На эфферентную иннервацию. Холинопозитивные средства

НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ. ХОЛИНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА

(М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ, АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА).

ХОЛИНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА (М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ)»

Учебный материал

Периферическая нервная система состоит из двух отделов:

- афферентного (чувствительного);

- эфферентного (двигательного).

Эфферентные нервы

 

 

Вегетативные нервы Двигательные нервы

 

Холинергические нервы Адренергические нервы

(парасимпатические, (симпатические,

медиатор – ацетилхолин) медиатор – норадреналин)

 

Соматические проводники однонейронные состоят из аксона одного нейрона. Импульсы, идущие по ним, регулируют работу скелетных мышц.

Вегетативные нервные волокна состоят из двух нейронов: преганглионарного и постганглионарного, т.е. импульсы, идущие по данным проводникам, прерываются в ганглиях. Вегетативные проводники регулируют функции внутренних органов.

Парасимпатические нервы выходят из краниального и крестцового отдела ЦНС, симпатические — из торакалюмбального.

В парасимпатических нервах преганглионарный нейрон длинный, постганглионарный - короткий. Ганглии расположены вблизи или в стенке иннервируемого органа. В симпатических нервах преганглионарные волокна короче постганглионарных. Ганглии расположены паравертебрально, т.е. вблизи ЦНС.

 

Реакция органов на стимуляцию вегетативных нервов

Орган, функция	Парасимпатическая НС	Симпатическая НС
Сердце: частота   сила сокращений проводимость	снижается до остановки (М2) уменьшается (М2) замедляется до атриовентрикулярного блока (М2)	повышается (b1)   повышается (b1) улучшается (b1)
Сосуды: сердца   скелетной мускулатуры кожи, слизистых, внутренних органов	—   — расширение (М3)	расширение (b2, через аденозин) расширение (b2)   сужение (α1, α2)
Бронхи: тонус гладких мышц   секреция желез	повышается до бронхо-спазма (М3) повышается (М3)	снижается (b2)   снижается (b2)
ЖКТ: перистальтика тонус сфинктеров секреция желез желудка	повышается (М3) снижается повышается (М3, М1)	снижается повышается (α1) снижается (α1)
Желчный пузырь и желчные протоки	сокращаются (М3)	расслабляются (b2)
Мочевой пузырь стенка сфинктер	сокращение (М3) расслабление	расслабление (b2) сокращение (α1)
Слюнные железы	усиление секреции (жидкая слюна) (М3)	усиление секреции (густая слюна) (b2)
Потовые железы	усиление секреции (М3) (симпатическая иннервация)	усиление секреции (α1)
Глаз: радиальная мышца   круговая мышца	—   сокращение (сужение зрачка) (М3)	сокращение (расширение зрачка) (α1) —
Миометрий	сокращение (М3, зависит от гормонального фона)	сокращение (α1) расслабление (b2)

 

ХОЛИНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА

М-холиномиметики

● Пилокарпина гидрохлорид

● Ацеклидин

М-холиномиметические средства оказывают прямое стимулирующее влияние на М-холинорецепторы. Эталоном таких веществ служит алкалоид мускарин (содержится в мухоморах), обладающий избирательным эффектом в отношении М-холинорецепторы.

Фармакологические эффекты М-холиномиметиков:

Влияние на глаза.

1. Сужение зрачков (миоз) — результат стимуляции М₃-холинорецепторов круговых мышц радужки.

2. Снижение внутриглазного давления (ВГД): в результате миоза улучшается отток жидкости из передней камеры глаза за счет открытия фонтановых пространств и шлеммова канала.

3. Спазм аккомодации (побочный эффект) — результат сокращения цилиарной мышцы вследствие возбуждения М₃-холинорецепторов. Сокращение цилиарной мышцы глаза сопровождается расслаблением цинновой связки, капсула хрусталика перестает растягиваться, и хрусталик в силу своей эластичности приобретает более выпуклую форму. Глаз устанавливается на близкое видение.

4. Слезотечение — результат стимуляции М₃-холинорецепторов слезных желез.

Влияние на сердечно-сосудистую систему.

1. Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений. ЧСС, МОК, АД

2. Снижение сократимости и проводимости миокарда.

Влияние на бронхи.

1. Повышение тонуса бронхов.

2. Усиление секреций бронхиальных желез

Влияние на ЖКТ.

1. Повышение моторики, секреции.

2. расслабление сфинктеров ЖКТ.

Влияние на мочеполовую систему.

1. Стимуляция детрузора

2. Расслабление сфинктера мочевого пузыря.

3. Повышение тонуса и сократительной активности матки.

Влияние на слюнные и потовые железы.

1. Стимулируют секреторную активность потовых, слезных и носоглоточных желез.

Действие на ЦНС.

1. Возможно развитие гиперкинезов по типу паркинсонизма.

Показания к назначению:

1. Глаукома.

2. Атония кишечника, атония мочевого пузыря.

3. Гипотония матки.

Противопоказания:

1. Бронхиальная астма.

2. Нарушение проводимости в миокарде.

3. Беременность.

4. Склонность к судорожным припадкам.

5. Кровотечения из ЖКТ.

 

Передозировка М-холиномиметиков или отравление мускарином (содержится в мухоморах) проявляется следующими симптомами:

1. Миоз, нарушение аккомодации.

2. Снижение силы и частоты сердечных сокращений (брадикардия).

3. Снижение ударного и минутного объема (снижение АД).

4. Бронхоспазм, усиление секреции слизи в бронхах.

5. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

6. Гиперсаливация (обильное слюнотечение).

7. Повышение потоотделения.

8. Гиперкинезы, судороги.

Смерть может наступить от остановки дыхания и угнетения сердечно-сосудистой деятельности.

Помощь при отравлении мускарином и М-холиномиметиками:

1. Промывание желудка.

2. Назначение рвотных средств (сироп рвотного корня, апоморфин, теплый 5-10% раствор NaCl).

3. Сорбенты (активированный уголь), слабительные средства.

4. Форсированный диурез (если нет почечной недостаточности).

5. Гемодиализ, гемосорбция.

6. М-холиноблокаторы (атропин) внутривенно.

7. Симптоматическая терапия.

Пиридостигмина бромид

Показания к назначению:

1. Миастения.

2. Восстановление двигательной активности после травм.

3. Последствия полиомиелита.

Эдрофоний.

Применяют для диагностики миастении из-за очень быстрого и кратковременного действия. Кроме того, он изредка применяется для купирования пароксизмальной предсердной тахикардии.

Армин.

Синтетический препарат, относится к группе фосфорорганических соединений (ФОС), которые необратимо блокируют холинэстеразу, образуя с эстеразным центром фермента прочную связь — ковалентную. Активность фермента при этом восстанавливается крайне медленно (в течение 2 недель и дольше), в основном за счет синтеза в тканях новых порций холинэстеразы. Поэтому является высокотоксичным соединением, используется только в виде глазных капель при глаукоме (вызывает сужение зрачка, увеличивает отток внутриглазной жидкости, снижает внутриглазное давление; побочный эффект — спазм аккомодации).

При отравлении армином развиваются эффекты системного действия, описанные ранее. Помощь — в/в введение М-холиноблокаторов и реактиваторов холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин).

Среди антихолинэстеразных средств необратимого действия большое место занимают средства, используемые в быту (карбофос, хлорофос, пирофос и другие), а также такие боевые отравляющие вещества, как зарин, зоман, Vi-газы.

По мере того, как препарат, попавший в организм ингаляционным путем, через кожу или кишечник, поступает в кровь, симптомы отравления нарастают в следующем порядке. Вначале обычно появляются миоз, саливация и прогрессирующее затруднение дыхания в связи с бронхоспазмом. Кратковременное торможение ЦНС сменяется приступами бурных судорог (клонико-тонических вначале, с последующим преобладанием интенсивного гиперкинеза паркинсонического типа). Так как в судороги вовлекается дыхательная мускулатура, внешнее дыхание резко расстраивается, возникает аноксия. Последняя поддерживает приступ судорог, пока энергия в двигательных центрах не будет исчерпана. Тогда судороги временно ослабевают, восстанавливается дыхание. С накоплением энергии в ЦНС вновь появляется судорожный приступ и т. д.

Начальное повышение артериального давления (в основном гипоксической природы на почве бронхоспазма) сменяется острой гипотонией, усугубляющей кислородное голодание. В результате возбуждения холинорецепторов ЖКТ возникают спастические сокращения его, рвота, понос, боли в животе.

Смерть, как правило, связана с острыми нарушениями дыхания, которые развиваются в результате:

1. Тяжелого бронхоспазма и интенсивной секреции бронхиальных желез — дыхательные пути забиты слизью, которая в виде пены выделяется наружу.

2. Спастического сокращения дыхательной мускулатуры.

3. Истощения и паралича дыхательного центра.

4. Нарушения передачи импульсов в синапсах дыхательных мышц — скопившийся в больших количествах ацетилхолин превращается в своеобразный миорелаксант. В зависимости от тяжести отравления, характера ФОС, пути поступления его в организм и других факторов смерть может наступить через несколько минут или часов (до суток).

 

Реактиваторы холинэстеразы

Хотя ФОС и рассматриваются в качестве ингибиторов холинэстеразы необратимого действия (с практической точки зрения это действительно так), необратимость их связывания с ферментом не является абсолютной.

Реактиваторы холинэстеразы применяются только в первые часы после отравления. Позднее они неэффективны из-за «старения» ацетилхолинэстеразы, т.е. необратимого изменения ее структуры.

Среди реактиваторов холинэстеразы практический интерес представляют дипироксим и изонитрозин.

Дипироксим является четвертичным аммониевым соединением, плохо растворимым в липидах. Поэтому он почти не проникает в мозг и не восстанавливает активность фермента в ЦНС. Дипироксим связывается с анионным центром блокированной холинэстеразы. Затем оксимная группа взаимодействует с эфирной, блокированной ФОС.

В итоге оксимная группа фосфорилируется, а фермент дефосфорилируется и его активность восстанавливается.

Изонитрозин отличается значительно более низкой реактивирующей способностью. Однако он является третичным амином и достаточно хорошо проникает в ЦНС. В результате восстанавливает активность холинэстеразы не только в периферических структурах, но и в ЦНС.

Реактиваторы холинэстеразы могут использоваться для профилактики и лечения отравлений ФОС, комбинируя с в/в введением М-холиноблокаторов.

 

ХОЛИНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

 

М-холиноблокаторы

Препараты данной группы блокируют М-холинорецепторы.

М-холиноблокаторы разделяют на 2 группы:

1. Природные алкалоиды и препараты их содержащие — атропин, скополамин, платифиллин, экстракт беладонны и др. (являются третичными соединениями, поэтому хорошо проникают через ГЭБ, плацентарный барьер).

2. Синтетические — метацин, пирензепин (четвертичные соединения, поэтому практически не проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, т.е. лишены центрального действия).

Атропина сульфат

Показания к назначению:

1. В глазной практике (офтальмоскопия).

2. Иридоциклиты (для создания покоя радужки).

3. Подбор очков.

4. Премедикация (с целью уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез и профилактики рефлекторной остановки сердца).

5. Спастические состояния гладкой мускулатуры полых органов — кишечника, желче- и мочевыводящих путей.

6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

7. Острые отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами.

Побочные эффекты:

1. Сухость во рту.

2. Паралич аккомодации.

3. Тахикардия.

4. Задержка мочи.

5. Запор.

6. Нарушение функции ЦНС.

Противопоказания:

1. Глаукома.

2. Тяжелые поражения миокарда (опасность истощения сердца вследствие тахикардии).

Отравление атропином

Чаще бывает у детей в результате поедания ягод красавки, дурмана, белены (1–2 ягоды вызывает опасное отравление).

Токсические проявления:

1. Резкая тахикардия («скачущий пульс»).

2. Расширение зрачков (мидриаз).

3. Паралич аккомодации.

4. Сухая гиперемированная кожа.

5. Значительное повышение температуры тела (гипертермия).

6. Сухость во рту, приводящая к нарушению акта глотания.

7. Психическое возбуждение, бред, галлюцинации, повышенная двигательная активность создают картину острого психоза (отсюда народное выражение «белены объелся»).

8. Возможна задержка мочеиспускания.

Помощь при отравлении заключается в:

¾ промывании желудка;

¾ применении слабительных средств для предотвращения дальнейшего всасывания;

¾ катетеризация мочевого пузыря;

¾ форсированный диурез;

¾ использование средств, снижающих активность ЦНС (барбитураты, транквилизаторы, седативные);

¾ антихолинэстеразные препараты;

¾ β-адреноблокаторы.

 

Гоматропина гидробромид

Показания к назначению:

1. Исследование глазного дна.

2. Подбор очков.

Тропикамид.

Показания к назначению:

1. Определение рефракции.

2. Исследования глазного дна.

Скополамина гидробромид

Показания к назначению:

1. Те же, что и атропин.

2. Воздушная и морская болезнь (таблетки «Аэрон»).

3. Кинетозы.

Платифиллина гидротартрат

Показания к назначению:

1. Спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов (желчная, кишечная, почечная колки).

2. Артериальная гипертензия.

3. Кратковременное расширение зрачка.

Метацин

Показания к назначению:

1. Премедикация.

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

3. Моче- и желчекаменная болезнь.

4. Кишечная колика.

Противопоказания:

1. Глаукома.

2. Гипертрофия предстательной железы.

Ипратропиум бромид (атровент).

Показания к назначению:

1. Бронхиальная астма (бронхолитический эффект развивается через 3–5 минут и длится до 6 часов).

Пирензепин (гасроцепин)

Показания к назначению:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

2. Гастриты с повышенной секрецией желудочного сока.

 

Т.к. пирензепин не блокирует М₂- и М₃-холинорецепторы, не возникает тахикардии, сухости во рту, не нарушается зрение, не изменяется функция ЦНС (т. к. не проникает через ГЭБ).

М-холиномиметики

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек	Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Пилокарпина гидрохлорид Pilocarpini hydrochloridum (Список А)	Порошок Глазные капли 1-2% р-р по 2, 5, 10 мл Глазная мазь 2% по 5,0	В полость конъюнктивы по 1-2 капли 1-2% р-ра 2-4 раза в сутки Закладывать за веко на ночь
Ацеклидин Aceclidinum (Список А)	Порошок	В полость конъюнктивы 2-5% р-р по 1-2 капли 3-6 раз в сутки
Глазная мазь 3%, 5%	Закладывать за веко на ночь
Ампулы 0,2% р-р по 1 мл, 2 мл	Под кожу 1-2 мл

 

Задание №1

Заполнить рецептурный справочник. Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.

1. Пилокарпина гидрохлорид в форме глазной мази;

2. Раствор ацеклидина в ампулах при атонии мочевого пузыря;

3. Прозерин внутрь;

4. Галантамина гидробромид;

5. Раствор атропина сульфата (глазные капли);

6. Раствор атропина сульфата каплями внутрь;

7. Раствор атропина сульфата под кожу;

8. Раствор метацина в ампулах для премедикации;

9. «Аэрон».

Задание №2

Выписать рецепты по показаниям:

1. М-холиноблокатор для купирования почечной колики.

2. М-холиноблокатор для уменьшения желудочной секреции.

3. Антихолинэстеразное средство при глаукоме.

4. Средство при миастении.

5. Средство при отравлении хлорофосом.

 

Задача №1

В приемный покой больницы скорой помощи доставлен 3-летний ребенок, у которого заподозрена передо­зировка антимускаринового лекарственного средства.

1. Передозировка атропина может вызвать все из нижепе­речисленного, кроме..

A. Нарушения остроты зрения (нечеткость, смазанность контуров предметов).

B. Релаксации гладких мышц ЖКГ.

C. Снижения желудочной секреции.

D. Сужения зрачка.

E. Увеличения ЧСС.

2. Наиболее опасным токсическим эффектом алкалоидов белладонны у маленьких детей является...

A. Внутрижелудочковая блокада.

B. Дегидратация.

C. Гипертензия.

D. Гипертермия.

E. Галлюцинации..

 

Задача №2

Для каждого из описаний подберите соответ­ствующее лекарственное средство или вещество, которое от­вечает этому описанию. Каждый из ответов может быть вы­бран несколько раз или же не выбран ни разу.

A. Атропин.

B. Метацин.

C. Карбахолин.

D. Ботулотоксин.

E. Гоматропин.

F. Неостигмин.

G. Тримедоксим (дипироксим).

Н. Скополамин.

I. Триметафан.

J. Тубокурарин.

1. Это лекарственное средство используется исключитель­но в офтальмологии для того, чтобы вызвать циклоплегию и мидриаз.

2. Это лекарственное средство вызывает вазодилатацию, которая может быть устранена атропином.

3. Это лекарственное средство обладает высокой аффинно­стью к атому фосфора в армине и часто применяется для лечения отравлений инсектицидными препаратами.

 

Тестовый контроль:

1. Какое из следующих утверждений о парасимпатической нервной системе верное?

A. Эффекты парасимпатического отдела обычно проти­воположны эффектам симпатического отдела.

B. Парасимпатическую нервную систему часто рассматри­вают как анатомически единую функциональную систему.

C. Парасимпатический отдел участвует в процессах ак­комодации ближнего зрения, продвижении пищи и мочеиспускании.

D. Постганглионарные волокна парасимпатического от­дела длиннее, чем симпатического.

 

2. Что из следующих компонентов функционирует в каче­стве вторичного мессенджера?

A. цАМФ.

B. Инозитол-1,4,5-трифосфат.

C. Диацилглицерол.

D. ГТФ.

3. Реактиваторы холинэстеразы

A- Прозерин

B- Дипироксим

C- Фосфакол

D- Изонитрозин

 

4. Что из следующего характерно для парасимпатической иннервации?

A. Повышение моторики кишечника.

B. Угнетение бронхиальной секреции.

C. Сокращение т. sphincterpupillae в радужке глаза (миоз).

D. Расслабление сфинктера мочевого пузыря.

 

5. Пилокарпин...

A. Применяется для того, чтобы снизить внутриглазное давление при глаукоме.

B. Селективно связывается с никотиновыми рецепторами.

C. Не расщепляется ацетилхолинэстеразой.

D. Вызывает профузную потливость.

 

6. М-холиномиметики

A- Пирензепин

B- Пилокарпин

C- Атропин

D- Ацеклидин

E- Анаприлин

 

7. М-холиноблокаторы

A- Ацеклидин

B- Гигроний

C- Атропин

D- Пилокарпин

E- Скополамин

 

8. Вызывают мидриаз

A- Прозерин

B- Пилокарпин

C- Атропин

D- Скополамин

E- Физостигмин

F- Фосфакол

 

9. Какая из следующих пар «лекарственное средство - его свойства» составлена верно?

A. Атропин - слабо абсорбируется после перорального! введения.

B. Платифиллин - хорошо абсорбируется из конъюнктивального мешка в ткани глаза.

C. Скополамин - обладает кратковременным эффектом, ' если его применяют для лечения «морской болезни».

D. Ипратропиум - хорошо абсорбируется, имеет дли- 1 тельный период полувыведения.

E. Метацин - третичный амин, хорошо проникает в j ЦНС.

 

10. Все из следующих лекарственных средств при местном применении в глаз могут вызвать циклоплегию (паралич аккомодации), кроме...

A. Атропина.

B. Физостигмина.

C. Платифиллина.

D. Метацина.

E. Скополамина.

 

Ответы для самоконтроля:

 

Задача №1

1. Д.

2. Д.

 

Задача №2

1. Е.

2. С.

3. G.

 

Ответы к тестам:

 

1. А, С.

2. А, В, С.

3. B, D.

4. A, C.

5. A, C.

6. B,D.

7. C, E.

8. C, D.

9. B.

10. B.

 

НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ. ХОЛИНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА

(М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ, АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА).