Рис, 20. Перевязана вторая ветвь левой легочной

артерии. Выделена для перевязки левая верхняя одном уровне или тотчас легочная вена.

1 - левая верхняя легочная вена; 2 - легочная ™^е язычковой артерии,

артерия но от наружнозадней

стенки основного ствола легочной артерии отходит верхушечная сегментарная артерия нижней доли, которую можно ошибочно принять за верхнедолевой сосуд.

Далее обрабатывают и пересекают верхнюю легочную вену (рис. 20). Выделяют из перитонеальной ткани верхнедолевой бронх. Последний прошивают и пересекают по общим правилам.

Удаление нижней доли левого легкого. Первым этапом операции является выделение легочной артерии в междолевой щели. Она лежит кнаружи от бронха. Легочную артерию лучше всего выделить тотчас ниже отхождения артерии к язычковой доле. С этой целью язычковые сегменты отводят вперед и вверх. Бронх обычно хорошо прощупывается в переднем отделе нижней доли у места слияния ее с язычковой. Артерия отчетливо видна по пульсации кнаружи
и чуть кпереди от бронха. Ее осторожно выделяют тупым путем и перевязывают прочными лигатурами (рис. 21).

Следует иметь в виду, что артерия шестого сегмента может оказаться не перевязанной, так как она нередко отходит выше артерий язычковых сегментов. Для обнаружения артерии шестого сегмента нужно осторожно тупфером разделить главную щель, отодвинуть междолевой ствол артерии медиально. Тогда можно увидеть одну или две артерии, отходящие в сторону шестого сегмента. Их нужно перевязать и пересечь (рис. 22).

После пересечения артерий нижней доли приступают к разделению легочной связки, а затем выделяют и обрабатывают спереди в корне легкого нижнюю легочную вену. Перевязывать и пересекать вену следует лишь после выделения доли от сращений.

Рис. 21. Перевязка в междолевой щели нижнедолевой артерии левого легкого

Рис. 22. Выделение артерии верхнего (VI) сегмента нижней доли лево­го легкого

Выделение и обработку бронха нижней доли производят по общим правилам.

Правосторонняя пневмонэктомия. Разрез боковой в положении на здоровом боку. Плевральную полость вскрывают в V межреберье. Разделение

Рис. 23- Подведение лигатуры под правую верх­нюю легочную вену:

1 — правая легочная артерия; 2 — верхняя легоч­ная вена

сращений в области корня и препаровку его элементов начинают сверху, ориентируясь по положению непарной вены, которая тотчас над бронхом впадает в верхнюю полую вену. Из элементов корня легкого первый выделяется верхняя легочная вена. Она располагается впереди других сосудов. Для этого плевру с передней поверхности корня сдвигают к средостению маленьким тупфером. Выделение верхней легочной вены производят вблизи перикарда, где ее легче обойти, не рискуя повредить крупную заднесегментарную вену верхней доли. Этот сосуд впадает сзади в основной ствол вены и почти не виден со стороны передней поверхности корня легкого. Препарирование нижней поверхности верхней легочной вены большого труда не составляет, если нет значительных сращений. Диссектор или зажим Федорова, проводимый снизу позади вены, дойдя до верхнего ее края, отделяет вену от лежащей под ней артерии (рис. 23). Выделив верхнюю легочную вену и подведя под нее прочную лигатуру, приступают к препарированию легочной артерии. Освободить передний ствол легочной артерии, снабжающий кровью верхнюю долю, обычно
нетрудно. Его перевязывают и пересекают (рис. 24). Далее окончательно обрабатывают верхнюю легочную вену. Пересечение вены дает возможность без особого труда выделить всю легочную артерию, перевязать ее полностью и пересечь.

Рис. 25- Перевязка правой нижней легочной вены

Следующим этапом

сосуда облегчается, если

сначала разделить легочную связку. Тем самым вена освобождается снизу и

легко определяется ее нижний край. Перевязка и пересечение нижней легочной

вены проводится по общим правилам (рис. 25).

Не представляет больших особенностей и обработка правого бронха, который значительно короче левого. Выделение его до бифуркации трахеи облегчается отведением кнутри и кверху полой и непарной вен.

Рис. 24. Подведение лигатуры под передний ствол является обработка нижней правой легочной артерии легочной вены. Выделение

У больных с прикорневым раком легкого для увеличения радикальности операции целесообразно пересечь непарную вену. Это облегчает доступ к
бифуркации трахеи и позволяет убрать находящиеся здесь лимфатические узлы. Прошивание и пересечение главного правого бронха заканчивается плевризацией его культи.

Внутриперикардиальная перевязка сосудов корня правого легкого. У

некоторых больных, страдающих нагноительные процессы, а также

с перевязкой сосудов экстраперикардиально невозможно. В то же время бронх оказывается свободным и отдаленных метастазов нигде отметить не удается. В таких случаях удаление легкого следует произвести с внутриперикардиальной перевязкой сосудов.

Перикард обнажают и рассекают кпереди от диафрагмального нерва. Обнаруживается легочная артерия, располагающаяся выше вен. иощии ствол ее в полости перикарда имеет протяженность 4-6 см, поэтому выделение его, перевязка и пересечение обычно проходит без затруднений. Далее поэтапно по общим правилам обрабатывают верхнюю и нижнюю легочные вены (рис. 26).

В случае прорастания опухоли по ходу сосудов с вовлечением в процесс перикарда может оказаться необходимым не только перевязать и пересечь сосуды, но и иссечь часть самого перикарда.

бронхогенным раком, удалить легкое

Рис. 26. Внутриперикардиальное выделение правой легочной ар­терии: 1 — верхняя полая вена; 2 — легочная артерия

Закончив внутриперикардиальную обработку сосудов, приступают к выделению бронха с обработкой его по общим правилам.

Удаление верхней доли правого легкого. Разрез боковой в положении больного на здоровом боку. Грудную стенку вскрывают по IV-V межреберью.

Удаление верхней доли правого легкого начинают с выделения переднего ствола легочной артерии, идущего к верхнему и переднему сегментам. Этот сосуд расположен поверхностнее других элементов корня легкого и сравнительно быстро делится на сегментарные артерии (рис. 27). Иногда легочная артерия отдает первую

верхнедолевую ветвь тотчас у края

полую вену медиально. Выделяют

первую верхнедолевую артерию, а

затем и вену верхней доли, которые

перевязывают и пересекают. После

этого оказывается возможным

обработать вторую -

заднесегментарную артерию,

_ _OOD ^ расположенную кзади от

Рис. 28. Выделение верхнедолевого бронха право- ^{r J}

го легкого

верхнедолевои вены и отходящей от наружной стенки нисходящего

ствола легочной артерии.

Рис. 27. Удаление верхней доли правого легкого. полой вены Чтобы увидеть в этом Сосуды корня доли: 1 - непарная вена; 2 - передний ствол правой ле- СЛуЧае место деления основного точной артерии ствола артерии, надо отодвинуть

Выделение долевого бронха после предварительного пересечения сосудов не вызывает особых трудностей. Пересекать бронх следует, отступя на 6-7 мм

от места его отхождения, чтобы при наложении швов на культю не рисковать сужением просвета общего ствола бронха (рис. 28). Плевризируют культю бронха.

Удаление средней доли правого легкого. Удаление средней доли

выполняется значительно реже, л \ (f \ \sj чем верхней и нижней. Обычно

Рис. 30. Выделение среднедолевого бронха ^

начинают лобэктомию с выделения и перевязки среднедолевой вены, которая наиболее доступна. Для этого на передней поверхности корня легкого рассекают листок плевры вблизи ее перехода на

перикард над проекцией верхней легочной вены. Выделяют, перевязывают и

пересекают нижнюю ветвь этого сосуда, являющуюся среднедолевой веной

(рис. 29). После этого обрабатывают бронх, который расположен сразу же

позади и несколько выше

среднедолевой вены (рис. 30).

Кзади и несколько выше бронха

расположены сред не долевые

артерии, которых чаще две. Их

обрабатывают в последнюю

очередь

Плевризация культи

среднедолевого бронха хорошо

удается наложением

- поверхностных швов на ткань

верхней и нижней долей в

Рис. 29. Выделение вены средней доли

области корня легкого.

Удаление нижней доли правого легкого. Разрез боковой в V

межреберье в положении больного на здоровом боку. Разделяют главную щель

и подходят к легочной артерии. Она

располагается впереди бронха.

Находят место отхождения артерии

к средней доле и накладывают

лигатуру ниже нее (рис. 31).

Выделяя верхушечную

сегментарную артерию, следует

убедиться, что перевязывается

сосуд, идущий к нижней доле, а не

заднесегментарная артерия верхней

доли, отходящая от основного

ствола в том же направлении, что и

верхушечная, но на 1,5-2 см выше.

Перевязка нижней легочной вены после разделения легочной связки и

обработка культи нижнедолевого бронха особых трудностей не представляет.

Удаление верхней и средней

долей правого легкого. Находят и

перевязывают первую верхнедолевую

артериальную ветвь. Если этому

препятствует верхняя легочная вена,

прикрывающая место деления артерии,

надо начать с выделения и перевязки

этого сосуда. По рассечении его

представляется большая свобода в

выделении верхнего и нисходящего Рис. 32. Удаление верхней и средней долей пра- ^г

вого легкого: ^ /

° „,„. стволов легочной артерии (рис. 32).

1 —верхнедолевои бронх; 2 — артерия заднего (II) г г /

сегмента верхней доли; 3 — артерия средней доли

Рис. 31. Выделение артерии нижней доли правого легкого

(культя); 4 — среднедолевой бронх (культя)

Перевязывают и пересекают заднесегментарную и две среднедолевые артериальные ветви.

После перевязки сосудов верхняя и средняя доли остаются фиксированными на бронхах и неразделенных сращениях. Бронхи прошивают возможно ближе к их началу. Осторожно разделяют сращения с нижней долей и легочную связку.

Удаление средней и нижней долей правого легкого. После разделения сращений приступают к выделению легочной артерии в глубине междолевой щели. Перевязка сосуда производится сразу же ниже уровня отхождения заднесегментарной артерии. Затем спереди в корне легкого выделяют, перевязывают и пересекают среднедолевую и нижнедолевую вены легкого. Оттянув книзу и кнаружи удаляемые доли, выделяют промежуточный бронх, следя, чтобы пересечь его сразу же ниже отхождения бронха верхней доли (рис. 33).

Удаление сегментов легкого в чистом виде в настоящее время выполняется нечасто. Техника их описана в специальных руководствах.

Рис. 33. Выделение правой нижней легочной вены

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 8.

ХИРУРГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ