Акт про проведення приймального гідравлічного випробування безнапірного трубопроводу на герметичність

Місто ________________ "__"______________20__р.

Комісія у складі представників:

будівельно-монтажної організації _____________________________________________________

(найменування організації, посада.

_____________________________________________________________________________________

прізвище, ініціали)

технічного нагляду замовника _________________________________________________________

(найменування організації, посада, прізвище, ініціали)

експлуатаційної організації __________________________________________________________

(найменування організації, посада, прізвище, ініціали)

склала цей акт про проведення приймального гідравлічного випробування на міцність і герме­тичність ділянки безнапірного трубопроводу ____________________________________________

(найменування об'єкта, номери пікетів

_____________________________________________________________________________________

на його межах і діаметр)

Рівень грунтових вод у місці розміщення верхнього колодязя знаходиться на відстані ____м від верху труби в ньому при глибині закладання труб (до верху) _____м.

Випробування трубопроводу провадилось ___________________________________________

(зазначити, разом або окремо від колодязів і камер)

способом_____________________________________________________________________________

(зазначити спосіб випробування - доданням води у трубопровід або

_____________________________________________________________________________________

припливом грунтової води до нього)

Гідростатичний тиск величиною _____м.вод.ст. створювався заповненням водою ________

____________________________________________________________________________________

(зазначити номер колодязя або встановленого у ньому стояка)

 

У відповідності з таблицею 8 СНіП 3.05.04 допустимий об'єм доданої до трубопроводу води, приплив грунтової води на 10 м довжини трубопроводу за час випробування 30 хв. становить __л. (непотрібне закреслити)

Фактичний за час випробування об'єм доданої води, приплив грунтової води становив ____л

(непотрібне закреслити)

або в перерахунку на 10 м довжини трубопроводу (з урахуванням випробування разом з

колодязями, камерами) і тривалості випробування протягом 30 хв. досяг ___л, що менше

допустимої втрати.

ДБН В.2.4-1-99 С. 170

Рішення комісії

 

Трубопровід визнано таким, що витримав приймальне гідравлічне випробування на герме­тичність.

Представник

будівельно-монтажної організації ________________ ______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

 

Представник

технічного нагляду замовника _________________ _______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

 

 

Представник

експлуатаційної організації _________________ _______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

 

 

 

 

ДБН В.2.4 -1-99 С. 171

Форма 6

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові,

________________________________________

посада особи, яка затвердила акт)

"____" __________________________20__р.

Акт робочої комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом будівлі, споруди, приміщення

Місто ________________ "__"______________20___ р.

Робоча комісія, яка призначена _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

[найменування організації-замовника (забудовника), яка призначила робочу комісію]

рішенням від "__" _____________20__ р. №______

у складі:

голови-представника замовника (забудовника) ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада}

членів комісії- представників:

генерального підрядника __________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій _____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

експлуатаційної організації________________________________________________________

(прізвище, ім 'я, по батькові, посада)

генерального проектувальника ____________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного санітарно-епідеміологічного нагляду_____________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного пожежного нагляду ____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного нагляду за охороною праці _____________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державної інспекції з ефективного використання газу _________________________

(прізвище,

_________________________________________________________________________________

ім'я та по батькові, посада)

органу державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового призначення)________

_________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

профспілкової організації_________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

і на підставі вимог ДБН А.3.1-3

ДБН В.2.4 -1-99 С. 172

ВСТАНОВИЛА:

1. Генеральним підрядником __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

пред'явлено до прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом ____________________

___________________________________________________________________________________

(найменування будівлі, споруди, приміщення)

який входить до складу _____________________________________________________________

(найменування об'єкта)

2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови, розпорядження, наказу) від

"__"___________20__ р. №________ ________________________________________________

(найменування органу, який виніс рішення)

3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який виконав____________

___________________________________________________________________________________

(види робіт)

та субпідрядними організаціями______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування організацій та їх відомча підпорядкованість)

які виконали ________________________________________________________________________

(види робіт)

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена проектними організаціями _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування проектних організацій та їх відомча підпорядкованість)

5, Будівництво здійснювалось за проектом_____________________________________

____________________________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]

 

6. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________________________

___________________________________________________________________________________

(найменування органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію на об'єкт в цілому)

" ____"___________20__р. № ________

7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:

початок _____________________; закінчення _______________________

(місяць і рік) (місяць і рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ___________________;

фактично __________________________.

8. Робочій комісії надана така документація:____________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з 2.7 ДБН A.3.J-3 або номер додатка до акту)

9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда, приміщення має такі основні показ­ники: __________________________________________________________________________

ДБН В.2.4-1-99 С. 173

____________________________________________________________________________________

(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість тощо)

 

10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по будівлі, споруді, приміщенню харак­теризуються такими даними:_____________________________________________________

(стислі технічні характеристики з планування, кількості

____________________________________________________________________________________

поверхів, основних матеріалів та конструкцій, інженерного та технологічного устаткування)

____________________________________________________________________________________

11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування робочими комісіями (перелік актів наведений у додатку __ до цього акту) у кількості:

за проектом _____________;

фактично ______________.

 

12. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпечності, пожежобезпечності, охорони навколишнього природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені проектом ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(відомості про виконання)

Характеристика заходів наведена у додатку __ до акту.

 

13. Зовнішні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачан­ня, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі, спо­руди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений у додатку __ до акту.

14. Дефекти та недоробки усунені.

15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією;

всього ____тис.грн., у тому числі: будівельно-монтажних робіт ____ тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.

16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію ____тис.грн., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ____тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря ____тис.грн.

Рішення робочої комісії

Пред'явлене до прийняття______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування будівлі, споруди, приміщення)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

 

Голова робочої комісії _____________________ ______________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Члени робочої комісії _____________________ ______________________________

 

_____________________ __________________________________

(підписи) (прізвища, ініціали)

 

 

ДБН В.2.4 -1-99 С. 174

Форма 7

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________

_________________________________________

_________________________________________

[дата та номер рішення (наказу, постанови та in.)],

прізвище, ім'я та по батькові і посада особи, яка підписала рішення (наказ, постанову та ін.)

Акт