, найз, нимесил, аэртал). У них отмечается высокий противовоспалительный эффект при минимальном отрицательном воздействии на слизистую желудочно-кишечного тракта. Нимесулид (найз, нимесил, нимулид) при остром подагрическом артрите назначается в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

 

Глюкокотикоиды(ГК) при подагрическом кризе могут назначаться локально и системно.

Внутрисуставное ведение ГК проводится с обязательны предварительным промыванием сустава и является чрезвычайно эффективным методом купирования острого подагрического артрита. В крупные суставы вводится 1-2 мл, в мелкие – 0,25- 0,5 мл препарата. Лучшими в данном случае являются дипроспан, целестон, метилпреднизолон.

Системное назначение ГК не уступает по эффективности НПВП и колхицину. Особенно оправдано их применение при наличии противопоказаний для назначения других ЛС. Преднизолон внутрь назначается в дозе 5 мг на кг веса первые сутки с последующим снижением дозы по 5 мг в каждые последующие сутки до полной отмены. Триамцинолон ацетонид назначается внутримышечно в дозе 60 мг, при необходимости его введение можно повторить через 24 часа. Метилпреднизолон применяется внутривенно в дозе 50-150 мг.