Тема: основные синдромы в патологии почек.

ТЕМА: ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ

Цель занятия: Сформировать представления об основных синдромах, характерных

Для патологии почек и механизмах их развития. Определить понятия,

Используемые для характеристики различных проявлений нарушенных

Почечных функций. Уяснить принципы анализа результатов исследо-

Вания почечных функций, имеющих наиболее важное значение в кли-

Нике.

Для различных заболеваний почек характерны следующие синдромы: мочевой, ги-

пертензивный, нефротический и отечный (В.А. Алмазов с соавт., 1999).

I. Мочевой синдром

Проявлениями мочевого синдрома являются: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, ци-

линдрурия.

• Гематурия – выделение эритроцитов с мочой. Выделяют микро- и макрогематурии.

Микрогематурия выявляется микроскопически, когда содержание эритроцитов в осадке мочи до-

ходит до 100 в поле зрения (в норме 2-4 при большом увеличении) - В.Е. Смойер (1999). Макро-

гематурия – обнаруживается по изменению цвета мочи.

Гематурия – частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей (непочечная ге-

матурия), но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напря-

жений, а также у лиц с различными нарушениями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

(тромбоцитопении, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов). Гематурия

является одним из важнейших признаков гломерулонефрита, с характерным для него нефритиче-

ским синдромом, включающим наряду с гематурией гипертензию и отеки.

Для разграничения т.н. гломерулярной и негломерулярной гематурии рекомендуется изу-

чение эритроцитов мочи в фазово-контрастном микроскопе. Обнаружение более 80% неизменен-

ных правильной формы и одинаковых размеров эритроцитов (изоморфных) - свидетельство нег-

ломерулярного происхождения гематурии. Выявление в моче более 80% структурно-измененных

деформированных эритроцитов, резко различающихся по величине с разорванной мембраной -

признак гломерулярой гематурии (Л.В. Козловская, 1995).

• Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные

значения – 50 мг/сутки (Л.Р. Полянцев, И.Е. Тареева, 1995). Приводятся и более высокие значе-

ния количественных параметров выделения белка с мочой у здоровых людей. В частности, по

данным А. Robson (1987) она не должна превышать 60мг/м² поверхности тела в сутки, исключая

первый месяц жизни, когда физиологическая протеинурия может быть в 4 раза выше. Исходя из

этих данных экскреция белка с мочой у здоровых людей может достигать 100 мг/сутки. Д. Кершоу

и Р.К. Виггинс (1999) в качестве верхней границы нормы суточной экскреции белка с мочой при-

водит величину в 150мг. Протеинурия - самый частый признак поражения почек, хотя он иногда

может наблюдаться и у здоровых лиц. Белок мочи в норме состоит примерно из 40% альбумина,

кроме того, в нем – 10% Ig G, 5% легких цепей и 3% Ig A. Остальную часть составляют другие

белки, главным образом, белок Тамма-Хорсфалля (J.A Shayman, 1999), который представляет со-

бой сложный гликопротеин с высокой молекулярной массой, синтезируемый и секретируемый

клетками восходящей части петли Генле и дистальными канальцами.

Выделяют следующие виды протеинурии: внепочечного происхождения и почечную про-

теинурию.

Протеинурия внепочечного происхождения обнаруживается при наличии выраженной лей-

коцитурии и, особенно, гематурии и является следствием распада форменных элементов крови

при длительном стоянии мочи. Оценивается как патологическая в случае содержания белка в су-

точной порции мочи более 300 мг.

Почечная протеинурия бывает патологической и функциональной (табл. 1,2.).

Таблица 1

Ные (нейтро-

Фильные)

5. Жировые Выявляются только при выраженной протеинурии - при нефротическим

синдроме различной этиологии.

6. Зернистые Как и восковидные - всегда признак органического заболевания почек. Вы-

являются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротиче-

ском синдроме.

Не отмечается прямой зависимости между выраженностью цилиндрурии и тяжестью по-

чечного поражения; при туберкулезе почки цилиндры обнаруживаются крайне редко.

 

II. Гипертензивный синдром

Диагноз гипертензии ставится в том случае, если давление крови, измеренное на обеих ру-

ках индивидуума моложе 50 лет не менее чем при трех посещениях врача превышает 150/95 мм рт.

ст. (H. Harter. 1987). Специфическое давление крови определяется величиной сердечного выброса и

сопротивлением сосудов и выражается следующей формулой:

Давление крови = СВ • ОПС,

где СВ – величина сердечного выброса, а ОПС – общее периферическое сопротивление со-

судов.

Значительное влияние на АД оказывает и масса циркулирующей крови, которая принимает

участие в формировании величин сердечного выброса. Почечные механизмы гипертензивного

синдрома могут быть обусловлены (H. Harter. 1987):

• нарушением почечной экскреции натрия;

• нарушением функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

• нарушением высвобождения вазодепрессоров - простагландинов или

калликреинов (рис. 1.).

 

Резистентность почек Нарушение экс- креции натрия Объем плазмы Сердечный выброс

Неадекватное высвобож-

дение ренина

Ангиотензин II

Сопротивление

сосудов

Кровяное давление

Рис. 1. Нарушение почечных функций, обусловливающих развитие гипертензии (H. Harter. 1987)

В настоящее время в регуляции АД наиболее изучена роль системы ренин-ангиотензин, за-

пуск которой осуществляется при повышенной секреции ренина образующегося в той части аф-

ферентных артериол почек, которая прилежит к начальному сегменту дистальных извитых ка-

нальцев – плотному пятну (рис.2, 3.).

Секреция ренина

Активация

Торможение • увеличение напряжения стенок афферентных артериол; • увеличение объема ВКЖ; • повышение активного транспорта хлорида натрия в области плотного пятна – снижение его концентрации в просвете дистальных ка- нальцев; • повышение внеклеточной концентрации Ca^2+; • действие ангиотензина II, вазопрессина, сома- тостатина; • гиперкалиемия; • погружение в воду или «подъем» в барокаме- ре (возможно вследствие увеличения централь- ного давления)

• снижение напряжения стенок афферентных

артериол;

• уменьшение объема ВКЖ;

• снижение активного транспорта хлорида

натрия в области плотного пятна - повышение

его концентрации в просвете дистальных ка-

нальцев (осмотический диурез, натриевая

нагрузка, снижение СКФ);

• активация β₁ – адренэргических рецепторов

ЮГА;

• действие арахидоновой кислоты, PgE_2, PgI₂;

• гипокалиемия

 

 

Рис. 2. Факторы, регулирующие секрецию ренина (по T.A.Kotchen, M.W. Roy, 1987; S. Klahr, 1987)

7

Высвобождение вазодепрессоров

Ангиотензиноген

Ренин

Расщепле- Агиотензин- Ангитензин I Не АПФ-энзимный

ние бради- превращаю- (химазный путь при

кинина щий фермент Ангиотензин II участии сериновых

(АПФ), проду- протеиназ)

цируемый

клетками эн-

дотеля сосудов

Первый подтип Второй подтип

рецепторов рецепторов

Рис. 3. Схема ренин-ангиотензиновой системы (по В.А.Алмазову соавт., 1999)

III. Нефротический синдром

Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характерный

IV. Отечный синдром

Развитие отечного синдрома при патологии почек обусловлено, главным образом, такими

механизмами как уменьшение онкотического давления, увеличение среднего гидростатического

давления в капиллярах и повышение капиллярной проницаемости.

Основным фактором, ответственным за образование отеков при нефротическом синдроме

считается снижение онкотического давления плазмы, обусловленное прежде всего гипоальбуми-

немией.

Онкотический эффект глобулинов из-за большего размера их молекул значительно меньше,

чем альбуминов. Поэтому гиперглобулинемия не может компенсировать сниженную концентра-

цию альбуминов. Следовательно, гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давле-

ния независимо от изменений концентрации глобулина в плазме крови. Как правило, клинически

отеки не обнаруживаются до тех пор, пока концентрация альбуминов в плазме не упадет до 20

г/литр, однако этот показатель может значительно варьировать (А.Robson, 1987).

Патогенез отека при остром диффузном гломерулонефрите, сопровождающимся пораже-

нием клубочкового аппарата, связан с нарушением кровообращения в корковом слое почек, что

обусловливает усиление секреции ренина юкстагломерулярными клетками. В связи с этим «вклю-

чается» осмотический фактор развития отека, связанный с активацией РААС, усилением секреции

АДГ, приводящим к положительному балансу натрия и воды (В.В. Падалко, 1992). Поскольку, для

диффузного гломерулонефрита характерно повреждение мембран не только микрососудов почек,

но всех тканей и органов, повышение капиллярной проницаемости также является существенным

фактором патогенеза нефритического отека.

Схема патогенеза развития нефритического и нефротического отеков см. раздел: «Наруше-

ния водного обмена».

 

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА:

Определение диуреза

Исследование функции почек начинается с определения диуреза.

Диурез (синоним - мочевыделение) - общее количество мочи, выделяемое человеком в сут-

ки. Колеблется от 1000 до 1800мл, снижаясь при ограничении поступления воды и повышаясь при

приеме больших количеств жидкости. Нарушения диуреза проявляются полиурией, олигоурией,

анурией.

Полиурия - увеличение выделения мочи (для взрослого человека) свыше 1800мл за сутки.

Причинами полиурии могут быть избыточное поступление воды, нарушения водно-солевого об-

мена и его регуляции (экстраренальная полиурия), патологические процессы в почках (ренальная

полиурия). Механизм полиурии любого происхождения связан с уменьшением реабсорбции в ка-

нальцах почек профильтрованных веществ и воды, или только воды. В первом случае полиурия

обусловлена осмотическим диурезом (или солурезом), во втором - водным диурезом. Полиурия

может достигать 10-30 л. и может быть причиной летальной дегидратации (Ю.В. Наточин, 1983).

Олигоурия - выделение мочи менее 500 мл/сутки, т.е. меньше того облигатного количе-

ства мочи, которое необходимо для выведения 600-700 мосмолей осмотически активных ве-

ществ, образующихся при нормальной диете и метаболизме в условиях максимальной осмолярно-

сти мочи, которая у человека редко превышает 1200 мосмоль/кг (S. Klahr, 1987). Патогенетиче-

ски различают ренальную и экстраренальную олигоурию, которая в свою очередь может быть

пре- и постренальной. В клинике олигоурия является одной из стадий развития острой почечной

недостаточности и проявляется в терминальном периоде хронической почечной недостаточности.

Анурия – означает снижение суточного объема мочи менее 100мл.

Среди различных почечных функций, исследуемых в клинике, наиболее важное значение

имеют (И.М. Кутырина, 1995):

• Определение скорости клубочковой фильтрации;

• Определение способности почек к осмотическому концентрированию и разведению мочи;

• Исследование способности почек к ацидофикации мочи.

 

Задание 2.1. Понятие о клирансе. Определение клиренса вещества (мочевины)

Клиренс вещества – представляет собой тот объем плазмы, из которого выводится

данное вещество в единицу времени. Поэтому значение клиренса выражается в единицах объема

в единицу времени (мл/мин). Клиренс вещества зависит от скорости фильтрации и (или) секреции

данного вещества в первичную мочу и от последующей реабсорбции в почечных канальцах.

Например:

100 мл плазмы содержит 100 мг вещества Х.

Содержание вещества Х в 1 мл плазмы, т.е. его концентрация [X] = 1 мг/мл.

За 1 минуту профильтровалось 100 мл плазмы.

Соответственно, в первичной моче оказалось 100 мг вещества Х.

Подверглось реабсорбции в почечных канальцах 30 мг вещества Х.

Соответственно, с мочой за 1 минуту будет выведено (100-30) = 70 мг вещества Х.

Для определения клиренса вещества Х необходимо выяснить, в каком количестве плазмы

содержится 70 мг этого вещества. Поскольку в 1 мл плазмы его содержится 1,0 мг, то для расчета

количества плазмы, освобожденного от данного вещества необходимо:

70мг: 1мг/мл = 70 мл

Т.о. клиренс вещества Х при данных условиях равен 70 мл/мин. Или (что одно и то же)

70мл плазмы очищаются от вещества Х за 1 минуту. Исходя из изложенного очевидно, что для

определения клиренса вещества необходимо знать 2 параметра:

 

• Экскрецию данного вещества с мочой за единицу времени, которая представляет собой

произведение концентрации вещества в моче (Ux) на объем мочи за единицу времени (V);

(Ux ⋅ V)

• Концентрацию вещества в плазме (Px).

Тогда общая формула для определения клиренса любого вещества имеет следующий вид:

Сх = (Ux ⋅ V): Рх (1)

Атинина.

СКФ – количество первичной мочи, образовавшейся за 1 минуту в результате ультра-

Разведению мочи

В клинической практике для характеристики осморегулирующей функции почек наиболее

часто используют метод определения относительной плотности мочи, которая у здорового челове-

ка может колебаться в значительных пределах (1,002-1,030), что зависит от количества выпитой

жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. При выявлении плотности мочи бо-

лее 1,020 в утренней, наиболее концентрированной порции мочи, функциональное состояние по-

чек характеризуется как сохранное. Нарушения относительной плотности мочи определяются по-

нятиями гиперстенурии, гипостенурии, изостенурии и астенурии.

Гиперстенурия - повышение относительной плотности мочи. Гиперстенурия не связана

с нарушением концентрационной способности почек и встречается при таких состояниях, как

некомпенсированный сахарный диабет, гиперпродукция антидиуретического гормона, лихорадка,

потеря больших количеств воды (рвота, понос и т.д.).

Гипостенурия - выделение мочи постоянно низкого удельного веса. В происхождении ги-

постенурии имеют значение нарушения процессов концентрирования мочи, зависящие от со-

стояния канальцевого аппарата и интерстиция почки, а также от повышенной концентрации осмо-

тически активных веществ в первичной моче, которые препятствуют реабсорбции воды (В.В. Су-

ра, Н.А. Мухин, 1977).

Изостенурия - состояние, характеризующееся выраженным ограничением концентраци-

онной функции почек, при котором удельный вес мочи становится равным относительной плот-

ности безбелкового фильтрата плазмы (1,010-1,012). Имеет тот же механизм развития, что и ги-

постенурия.

Астенурия - состояние, при котором фактически полностью нарушается концентраци-

онная способность почек и удельный вес мочи не превышает 1,001 (В.А. Алмазов с соавт., 1999).

Снижение относительной плотности мочи наблюдается (Л.В. Козловская, 1995) при старе-

нии, избыточном потреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, при применении

диуретиков, при снижении продукции АДГ, при почечных канальцевых дисфункциях (калийпени-

ческая почка, синдром Фанкони, почечный несахарный диабет), при тубулоинтерстициальном

нефрите, гидронефрозе, поликистозе почек. Длительное выделение мочи относительно низкой

плотности (при исключении вышеперечисленных причин) свидетельствует о хронической почеч-

ной недостаточности.

 

Снижению выделения мочи.

Общепринято подразделять ОПН на преренальную, связанную с недостаточным кровооб-

ращением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной паренхимы и

постренальную, обусловленную препятствием оттоку мочи.

Таблица 7

Рис. 4. Схема патогенеза формирования олигурии при острой почечной недостаточности

(Б.А. Фролов, 2004)

 

Кол-во функ- Проявления

ционирующих

нефронов

I. ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА

• Доклинический период Более 50% При приведении функциональных нагрузочных проб.

Снижение толерантности к водной нагрузке и к вод-

ной депривации. Падение концентрационной способ-

ности почек - монотонный удельный вес мочи. Сни-

жение толерантности к кислотной нагрузке (NH₄Cl) -

более выраженное падение гидрокарбоната в крови:

при поражении проксимальных канальцев -снижение

рН мочи. Падение СКФ при белковой нагрузке.

II. ЯВНАЯ ФОРМА

• Период относитель- Более 25% Преходящая азотемия. Полиурия. Изостенурия. Гипо-

ной компенсации стенурия. Компенсированный метаболический ацидоз

Анемия. Артериальная гипертензия.

• Период декомпенса- Менее 25% Стойкая азотемия. Олигоурия. Изо- гипостенурия.

ции Декомпенсированный метаболический ацидоз. Разви-

тие отечного синдрома. Артериальная гипертензия

Уремия.

• Терминальный период СКФ менее Максимальная выраженность клинических проявле-

10мл/мин ний уремического синдрома. Нарастание олигурии

вплоть до анурии. Возможность поддержания жизни

больного с помощью заместительного лечения в фор-

ме диализа или пересадки почки

 

Рис. 5. Нарушения баланса натрия при хронической почечной недостаточности

(Б.А. Фролов, 2004)

 

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СКФ ↓

Сохранение способности к раз- ведению мочи (до 60 мосмоль/л) и удельному образованию сво- бодной воды по отношению к фильтрату

Полиурия +   Монотонный удельный вес мочи вне зависимости от величины водной нагрузки

Снижение способности

Изостенурия, гипостенурия

почек концентрировать

мочу выше

300-400 мосмоль/л

	-     Снижение экскреции общего объема сво- бодной воды   Ограничение возможности увеличения экскреции разведенной мочи при водной нагрузке     Высокая чувствительность к водной нагрузке. Быстрое развитие отеков

Необходимость поддержания

суточного облигатного объема

экскретируемой мочи на уровне

1,5-2 литров для выведения об-

лигатной суточной нагрузки

осмотически активных веществ

(700 мосмль/сутки)

 

Невозможность уменьшения

суточной экскреции воды при

ограничении ее поступления

Высокая чувствительность к

водной депривации. Быстрое

развитие обезвоживания

 

 

Рис. 6. Нарушения баланса воды при хронической почечной недостаточности

(Б. А. Фролов, 2004)

 

III. Уремический синдром

Уремия - синдром аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной не-

ТЕМА: ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК.