Злокачественные опухоли грудного отдела пищевода

Поражение пищевода злокачественной опухолью является его самым частым заболеванием. Составляя 80-90% всех опухолей этого органа, рак пищевода в статистиках обычно занимает пятое-восьмое место среди всех опухолей человека и третье - среди опухолей желудочно-кишечного тракта.Согласно классическим данным, до 95-98% всех злокачественных опухолей пищевода составляет плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения. В старой литературе (например, в знаменитом курсе патологической анатомии А.И. Абрикосова 1939 года) как отдельный вариант плоскоклеточного рака обособливали еще базальноклеточный рак, исходящий из малодифференцированных ростковых клеток глубоких слоев плоского эпителия. Сегодня эту разновидность обычно не выделяют из общей группы плоскоклеточных раков.По некоторым статистикам, до 75-80% больных плоскоклеточным раком пищевода составляют мужчины в возрасте от 50 до 80 лет. Предрасполагающими факторами здесь являются многолетнее курение, злоупотребление алкоголем и целый ряд синдромов и заболеваний, сопровождающихся дисплазией многослойного плоского эпителия пищевода - ладонно-подошвенная кератодермия, послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода, ахалазия кардии, пептический эзофагит, синдром Пламмера-Винсона, так называемые пищеводные кольца Шацки и др. Профессиями повышенного риска считают официантов, барменов, металлистов и строительных рабочих (Tabbarah Н., 1997).Особое значение в этиологии плоскоклеточного рака придается этногеографическому фактору. Давно известно, что в различных районах мира заболеваемость колеблется в очень широких пределах - от 4 до 140 случаев на 100.000 населения. При этом эндемичными являются определенные регионы Азии, протянувшиеся широкой полосой от побережья Северного Ледовитого океана через Среднюю Азию к Индостану; так, в прикаспийских провинциях Ирана заболеваемость составляет 114 случаев на 100.000. Еще один район высокой заболеваемости охватывает российское Приморье, Корею и северный Китай, где заболеваемость достигает 140/100.000 - наивысшая цифра, отмеченная где-либо в мире (Eastwood G.L., Avunduk С., 1997). Очаги высокой заболеваемости отмечены также во Франции и на юге Африки (банту).В Санкт-Петербурге заболеваемость раком пищевода имеет тенденцию к незначительному снижению: за период с 1991 по 1997 гг. ее показатели на 100 000 населения снизились с 12,3 до 11,6 у мужчин, с 6,3 до 4,9 у женщин и с 9,0 до 7,9 по популяции в целом (Павлов Ю.В., Красильников И.А., 1999).

Патологическая анатомия. В сравнении с плоскоклеточным раком аденокарцинома пищевода представляет собой значительно более редкое явление. По разным источникам, ее частота составляет от 1 до 10% наблюдений (в среднем 3-7%). Статистика онкологов США в последние десятилетия, однако, отмечает заметное возрастание частоты аденокарциномы пищевода при относительно стабильной заболеваемости плоскоклеточным раком: соотношение частот плоскоклеточного рака и адеиокарцииомы пищевода изменилось с классического 9-10:1 до 1-2:1 (Eastwood G.L., Avunduk С., 1997; DeMeester S.R., Cooper J.D., 1997).Важно отметить, что аденокарцинома отнюдь не всегда представляет собой опухоль, переходящую на пищевод со слизистой желудка - хотя чаще происходит именно так. К развитию адеиокарцииомы собственно пищевода прежде всего располагают дистопии желудочного эпителия (например, типа «короткого пищевода» Барретта, приводящего к малигнизации примерно в 5% случаев), особенно в сочетании с желудочно-пшцеводным рефлюксом. Биологическое поведение подобных опухолей напоминает скорее типичный рак желудка, нежели плоскоклеточный рак пищевода. Аденокарцинома может исходить либо из желез слизистой самого пищевода, либо из любых участков дистопированного в пищевод железистого эпителия - совсем необязательно желудочного (Русанов А.А., 1974).Еще более редкими (не более 1% случаев) являются коллоидный рак и смешанные раки, дающие сочетание гистологических картин плоскоклеточного рака с аденокарциномой (в частности, так называемые аденоакантомы) и т.п. Изредка встречаются мелкоклеточные, перстневидноклеточные, бородавчатые и мукоэпидермоидные карциномы, карциносаркомы, лейомиосаркомы, псевдосаркомы, лимфомы, меланомы и злокачественные карциноиды пищевода. Описаны казуистические наблюдения одновременного развития в различных участках пищевода двух опухолей с различным гистологическим строением. Наконец, в пищевод иногда прорастает рак легкого или щитовидной железы, возможно поражение органа и отдаленными метастазами опухолей других локализаций.Известно, что злокачественные опухоли чаще развиваются в области физиологических сужений пищевода - чаще в среднегрудном отделе на уровне бифуркации трахеи, реже в нижнегрудном или в верхней трети пищевода. По осредненным данным, около 40-50% случаев рака приходится на нижнюю половину грудного отдела пищевода, около 40-45% - на его верхнюю половину и лишь 10-15% составляет рак шейного отдела пищевода (Н. Tabbarah, 1997).Макроскопически по типу роста и внешнему виду выделяют три разновидности злокачественных опухолей пищевода.

Инфильтрирующий (он же, по источникам разных лет, «скиррозный», «склерозирующий», «стенозирующий» или «десмопластический») рак, при котором внутристеночный циркулярный рост опухоли, проявляющийся белесоватым уплотнением слизистой, происходит вначале без изъязвления последней. Стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине пищевода. Гистологически выявляется ороговевающий плоскоклеточный или базальноклеточный рак с мощным развитием стромы. Метастазирует такой рак пищевода относительно поздно.

Язвенный («мозговидный», «блюдцеобразный», «кратерообразный») рак растет экзофитно в просвет пищевода, увеличиваясь в размерах преимущественно по длине органа. Небольшой мягкий узел вначале изъязвляется, образуя нередко циркулярную язву, а затем весьма рано начинает распадаться. Микроскопически это чаще всего плоскоклеточный рак со слабым развитием стромы; склонен к раннему лимфогенному метастазированию.

Узловой («сосочковый», «грибовидный», «бородавчато-папилломатозный») рак пищевода не только макроскопически, но и гистологически (аденокарцинома, реже смешанный рак) сходен с полипозно-сосочковым раком желудка. Вначале в просвете пищевода разрастаются постепенно заполняющие его множественные мягкие узлы, нередко напоминающие цветную капусту. В фазе

изъязвления и распада макроскопическая картина почти неотличима от язвенного рака.

Метастазирование рака пищевода встречается в 34-85% случаев. Наиболее часто оно происходит лимфогенным путем, что объясняется обилием в глубине подслизистого слоя стенки пищевода лимфатических сплетений, дренирующихся в продольные каналы мышечного и субсерозного слоев. Отсюда понятно, почему вероятность лимфогенного метастазирования в большей степени определяется глубиной инвазии опухоли в стенку пищевода, нежели ее размерами. Так, при поражении слизистой оболочки до мышечной пластинки метастазирование наблюдается в лишь 2,6% наблюдений, тогда как при классе опухоли Т2 - уже в 85,4%.Преимущественное направление метастазирования зависит прежде всего от локализации опухоли. При раке шейного и верхней трети грудного отдела пищевода это шейные, медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Опухоли нижней трети метастазируют прежде всего в нижнемедиастинальные и паракардиальные лимфоузлы, далее в лимфоузлы зоны чревного ствола, а затем и в забрюшинную клетчатку. Наконец, для опухолей средней трети грудного отдела равновероятны оба направления диссеминации; в процесс может вовлекаться также грудной лимфатический проток. Необходимо отметить, что направление метастазирования не всегда совпадает с нормальным направлением лимфооттока: поражение лимфатических узлов метастазами блокирует и дезорганизует лимфообращение, а это, в свою очередь, может приводить к хаотичной лимфогенной диссеминации. Для рака пищевода характерно также внутриорганное лимфогенное метастазирование - распространяясь по лимфатическим путям вдоль оси пищевода, раковые клетки могут давать вторичные очаги роста на удалении до 15 см и более от первичной опухоли.По-видимому, именно хорошее развитие внутристеночной лимфатической системы приводит к тому, что указанные выше закономерности лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли нередко оказываются весьма условными: при раках низкой локализации встречаются надключичные метастазы, тогда как высоко расположенные опухоли часто, напротив, метастазируют в брюшную полость. Такой парадоксальный характер раковой диссеминации получил название «прыгающего» метастазирования и наблюдается в 2,9-30% наблюдений (Давыдов М.И., 2000; Черноусов А.Ф., 2003; Akiyama Н., 1981; Sons H.U., 1986).В общей сложности частота метастатического поражения лимфатических узлов бассейна чревного ствола при раке грудного отдела пищевода различной локализации колеблется от 30 до 92,5% (Давыдов М.И. и соавт., 1990; Мирошников Б.И. и соавт., 1999; Akiyama Н., 1981; Altorki N.K., 1997; Kremer К., 1991; Kato Н., 1995; Sun К. et al., 1996; Sons H.U., 1986)

.Классификация рака пищевода по международной системе TNM (5 издание, 1997 г.) выглядит следующим образом: Г- характеристика первичной опухоли:Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)\ТО - нет проявлений первичной опухоли;Т1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода;ТЗ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.^ - состояние регионарных лимфатических узлов. Регионарными по отношению к внутригрудному отделу пищевода считаются лимфатические узлы средостения и перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы.Ых - оценить критерий не представляется возможным;!^ - нет признаков метастатического поражения^ 1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.М - наличие отдаленных метастазов:М0 - нет признаков отдаленных метастазов;М1 - имеются отдаленные метастазы: М1а- в отдаленные лимфоузлы; Ml б - в другие органы.В

патогистологической классификации pTNM рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям. Для заключения pNO требуется гистологическое исследование не менее 6 узлов из материала медиастинальной лимфаденэктомии.Группировка по традиционным для отечественной онкологии стадиям представлена в таблице.В дополнение к этому некоторыми авторами применяется классификация по системе WNM, где W {сокр. wall penetration) - глубина инвазии, N - вовлечение регионарных лимфоузлов, М - наличие отдаленных метастазов. Здесь критерий N оценивается в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов (Hagen I.A., Peters I.H., 1993; Clark G.W.B., 1994).

Таблица 19.

Соответствие международной классификации рака пищевода ТЫМотсчсствсшюй стадийной

классификации

Стадия	Критерии классификации TNM
Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия I	Т1	N0	МО
Стадия IIA	Т2	N0	МО
	ТЗ	N0	МО
Стадия IIB	Т1	N1	МО
	Т2	N1	МО
Стадия III	ТЗ	N1	МО
	Т4	Любая N	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml
Стадия IVA	Любая Т	Любая N	MIA
Стадия IVB	Любая Т	Любая N	М1В

 

Ввиду принципиальной важности не только количества, но и локализации пораженных лимфоузлов, а также с целью стандартизации терминологии Японское общество по изучению заболеваний пищевода (Japanese Society for Esophageal Diseases - JSED, 1978) предложило следующую группировку лимфоузлов: 1 - правые паракардиальные лимфоузлы;2 - левые паракардиальные лимфоузлы;3 - лимфоузлы малой кривизны желудка;4 - лимфоузлы большой кривизны желудка;4з - (левая группа) - лимфоузлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов;4<1 - (правая группа) - лимфоузлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии;5 - надпривратниковые лимфоузлы;6 - подпривратниковые лимфоузлы;7 - лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии;8 - лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии;9 - лимфоузлы вокруг чревного ствола; 10 - лимфоузлы вокруг селезенки;11 - лимфоузлы вдоль селезеночной артерии;12 - лимфоузлы печеночно- двенадцатиперстной связки; 13 - лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы; 14 - лимфоузлы корня брыжейки; 15 - лимфоузлы вокруг средней ободочной артерии; 16 - парааортальные лимфоузлы; 105 - верхние параэзофагеальные лимфоузлы; 106 - паратрахеальные лимфоузлы; 107 - бифуркационные лимфоузлы; 108 - средние параэзофагеальные лимфоузлы; 109s - левые

трахеобронхиальные лимфоузлы; 109d - правые трахеобронхиальные лимфоузлы; 110 - нижние параэзофагеальные лимфоузлы;111 - диафрагмальные лимфоузлы;112 - задние медиастинальные лимфоузлы;114 - субаортальные лимфоузлы.Согласно классификации JSED, регионарными для пищевода являются медиастинальные (105-114), абдоминальные паракардиальные и лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии. Поражение остальных лимфоузлов должно рассматриваться как отдаленное метастазирование.

Клиника и диагностика рака пищевода может быть разделена на три группы признаков: симптомы нарушения функции органа как пищепровода;

признаки поражения (сдавления или прорастания) опухолью соседних анатомических структур; среди этих симптомов практически важно различать (а) вызванные самой первичной опухолью пищевода и (б) обусловленные ее регионарными и отдаленными метастазами;

проявления злокачественной опухоли как таковой, неспецифичные для опухолевого поражения именно пищевода (паранеопластический синдром в самом широком смысле термина). Это - результаты (а) общего влияния на организм (так называемая опухолевая интоксикация) и (б) местной деструкции в виде «капельных» кровотечений (Sickerblutungen немецких авторов), ведущих к постепенной анемизации и формирования в результате распада опухоли околопищеводных микроабсцессов в клетчатке средостения. С другой стороны, практически важно подразделение симптомов на критерии рака как такового и критерии его стадии (в основном признаки запущенности заболевания).Дисфагия - безусловно ведущий и, нередко наиболее ранний симптом рака пищевода. Буквальный перевод термина (dys + грея. (paysiv - глотать) характеризует слишком широкое понятие по сравнению с тем, что действительно имеет место при опухолях пищевода. Действительно, спектр возможных причин дисфагии включает множество заболеваний и синдромов, способных функционально или механически нарушать акт глотания - бульбарные и нейромышечные нарушения, спазм пищевода и ахалазию кардии, фарингиты, тиреоидиты и эзофагиты, склеродермию и дерматомиозит, пороки развития пищевода и сосудистые аномалии (Griffin J.W., 1985). Механическое нарушение прохождения пищи по пищеводу проявляется чувством комка или «кола» за грудиной, а первые эпизоды нередко сопровождаются ощущением удушья и страхом. При этом ощущаемый больным уровень препятствия нередко не соответствует истинному расположению стеноза в пищеводе. Вначале эти явления возникают эпизодически при прохождении особенно крупных кусков пищи, заставляя больного запивать их водой. Затем затруднение прохождения становится постоянным при проглатывании твердой пищи, и, наконец, не позволяет больному принимать даже жидкость.Дисфагия при раке пищевода развивается с различной быстротой, всегда отличаясь неуклонно прогрессирующим течением. Внезапное же улучшение прохождения пищи, наступающее после дисфагии, прогрессировавшей в течение нескольких месяцев, объясняется реканализацией просвета пищевода в результате распада опухоли (обычно экзофитной) и, таким образом, может служить критерием стадии процесса.Внимательный сбор анамнеза показывает, что появлению дисфагии обычно предшествуют не вызывающие беспокойства признаки, которые могут быть охарактеризованы как дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу. Это прежде всего

ощущение прохождения пищевого комка обычных размеров или прилипания пищи к стенке пищевода, чувство царапанья или жжения при проглатывании горячей или острой пищи, периодические поперхивания во время еды, обусловленные рефлекторным спазмом пищевода при раздражении изъязвленной слизистой. Возможно, рефлекторный компонент присутствует и в механизме «классической», поздней обтурационной дисфагии: разрушение опухолью ганглионарных клеток подслизистого слоя может приводить к дискоординации перистальтики пищевода по типу ахалазии (Griffin J.W., 1985).Прямыми следствиями дисфагии являются отрыжка, регургитация застойного содержимого пищевода в глотку и появление неприятного запаха изо рта. Икота при раке пищевода может отмечаться как на самых ранних стадиях, в виде отдельных эпизодов еще до появления стойкой дисфагии, так и - как тягостное постоянное явление - при вовлечении в процесс в финале заболевания ветвей диафрагмальных нервов.Болевой синдром при раке пищевода носит неоднородный характер: выделяют боль, связанную с актом глотания и боль незакономерного характера.Боль при глотании (одинофагия) носит распирающий, спазматический или жгучий характер, локализуется за грудиной, в области мечевидного отростка или даже - при локализации опухоли в нижней трети пищевода - в верхних отделах живота. Подобно субъективному ощущению препятствия при дисфагии, локализация боли обычно не соответствует уровню поражения пищевода: чаще боль проецируется ниже местоположения опухоли (Полянцев А.А., 1954). В целом можно сказать, что боль при глотании представляет собой проявление более ранних стадий рака пищевода, чем боль, не связанная с приемом пищи. Последняя, в свою очередь, локализуется в груди, позвоночнике или в области сердца, нередко иррадиируя в межреберные промежутки, в межлопаточную или надключичную область, шею по ходу т. sternocleidomastoideus или в нижнюю челюсть. Характерная иррадиация боли иногда дает повод подозревать ее стенокардитическое происхождение. Важно отметить, что применение нитропрепаратов из-за их релаксирующего действия на гладкую мускулатуру может в ряде случаев рака пищевода не только смягчать болевой синдром, но и уменьшать проявления дисфагии. Такой же дезориентирующий эффект могут давать атропиноподобные препараты. По данным Б.Е. Петерсона (1980), именно такие боли, не имеющие четкой связи с прохождением пищи по пищеводу, являются самым частым поводом обращения больного к врачу. Этот ведущий симптом автор отметил в 25% своих наблюдений, тогда как частота болей при прохождении пищи составила лишь 15%.Патологически повышенное слюноотделение (слюнотечение, гиперсаливация, сиалорея) обычно объясняют тем, что пища не поступает в желудок, а потому не прерывается вагусный слюноотделительный рефлекс (Hegglin J., 1988). Однако Н. Krebs и W. Schoning (1965) считают, что гиперсаливация нередко оказывается довольно ранним симптомом заболевания; мы также наблюдали ее у своих больных в отсутствие полной дисфагии. Более того, слюнотечение описано как самый ранний признак рака пищевода (Шевченко И.Т., 1950; Русанов А.А., 1974). По-видимому, усиление секреции слюны связано с рефлекторной активностью nn. vagi, лежащих непосредственно на пищеводе и, таким образом, способных вовлекаться в процесс независимо от обтурации просвета. Возможно, сиалорея является следствием прорастания опухолью адвентиции пищевода (у наших больных такое сочетание имело место) или просто, как считает Б.В. Петровский (1950), результатом сдавления вегетативных волокон.Интересен анализ взаимосвязи между анатомическим уровнем поражения пищевода и его клиническими проявлениями, впервые проведенный Б.В. Петровским (1950). Клинико-анатомическое сопоставление показало, что только боль, не связанная с приемом пищи и анемия из-за кровоточивости распадающихся опухолей отмечаются относительно чаще при низких локализациях рака. Все остальные симптомы - дисфагия, боль при глотании, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта - чаще наблюдаются при раке верхних отделов пищевода. Последнее, по наблюдениям Б.В. Петровского, относится даже к таким относительно поздним симптомам, как кашель и осиплость голоса.Потеря массы тела из-за алиментарной гипотрофии типична вообще для всех заболеваний пищевода, сопровождающихся теми или иными нарушениями прохождения пищи. Однако ее темп оказывается наибольшим именно при раке пищевода из-за изменений общего состояния, обычно обозначаемых как «раковая интоксикация» и включающих, в частности, катаболическую направленность обмена.Осиплость голоса (или так называемая «открытая гнусавость», rhinolalia aperta) представляет собой поздний симптом, свидетельствующий о сдавлении опухолью или ее метастазами возвратного нерва гортани. Необходима консультация отоляринголога, который с помощью непрямой ларингоскопии может в подобных случаях констатировать парез голосовой складки, обычно с одной стороны.Поражение (прорастание или сдавление) опухолью или ее метастазами шейного отдела симпатического ствола приводит к развитию у больных синдрома Бернара-Горнера - сочетания миоза, сужения глазной щели и энофтальма на стороне поражения, нередко сопровождающихся сосудодвигательными нарушениями, захватывающими соответствующую половину лица.К редким симптомам опухоли пищевода относится брадикардия, вызванная раздражением п. vagus, преимущественно правого.Каш ель у больного раком пищевода может означать либо (а) развитие аспирационного синдрома, связанного с регургитацией в глотку содержимого супрастенотического расширения пищевода, либо (б) прорастание опухоли в бронх, возможно, с развитием ателектаза соответствующей протяженности или бронхопищеводного (трахеопшцеводного) свища. Значительно реже аспирационный синдром может быть вызван механическим нарушением замыкательной функции надгортанника при раке шейного отдела пищевода. Решению вопроса помогают рентгенологическое исследование и фибробронхоскопия.Одним из немногих метастазов рака пищевода в лимфоузел, обнаруживаемых при физикальном исследовании, является надключичный метастаз, впервые описанный Р. Вирховом при раке желудка. Этот симптом является достоверным признаком запущенности процесса, когда радикальная операция уже невыполнима. Наличие же метастазов в регионарных по отношению к опухоли лимфоузлах грудной клетки или брюшной полости, выявляемое нередко при компьютерной томографии, напротив, не является противопоказанием к радикальной операции, а лишь подчеркивает необходимость ее дополнения оптимальной лимфодиссекцией. Безусловными критериями поздних стадий процесса являются осложнения, обусловленные переходом опухолевого процесса на соседние с пищеводом анатомические структуры. Описаны развитие параэзофагеального абсцесса и медиастинита, бронхопищеводного свища, ателектаза и пневмонии, гангрены легкого, плеврита и пиопневмоторакса, перикардита, разрушение тел грудных позвонков со сдавлением спинного мозга и нижней параплегией. Известны казуистические наблюдения необычных манифестаций рака пищевода, например, профузным смертельным кровотечением из разрушенной опухолью аорты.Течение рака пищевода Б.Е. Петерсон (1980) подразделяет на три варианта.В первой группе случаев опухоль развивается на фоне исходно имевших место заболеваний пищевода с выраженной клинической симптоматикой (рубцовые стриктуры, эзофагит, пептическая язва, доброкачественные опухоли), а потому трудности диагностики связаны с отсутствием качественного изменения симптомов при развитии злокачественной опухоли. Очевидно, единственную возможность своевременной диагностики дает тщательное динамическое наблюдение за больными с предраковыми заболеваниями пищевода, предполагающее прежде всего регулярные фиброэндоскопические исследования с биопсией подозрительных участков слизистой.У второй группы больных более или менее характерные симптомы рака пищевода появляются на фоне полного здоровья. Это - наиболее подробно освещенный в литературе вариант течения заболевания, потенциальная возможность ранней диагностики при котором, к сожалению, также реализуется редко.Наконец, в третьей группе наблюдений рак пищевода манифестирует симптомами отдаленных метастазов опухоли, когда возможности хирургической помощи ограничиваются лишь паллиативными вмешательствами.Диагностика рака пищевода в современных условиях основывается прежде всего на данных фиброэндоскопии с гистологическим исследованием биоптатов.В то же время не утратило своего значения рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием жидкой бариевой взвесью. Если эндоскоп не удается провести через стеноз, рентгеновский снимок позволяет уточнить протяженность опухоли по оси пищевода. Кроме того, даже при наличии полной эндоскопической картины рентген позволяет осуществить топографическую привязку опухоли к костным (т.е. наиболее стабильным) анатомическим ориентирам. Обзорная рентгенография грудной клетки необходима для исключения легочных метастазов или ателектаза, вызванного прорастанием опухоли в бронх.Компьютерная томография (рентгеновская или магнитно-резонансная, не имеющая в данном случае каких-либо преимуществ) позволяет уточнить распространенность опухоли на окружающие пищевод структуры средостения и наличие ее метастазов в парааортальные лимфоузлы ниже диафрагмы. Чувствительность метода в отношении прорастания опухоли в аорту и трахеобронхиальное дерево, перикард, поражения печени или надпочечников достигает 90%, вовлечение в процесс абдоминальных лимфоузлов обнаруживается в 85%, тогда как поражение параэзофагеальных лимфоузлов удается выявить лишь в 50% случаев (Tabbarah Н., 1997).Наконец, ультразвуковое исследование органов брюшной полости главным образом играет роль предоперационного «скрининг- теста» для выявления поздних стадий рака пищевода: при наличии метастазов в печени или асцита, обусловленного карциноматозом брюшины, УЗИ документирует невозможность радикальной операции.В последние годы за рубежом все шире используется так называемое эндоскопическое ультразвуковое исследование (Endoscopic ultrasonography, EUS) - эхолокация внутрипросветным датчиком с эндоскопическим позиционированием. Метод позволяет настолько точно оценить глубину опухолевого поражения стенки пищевода, не говоря уже о состоянии соседних анатомических структур (Rosch Т., 1992; Botet J.F., Lightdale С., 1992; Eastwood G.L., Avunduk С., 1997), что, согласно рекомендациям Международного противоракового союза (IUAC) и Американского объединенного комитета по раку (AJCC), применительно к раку пищевода на данных этого исследования основывается оценка Т классификации TNM.Дифференциальную диагностику рака пищевода, имея в виду достаточно высокую на сегодняшний день вооруженность хирургов эндоскопической техникой, приходиться проводить лишь с теми заболеваниями, макроскопическая картина которых дает повод для смешения с опухолевой инфильтрацией стенки органа; чаще всего речь идет об эзофагитах и петических язвах пищевода. Своевременное и квалифицированное эндоскопическое исследование, дополненное прицельной биопсией измененных участков слизистой, позволяет диагностировать раковое поражение пищевода практически во всех случаях.

Оценка уровня операционного риска при радикальных вмешательствах по поводу рака пищевода требует, на наш взгляд, учета нескольких важных обстоятельств.Прежде всего, речь идет о значительной неопределенности представления о риске операции и риске анестезии в современной клинике. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве развитых стран, нет общепринятой официальной классификации операционного риска. Характерно, что многообразие подходов касается даже спектра учитываемых факторов. Ограниченность современных представлений подчеркивается и тем фактом, что итоговым критерием оценки риска операции и, в частности, ретроспективной оправданности уже предпринятого вмешательства, до сих пор является выживание или гибель больного. Однако при ближайшем рассмотрении этот очевидный и общепринятый на сегодня критерий операционного риска обнаруживает целый ряд недостатков.Во-первых, свойственный современной клинике невысокий уровень летальности закономерно суживает поле анализа. Стремление к достоверности результатов побуждает неограниченно расширять круг оперируемых, что противоречит как минимум этическим нормам. При этом практическая значимость прогноза летальности ограничивается лишь возможностью отбора больных, который, казалось бы, становится более обоснованным. Во-вторых, возникает вопрос, в каком соотношении послеоперационная летальность отражает состояние пациента и вид вмешательства, с одной стороны, и уровень лечебного учреждения - с другой. Судить об этом соотношении по материалу одной клиники невозможно. Таким образом, воспроизводимость данных послеоперационной летальности вызывает принципиальные сомнения.Наконец, ценность прогноза ожидаемой вероятности летального исхода - предельное выражение этого традиционного подхода - ставится под сомнение как минимум двумя вопросами: Каким образом следует интерпретировать полученную цифру, т.е. какой именно уровень риска следует считать допустимым в каждом случае? От чего он зависит? Должен ли сам больной участвовать в определении допустимости риска или априорно допустимого уровня риска в своем конкретном случае? Как должна видоизменяться схема вмешательства, послеоперационная тактика и вообще план лечения в зависимости от величины риска в том случае, если принято решение об операции?В хирургии пищевода особенность сегодняшней ситуации заключается еще и в том, что традиционный постулат прошлых лет - судьбу больного решает состоятельность анастомоза - большинством ведущих клиник так или иначе уже преодолен. При всем различии подходов схожим оказался главный результат: решение проблемы несостоятельности привело к тому, что вопрос выживания больных утратил прежнюю ясность. На смену одной доминирующей причине смерти пришла мозаичная картина, на первый взгляд создающая впечатление игры случая. В этой ситуации дальнейшее улучшение непосредственных результатов требует обобщения разнородных фактов, а значит, возможно более полного анализа деталей, характеризующих каждое отдельное наблюдение.Таким образом, в процессе исследования операционного риска у наших больных мы были вынуждены заниматься не только отработкой прогнозной оценки исходов в клинических условиях, но, что оказалось не менее важным, уточнением и модернизацией содержания самого понятия «риск».Невысокая ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования заставила нас ввести термин «критерий операционного риска», обозначающий (как родовое понятие) результирующий показатель, подлежащий прогнозированию при оценке риска. Такими критериями могут быть не только непосредственный исход, но и продолжительность послеоперационного койко-дня, стоимость лечения, развитие послеоперационных осложнений. Очевидно, что при сравнении альтернатив с клинической точки зрения наиболее предпочтительным выглядит последний показатель. Он исключает трудности, связанные со снижением летальности, в какой-то мере нивелирует влияние уровня лечебного учреждения на воспроизводимость данных, наконец, превращает проблему операционного риска из вопроса отбора больных в вопрос выбора лечебной тактики у данного больного. Поскольку профилактика основных послеоперационных осложнений известна и отработана, появляется возможность целенаправленно профилактировать у каждого пациента именно те из них, которые наиболее вероятны в его случае.Наш собственный опыт мультифакторного анализа операционного риска позволил выработать стратегию управления уровнем риска, представленную следующими основными положениями.Выявление у больного тех или иных факторов операционного риска должно рассматриваться не в качестве мотива отказа от радикальной операции на пищеводе, а как указание на наиболее вероятные в данном случае послеоперационные осложнения, подлежащие целенаправленной профилактике.При оценке риска одноэтапной операции на пищеводе особое внимание следует обращать на субфебрильные подъемы температуры тела в дооперационном периоде. Будучи маркером стадии процесса, этот симптом ассоциируется с повышенным риском развития гнойно-воспалительных торакальных осложнений со стороны оперативного доступа (т.е. справа).Наличие у больного признаков функционального напряжения или несостоятельности сердечно-сосудистой системы делает наиболее вероятным развитие осложнений со стороны интактного левого легкого, прогностически более неблагоприятных, нежели правосторонние легочно-плевральные осложнения.Если у больного наиболее вероятны осложнения со стороны оперативного доступа, основные усилия следует направить на форсирование антибактериальной терапии и максимальную защиту коллабируемого во время операции правого легкого.Если, напротив, наиболее вероятны левосторонние легочно-плевральные осложнения, в основе профилактической тактики лежит оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы, достигаемая улучшением реологии крови (центральный гематокрит 0,30..0,32) и относительно невысокой преднагрузки (ЦВД в пределах +3...+8 см вод. ст.), а также использованием высоких - порядка 30 мг/кг - доз метилпреднизолона.Таким образом, наш подход к проблеме операционного риска сводится не столько к оптимизации отбора больных для радикальных операций, сколько к целенаправленному снижению риска операции и, за счет этого, взвешенному расширению круга оперируемых пациентов. Предоперационная подготовка больных раком грудного отдела пищевода включает, пожалуй, лишь одно действительно специфическое мероприятие. Это - совершенно обязательные в каждом случае (в том числе и при отсутствии полной дисфагии!) промывания пищевода через зонд до чистой воды, выполняемые 1-2 раза в день в течение 4 суток перед операции. В остальном содержание предоперационного периода сводится к детальному обследованию, призванному не только максимально полно охарактеризовать основной патологический процесс, но и по возможности предусмотреть разного рода сопутствующие неприятности. Обратим внимание на обязательность периоперационной антибиотикопрофилактики, гемотрансфузий при уровне гемоглобина ниже 100 г/л и интенсивной инфузионной терапии в случаях полной дисфагии.