Инородные тела легких и плевры

Инородные тела легких и плевры огнестрельного происхождения часто встречаются в военное время и составляют для хирургов серьезную проблему в послевоенный период. Значительный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., а также военных конфликтов последних десятилетий показал, что пребывание инородных тел в легких, как правило, ведет к развитию тяжелых осложнений с образованием необратимых изменений в легочной паренхиме. Не случайно А.Н. Бакулев (1943), Ю.Ю. Джанелидзе (1944), А.А. Вишневский (1946), И.С. Колесников (1949) и другие авторы еще в те годы рекомендовали профилактическое удаление инородных тел легкого больших и средних размеров в первые месяцы после ранения. За прошедшие годы на фоне развития торакальной хирургии установились более точные представления о характере патологического процесса, разработаны современные методы хирургического лечения таких пострадавших. О них и пойдет речь в этом разделе.

Общие данные. Осколки снарядов и мин составляют большинство инородных тел легких и плевры и заметно преобладают над пулями (Панкратьев Б.Е., 1949; Файвишенко Э.Л., 1945).По глубине залегания в легком различают инородные тела плащевой, промежуточной и прикорневой зон, а по величине этих тел - мелкие (меньше 1 см), средние (1-2 см) и крупные (свыше 2 см).Значительное количество инородных тел огнестрельного происхождения при их удалении оказываются бактериально загрязненными. По данным И.С. Колесникова (1949), пули оказались инфицированными в 36,3% случаев, а осколки - в 70,5%. Аналогичные данные получены М.М. Воропаевым и др. (1965) и другими авторами. Среди наших оперированных пациентов металлические инородные тела легких и плевры оказались бактериально загрязненными в 68,5% случаев.Характерной особенностью инородных тел огнестрельного происхождения, особенно пуль, является их склонность к миграции в легочной ткани с изменением своего месторасположения (Джанелидзе Ю.Ю., 1942; Грачева К.А., 1976; Яковлева A.M., 1950; Воропаев М.М. и др., 1974). Мы наблюдали случай миграции осколка в течение 30 лет из верхней доли правого легкого в нижнюю с образованием на своем пути большой фиброзной толстостенной полости со значительными воспалительными изменениями окружающей паренхиме и бронхиального дерева (рис. 179). Удаление правого легкого избавило больного от многолетнего страдания.Известны случаи самопроизвольного отхождения пули или осколка из легкого во время приступа кашля с последующим быстрым выздоровлением пострадавших (Русакова Л.Н., 1943; Демко М.В., 1946; Тульчинский И.М., 1949; Лисовский Ф.М., 1954; Ераносян В.А., 1966). Процесс заживления тканей в окружности инородного тела уже в ранние сроки характеризуется рядом особенностей. По данным С.С. Вайля (1946) раневой канал в легком в области осколка на протяжении 2-2,5 месяцев не подвергается облитерации, а кровоизлияния не имеют тенденции к рассасыванию. Воспалительный процесс вокруг инородного тела обычно развивается по типу вяло текущей, но неуклонно прогрессирующей хронической интерстициальной пневмонии. Наиболее выраженные изменения определяются в непосредственной близости от инородного тела с постепенным распространением к периферии по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, межальвеолярных перегородок и перибронхиальной клетчатки. Все чаще наступающие вспышки инфекции по типу очаговых пневмоний неизбежно ведут к образованию диффузного пневмосклероза и карнификации (Вайль С.С., Хазанов А.Т., 1944). Иногда инфекционный процесс по лимфатическим путям распространяется на противоположное легкое. Таким образом, на протяжении многих лет вокруг металлических инородных тел происходит непрерывная смена деструктивно-воспалительных и репаративных процессов, интенсивность которых может быть различной (Воропаев М.М. и др., 1974). При этом наиболее выраженные изменения закономерно определяются вокруг средних и больших осколков, что, как правило, сопровождается и более выраженной и
разнообразной клннико-анатомнческой картиной.Нередко вокруг инородного тела формируется склонный к увеличению абсцесс, содержащий гной и замазкообразный детрит. Постоянная задержка патологического содержимого в нем в связи с плохой дренажной функцией приводящего бронха ведет к обострению воспаления и значительным изменениям в окружающей паренхиме легкого.В случаях хорошего опорожнения полости через дренажный бронх, последняя остается сухой и постепенно эпителизируется. Формируется так называемая «травматическая каверна» (Вишневский А.А., 1946).На фоне развития диффузного пневмосклероза процесс постоянно переходит на бронхи, вызывая замену мерцательного эпителия на кубический и многослойный плоский и рубцовое перерождение мышечного слоя. Воспалительное поражение стенок бронхов, особенно мелких, ведет к их сужению, и даже облитерации или способствует образованию цилиндрических, реже мешотчатых бронхоэктазов. Нарушается дренажная функция бронхов с задержкой слизи и гнойного отделяемого, что само по себе является источником воспаления тканей.Пролиферация сосудов в подслизистом слое в виде кавернозных ангиом, выбухающих в просвет бронхов, может быть источником кровохарканья и легочного кровотечения. Последнее также может возникать вследствие гнойно-гнилостного распада легочной ткани в окружности инородного тела, травмирования им грануляций или же из-за пролежня крупного сосуда.Все перечисленные выше патологические изменения обычно характерны для средних и крупных металлических инородных тел. Мелкие осколки, особенно залегающие в кортикальном слое, как правило, стойко инкапсулируются и не вызывают заметных изменений в прилегающей паренхиме (Салищев В.Э., 1943).

Рис. 179. Инородное тело легкого. Многолетняя миграция металлического осколка с формированием кистоподобной полости: а — обзорная рентгенограмма груди в прямой проекции; б — обзорная рентгенограмма груди в правой боковой проекции

а б

Клиника и диагностика. Клиническая картина заболевания во многом зависит от размера инородных тел, глубины их залегания в легочной ткани и других факторов. Мелкие инородные тела чаще всего не проявляют себя в течение всей жизни или дают минимальную симптоматику. Наиболее выражена клиника у пациентов со средними и большими металлическими раневыми снарядами.У
большинства пострадавших от момента ранения до начала клинических проявлений проходит так называемый «светлый» период. Так, по данным Н.А. Шаталовой (1955), только у 25% пострадавших симптомы пребывания в легком инородных тел проявлялись на протяжении первого года, у 40% «светлый» период длился два и более лет, а у 14% был свыше пяти лет. Лишь в небольшом числе наблюдений при наличии крупных массивно загрязненных осколков и значительного повреждения легкого в ранние сроки после травмы может развиться гангрена или гнилостная эмпиема с тяжелой интоксикацией и быстрой гибелью больного.В первые годы после ранения воспалительный процесс в окружности инородного тела в легком чаще всего проявляется в виде хронической пневмонии, текущей с периодическими обострениями. Больные предъявляют жалобы на боль в поврежденной половине груди, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье. Время от времени повышается до невысоких цифр температура тела, появляется общее недомогание, увеличивается количество мокроты. В период обострения общее состояние больных нарушается мало. Физикально обычно выявляются жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы и притупление перкуторного звука в области расположения инородного тела. Клинический анализ крови в это время показывает умеренную анемию и небольшой лейкоцитоз. При рентгенологическом исследовании, как правило, обнаруживаются воспалительные изменения вокруг инородного тела в виде неоднородных пятнистых затемнений легочной ткани.У сравнительно небольшой части пострадавших уже в ранние сроки после ранения развивается абсцесс легкого, связанный с обширным расплавлением размозженной паренхимы в окружности осколка. Воспалительный процесс в таких случаях сопровождается высокой лихорадкой, болями в груди, общей слабостью, бледностью кожных покровов, потливостью, тахикардией. Постоянно отхаркивается значительное количество гнойной мокроты с неприятным запахом. При физикальном исследовании отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, а аускультативно - ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы.Рентгенологически определяется полостное образование с горизонтальным уровнем в окружности инородного тела. К периферии от абсцесса отчетливо проявляется массивная инфильтрация легочной ткани.В дальнейшем нагноительный процесс в легком может протекать с формированием распространенных морфологических изменений в виде обширного пневмосклероза и вторичных бронхоэктазий или проявляться по типу хронического абсцесса. В целом клиническое течение у этих больных характеризуется чередованием периодических обострений и все более коротких ремиссий. Постоянно нарастают симптомы хронической интоксикации (бледность, тахикардия, плохой аппетит, потоотделение, утолщение концевых фаланг пальцев и др.) с неизбежным развитием хронической легочно-сердечной недостаточности, липоидного и амилоидного нефроза.Для более полного представления о больном помимо физикальных данных необходимо шире использовать ряд диагностических методик.Основным методом выявления и локализации инородных тел легких и плевры является рентгенологический. Для этих целей в большинстве случаев достаточно выполнения многопроекционной рентгенографии и рентгеноскопии. При наличии массивных плевральных наслоений или инфильтрации легочной ткани весьма полезным оказывается послойное рентгенологическое исследование. Повышают точность диагностики выведение инородного тела в краеобразующее положение, оценка характера его смещения при дыхании, покашливании, глотании. Решение вопроса о глубине залегания инородного тела достигается путем просвечивания с установкой раненого в такое положение, когда расстояние от инородного тела до поверхности кожи станет наименьшим. Оно и будет соответствовать глубине залегания инородного тела. Однако надо помнить, что кратчайший путь к инородному телу не всегда является наилучшим для его оперативного удаления. Поэтому оптимальный доступ к инородному телу может быть определен только при обязательном участии в рентгенологическом исследовании хирурга. Имея в виду возможность миграции инородного тела, следует принять за правило проведение повторного исследования накануне, а еще лучше в день операции.Во всех случаях диагностики и анатомо-топографической локализации инородных тел груди
показано проведение компьютерной томографии. Важнейшим ее достижением является также возможность выявления малоконтрастных (неметаллических) инородных тел.Оценка функциональных резервов пациента обычно включает ЭКГ, ИРГТ, функцию внешнего дыхания, биохимические анализы мочи и крови и др.

Хирургическое лечение. В течение многих лет после окончания второй мировой войны не прекращалась оживленная дискуссия о лечебной тактике при слепых огнестрельных ранениях груди. Обсуждались вопросы диагностики, патоморфологических изменений в дыхательной паренхиме, возможности оставления инородного тела в легком, показания и противопоказания к операции на органе и др. Обследование больных с многолетним пребыванием инородных тел в легких существенно дополнило представления об отдаленных последствиях нахождения в легочной ткани пуль и осколков. В настоящее время, подавляющее большинство хирургов считает, что раннее удаление инородных тел с профилактической целью дает лучшие результаты, чем поздние вмешательства, предпринимаемые по поводу осложнений (Колесников И.С., 1949; Путов Н.В., 1969; Воропаев М.М. и др., 1974; Колесов А.П., Бисенков JI.H., 1986). Так, по данным Н.А. Шаталовой (1955), при удалении инородных тел из легких в ранние сроки в 67,8% случаев были получены хорошие результаты, а плохие - у 10,7%. При вмешательствах, предпринимавшихся по поводу поздних осложнений, хорошие исходы отмечены лишь у 42% больных, а плохие - у 28%. В этой группе пострадавших чаще приходилось прибегать к удалению значительных участков легочной ткани, что неизбежно ведет к существенной инвалидизации.Мы также являемся активными сторонниками раннего профилактического удаления инородных тел средних и больших размеров из легких. Наш многолетний опыт хирургического лечения огнестрельных ранений груди свидетельствует, что наиболее выгодно выполнять операцию в первые 5-7 суток после травмы, когда воспалительный процесс еще не развился, а общее состояние пострадавшего стабилизировалось. Мы также поддерживаем мнение Н.В. Путова (1969) о том, что в случаях, когда извлечь инородное тело в порядке первичной хирургической обработки не удалось или торакотомия вообще не производилась, целесообразно предпринимать вмешательство в первые месяцы после ранения.Не вызывает также сомнений необходимость операции при возникновении тех или иных осложнений (кровохарканья и кровотечения, периодические обострения с прогрессированием нагноительного процесса, наличие бронхоэктазий вблизи и в отдалении от инородного тела, упорные и сильные боли).Мелкие осколки, осложнения при которых наблюдаются значительно реже, следует удалять при их возникновении (Колесников И.С., 1949).В настоящее время используют следующие способы удаления инородных тел: закрытый торакоцентез, ограниченная торакотомия, широкая торакотомия.Метод закрытого торакоцентеза, предложенный Petit de la Villeon в 1915 году, применяется в настоящее время нечасто и лишь при расположении инородного тела в плащевой части легкого. Он заключается в захватывании пули или осколка зажимом, подведенным к легкому через небольшой прокол мягких тканей грудной стенки под постоянным рентгеновским контролем. С широким внедрением видеоторакоскопической техники показания к этому методу могут быть расширены.Ограниченная торакотомия с резекцией 1-2 ребер на протяжении 10-15 см в области залегания инородного тела, обычно в плащевой зоне легкого, также не находит сейчас большого числа сторонников.Широкая торакотомия позволяет выполнить вмешательство при инородных телах любой локализации и размеров, особенно в случаях их залегания в срединной и прикорневой зонах. После завершения доступа плевральные сращения разделяются, обнаруживается инородное тело. Легочная ткань над ним надсекается, пуля или осколок захватывается браншами кровоостанавливающего зажима и удаляется. На дефект дыхательной паренхимы накладываются П-образные швы. В ряде случаев удается ограничиться экономной краевой резекцией легкого с инородным телом.Операции по поводу наличия пуль и осколков многолетней давности из-за распространенности патологического процесса часто завершаются удалением доли или всего легкого. По завершении основного этапа операции производят тщательный гемостаз, плевральную полость

дренирует, и грудная стенка послойно зашивается наглухо.Послеоперационный период проводится в соответствии с основами торакальной реанимации. Исход у всех наших раненых с инородными телами легких и плевры был благоприятным.

БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ Бронхиальный свищ - стойкое сообщение бронха с плевральной полостью, внутренним органом или с поверхностью грудной стенки, разнившееся в результате повреждения или патологического процесса в легком. Различают бронхоплевральные или легочно-плевральные сообщения, несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи. Бронхиальным свищ - это стойкое образование, состоящее из фиброзной ткани, покрытой грануляциями или эпителием. Выделение бронхиальных свищей как самостоятельной нозологической единицы обусловлено тем, что стойкие свищевые ходы, в отличие от несостоятельности бронха или легочной ткани, значительно труднее поддаются консервативным лечебным мероприятиям и требуют, как правило, оперативного лечения. Говоря о терминологии, следует подчеркнуть, что классическое определение "бронхиальный свищ" подразумевает лишь те случаи. Когда острый патологический процесс в легком и в плевральной полости в основном уже закончен, а сохраняется стойкое непосредственное бронхоплевральное, бронхокожное или бронхоорганное сообщение, поддерживающее хронический гнойный процесс.Классификация. Из многочисленных предложений отечественных и зарубежных авторов наиболее оправданной является классификация М. С. Григорьева (1955), однако и она не вполне соответствует запросам клинической - практики. По опыту клиники, более рациональной является классификация

бронхиальных свищей, в которой учтены факторы, имеющие важное значение в выборе лечебной тактики (табл. 16).Этиология и патогенез. Приобретенные бронхиальные развиваются в результате травмы груди с повреждением легкого, гнойно-деструктивных процессов легкого и плевры, первичной или вторичной несостоятельности культи бронха после операций на легких.

Таблица 16.

Классификация бронхиальных свищей О пределяющий фактор Сообщение с внешней средой Количество свищей Характер измененийлегочной     ткани Наружные:- бронхокожные- ОдиночныеМножествен Без значительных измененийС бронхоплеврокожные ные резкой инфильтрацией легочной     ткани Внутренние:- «Решетчатоелегкое» С гнойно-деструктивным бронхоплевральные-   процессом в легкомС бронхолегочные-   карнификацией легкого бронхоорганные     бронхо пищеводные     бронхожелудочные     бронхо кишечные     бронхопеченочные

 

Проникающие ранения груди, как правило, сопровождаются повреждением легкого с нарушением целости более или менее крупных бронхов. Подтверждением этого являются почти неизбежное кровохарканье, коллапс легкого, иногда подкожная эмфизема, а при открытом пневмотораксе - и прохождение воздуха из поврежденного легкого через рану грудной стенки. Некоторые авторы (Джанелидзе Ю.Ю., 1948) называли такие повреждения воздухоносных, путей первичными бронхиальными свищами. Более оправдано мнение М.С. Григорьева (1955), считающего, что «бронхиальный свищ и свежее повреждение бронхиального дерева представляют собой два различных

патологических состояния, как с клинической, так и с патоморфологнческой точек зрения и никак не могут быть отождествлены». Известно, что в большинстве случаев отверстие в поврежденном небольшом бронхе и раневой канал в легочной паренхиме заполняются сгустками крови и герметизм поврежденного легкого восстанавливается. При асептическом течении процесса и хорошем резистентности организма кровяные сгустки уплотняются, прорастают фибробластами, и раневой канал замешается молодой соединительной тканью.В патогенезе бронхиальных свищей ведущее значение имеет инфекция. Микробное загрязнение плевры и поврежденных участков легкого происходит извне по ходу раневого канала или из поврежденных бронхов. Развитию инфекционного процесса в значительной степени способствуют инородные тела в легком и плевральном полости (пули, осколки, костные отломки, обрывки одежды, занесенные с ранящим снарядом). Нередко инфекция развивается в плевральной полости как нагноение гемоторакса. В некоторых случаях эмпиема развивается как следствие нагноения раны грудной стенки и вторично открывшегося пневмоторакса. Эмпиема плевры ведет к распространению гнойного процесса в зону раневого канала легкого и способствует возникновению сообщения бронха с плевральной полостью. Образующийся свищевой ход постепенно покрывается многослойным эпителием из бронха - формируется бронхиальный свищ. Нередко гной из плевральной полости, особенно при эмпиеме с бронхиальным свищом, прорывается наружу через рану грудной стенки, и формируется бронхоплеврокожный свищ.Развитие бронхиальных свищей зависит также от степени разрушения легочной паренхимы, диаметра поврежденного бронха, состояния бронхиального дерева (бронхит), особенностей лечения развившейся эмпиемы плевры и сопротивляемости организма больного. Описаны единичные наблюдения эмпиемы с бронхоплевральным свищом после закрытой травмы груди, сопровождавшейся гемотораксом, кровоизлиянием в ткань легкого и последующим развитием гнойного процесса в плевре и легком.Бронхиальные свищи нетравматического происхождения чаще всего развиваются при абсцессах и гангрене легкого. Абсцессы легкого в большинстве случаев вскрываются в бронхиальное дерево с последующим формированием внутреннего бронхолегочного свища. Большие абсцессы могут дренироваться через несколько бронхиальных свищей. Множественные бронхолегочные свищи чаще образуются при гангренозных абсцессах.Периферические абсцессы чаще прорываются в плевральную полость, и развивается пиопневмоторакс или эмпиема плевры с внутренним бронхоплевральным свищом. При гангрене легкого часто секвестры легочной паренхимы отторгаются в плевральную полость, что ведет к гнилостной эмпиеме плевры с множественными бронхоплевральными свищами и последующим развитием "решетчатого легкого". При вскрытии такой полости через грудную стенку образуются наружные бронхоплеврокожные свищи.Иногда бронхоплевральные свищи развивается как осложнение эмпиемы плевры, которая протекает с вторичной деструкцией периферических участков легочной паренхимы. В редких случаях бронхиальный свищ возникает как следствие распадающегося рака легкого, спонтанного пневмоторакса, актиномикоза, прорыва в бронх эхинококковой или другой касты, туберкулезной каверны.Бронхиальные свищи являются тяжелыми осложнениями после операций на легких. Частота послеоперационных бронхиальных свищей колеблется от 3 до 15%. Это зависит, прежде всего, от характера патологического процесса и травматичности оперативного вмешательства. Так, но данным нашей клиники, после операций по поводу острых гнойно- деструктивных заболеваний легких (гангрена, множественные абсцессы, осложненные абсцессы) бронхиальный свищ развился у 9% больных, при хронических нагноительных заболеваниях легких - у 2%, а при раке легкого - у 6.6%.Послеоперационные бронхиальные свищи являются следствием несостоятельности культи бронха, которая может быть первичной или вторичной. Основными причинами первичной несостоятельности культи бронха являются следующие: 1) некроз стенки бронха в связи с чрезмерным раздавливанием браншами аппарата при наложении механического шва или из-за нарушения питания стенки культи после скелетирования бронха; 2) тяжелые патологические изменения стенки бронха в зоне шва при гнойно-деструктивных заболеваниях легких, рака бронха; 3) наложение механического шва на утолщенную или склерозированную стенку бронха без дополнительных швов и плевризация культи; 4) другие технические погрешности ушивания культи бронха; 5) нарушение репаративных процессов у истощенных больных.Первичная несостоятельность культи бронха образуется обычно в первые дни после операции, а в более поздние сроки может развиться вторичная несостоятельность в условиях уже развившейся эмпиемы плевры. Из работ Ю.А. Муромского (1963) известно, что танталовые скрепки и швы сохраняют герметизм культи бронха в течение 10-14 дней. В дальнейшем они могут прорезаться, но герметичность бронха обычно сохраняется благодаря фибринным напластованиям и прорастания в них фибробластов. Под воздействием ферментов гнойного экссудата при эмпиеме фибрин лизируется, репаративные процессы нарушаются, возникает вторичная несостоятельность культи. И первичная, и вторичная несостоятельности культи бронха поддерживают гнойный процесс в плевральной полости и ведут к формированию бронхиального свища.В зависимости от характера первичного патологического процесса, вызвавшего образование свища и степени вторичных изменений окружающих тканей, различные формы бронхиальных свищей отличаются патоморфологическими особенностями.Наружный бронхокожный свищ может образоваться после ранения или после вскрытия абсцесса легкого при облитерированной плевральной полости. Различают (Джанелидзе Ю.Ю., 1948; Муромский М.С.,1955) два вида бронхокожных свищей: губовидный и трубчатый или каналовидный. Губовидный бронхиальный свищ открывается или непосредственно на кожу, или через короткий канал, стенки которого выстланы многослойным цилиндрическим и плоским эпителием, развившимся за счет метаплазии эпителия бронха, переходящего в эпителиальный покров кожи. Трубчатый бронхиальный свищ сообщает просвет бронха с внешней средой через более длинный и извилистый канал, покрытый грануляционной тканью. Наличие грануляционной ткани, не покрытой эпителием, при благоприятных условиях дает возможность окончательного заживления свища без оперативного вмешательства. Трубчатый бронхокожный свищ может сформироваться как исход бронхоплеврального свища, если плевральная полость постепенно облитерируется вплоть до свищевого хода, проходящего через плевральные шварты и ткани грудной стенки, на кожу.Бронхокожные свищи могут быть и множественными, если в результате ранения или патологического процесса произошла значительная деструкция легочной ткани с повреждением многих ветвей бронхиального дерева. В таких случаях образуется гак называемое "решетчатое легкое" (Sauerbruch, 1934), когда бронхиальные свищи открываются не на кожу, как при множественных бронхокожных свищах, а в углубления, бухты и карманы, выстланные многослойным плоским эпителием из бронхов и разделенные гребешковыми перекладинами из сосудов, бронхов и соединительнотканных элементов легкого. Если край поврежденного легкого не прирастает к краям дефекта грудной стенки, то «решетчатая» поверхность легкого открывается в плевральную полость по типу множественных бронхоплевральных свищей.Бронхоплевральные свищи могут быть наружными (бронхоплеврокожными) и внутренними, сообщающимися лишь с остаточной плевральной полостью. Бронхоплевральные свищи также бывают одиночными и множественными. Эпителий, выстилающий бронхоплевральные свищи, как и при бронхокожных свищах, метаплазируется в многослойный, который выходит на поверхность легкого и покрывает его на небольшой площади вокруг свища. При множественных бронхоплевральных свищах на ограниченном участке легкого эта поверхность иногда вся покрывается многослойным плоским эпителием, который препятствует облитерации плевральной полости. Как показали исследования П.П. Движкова (1945), С.С. Вайля (1948), М.С. Григорьева (1955), многослойный эпителий бронхиальных свищей расположен на плотной соединительнотканной основе, так как изменения в бронхах при свищах носят характер хронического воспалительного процесса по типу панбрнхита. Стенка бронха значительно утолщена, за счет инфильтрации лейкоцитами и лимфоидными элементами, которая распространяется на легочную паренхиму. Мышечный слой бронха из-за воспалительной инфильтрации разъединяется на отдельные волокна, которые затем атрофируются. Хрящ бронха, повергается дегенеративным изменениям. В результате иерибронхита и развития соединительной ткани стенки бронхиального свища становятся ригидными, не спадаются. В окружавшей свищ легочной ткана, особенно при множественных бронхиальных свищах, развивается интерстициальный воспалительный процесс с утолщением альвеолярных перегородок, разрастанием соединительной ткани, утолщением стенок сосудов, сужением их просвета, в дальнейшем и сужением их просвета, в дальнейшем с исходом в пневмосклероз (карнификация легкого). Во многих случаях в легочной паренхиме образуются небольшие гнойные полости, сливающиеся между собой и открывающиеся в просвет бронхов по типу бронхоэктазий.Бронхолегочные свищи представляют собой сообщение бронха с одной или несколькими полостями в легких, образовавшимися или в результате абсцедирования, или по ходу раневого канала, или вокруг инородного тела. Стенки длительно существующих полостей в легком иногда покрываются метаплазированным эпителием бронха, что препятствует их облитерации. Изменения в легочной ткани вокруг полости и бронхиального свища могут быть различными: от воспалительной инфильтрации и гнойно-деструктивного процесса до пневмосклероза. Это имеет важное значение в выборе лечебной тактики.В очень редких случаях, преимущественно после торакоабдоминальных ранений, бронхолегочные свищи могут соединяться с полостными и неполостными органами и образуются бронхоорганные свищи (бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхопищеводные, бронхопеченочные). Встречаются приобретенные бронхопшцеводные свищи посла операций на пищеводе, при распадающемся раке пищевода, центральном раке легкого. Клиника и диагностика. Клиника и течение бронхиальных свищей зависят от вида, размеров и анатомического строения свища, от характера повреждения или заболевания, явившегося причиной его развития, от распространенности воспалительного и гнойно-деструктивного процесса в плевре, легком и окружающих свищ тканях. Клиническая картина складывается из общих проявлений заболевания, обусловленных инфекционными изменениями в плевре и легком, и из местных симптомов, определяющихся видом бронхиального свища, размером дренируемой им полости, а также степенью воспалительных изменений стенок полости и тканей грудной стенки.Общие клинические проявления могут бить следствием острой или обострения хронической эмпиемы плевры и выражаются признаками гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности (высокая температура тела, ознобы, общая слабость, плохой аппетит, головные боли, раздражительность, боли в груди, одышка, кашель с выделением гнойной мокроты, иногда кровохарканье). Это наблюдается при образовании бронхоплеврального или бронхолегочного сообщения в результате прорыва содержимого эмпиемной полости в бронхиальное дерево или гноя из абсцесса легкого в бронх или в плевральную полость. В дальнейшем бронхиальный свищ, через который полость частично очищается от гноя и общие проявления уменьшаются.В большинстве случаев бронхиальный свищ представляет собой хроническое страдание и диагностируется преимущественно на основании местных признаков и специальных методов исследования в зависимости от вида свища. Наружные бронхиальные свищи (бронхокожные, бронхоплеврокожные) диагностируются, прежде всего, на основании жалоб больного: наличие торакального свища со слизисто-гнойным или слизистым отделяемым, прохождение воздуха через свищ при кашле, натуживании, иногда и при дыхании, усиление кашля в положении больного на здоровом боку из-за затекания содержимого полости в бронхиальное дерево, невозможность купаться из-за попадания воды в свищ с резким приступом кашля вплоть до удушья. При больших наружных бронхиальных свищах больные плохо переносят снятие повязки, так как у них усиливается кашель, нарастают одышка, цианоз, иногда наступает афония из-за невозможности создания повышенного давления в бронхиальном дереве, необходимого для вибрации голосовых связок. Кашель, одышка и нарастающий цианоз обусловлены спазмом бронхов вследствие раздражения их слизистой оболочки холодным воздухом, проникающим через свищ. Эти явления развиваются не у всех больных. У некоторых при открытом наружном бронхиальном свище и закрытой носоглотке возможно даже дыхание через свищ.При броихокожиых трубчатых свищах из-за извитого и узкого свищевого хода, частично выполненного грануляциями, не всегда наблюдается прохождение воздуха при кашле. Иногда это удается определить простыми приемами: запотевание зеркала, приставленного к отверстию свища, колебание пламени свечи или горящей спички, поднесенных к наружному отверстию свища, выхождение дыма через свищ у курящего больного. Если эти признаки недостаточно убедительны, то характер наружного бронхиального свища необходимо установить специальными методами исследования.Зондирование свища тонким резиновым катетером иногда позволяет дифференцировать бронхиальный свищ от плеврокожного или свища грудной стенки, так как возникновение кашлевого рефлекса свидетельствует о связи свища с бронхиальным деревом. Однако при извилистых свищевых ходах зондом не всегда достигнуть бронха. В таких случаях целесообразно ввести в свищ через катетер 2-3 мл водного раствора метиленового синего. Откашливание окрашенной мокроты сразу или через некоторое время после введения раствора подтверждает наличие бронхиального свища. У многих больных проводится промывание свищевого хода или дренируемой им полости антисептическими растворами. Это имеет и диагностическое значение, так как появление и привкуса лекарства свидетельствует о несостоятельности легочной ткани или небольшом бронхиальном свище. При большом бронхиальном свище больной откашливает мокроту с примесью антисептического раствора. Следует помнить, что отрицательная проба с введением красящего раствора отсутствие кашля при промывании не исключают наличия бронхиального свища, который в момент исследования может быть закрыт слизью или гноем. Это возможно и при бронхиальных свищах с клапаном, открывающимся только в плевральную полость, что встречается в ранние сроки до сформирования стойкого зияющего свища. Фистулография является наиболее ценным методом исследования при свищах, так как позволяет уточнить характер свищевого хода, наличие и конфигурацию полостей, выявляет связь с ребрами, пораженными остеомиелитом. Во многих случаях удается получить также селективную бронхограмму, уточнить локализацию и размеры бронхиального свища, что имеет важное значение в выборе плана и объема оперативного вмешательства.Т ехника фистулографии. Через свищевой ход вводится катетер соответственно диаметру свища, для герметизации свищевого хода, накладывается кисетный шов вокруг катетера. С целью предупреждения кашля в свищ через катетер вводится 1-2 мл раствора тримекаина или смеси Гирша. Через 2-3 мин под контролем рентгеноскопии вводится контрастное вещество, и делаются полипозиционные рентгенограммы. Герметизация свищевого хода иногда может быть достаточной и без наложения кисетного шва, если после введения контрастного вещества сразу удалить катетер и в наружное отверстие ввести плотную марлевую пробку, пропитанную вазелиновым маслом. Эта методика герметизации допустима в тех случаях, когда поверхность вокруг наружного отверстия свища легко ранима и швы прорезаются. Во всех остальных случаях герметизация свищевого хода кисетным швом вокруг катетера более выгодна, так как позволяет под контролем телеэкрана повторно вводить необходимое количество контрастного вещества и получить наиболее информативные фистулограммы, даже воли больной откашливал часть