Медикаментозное лечение ИМ с подъемом сегмента ST

 

Купирование боли, одышки, тревоги · Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости повторно каждые 5 минут по 2 мг). · Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности. · Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не позволяют купировать боль. · При необходимости транквилизатор.

 

Купирование боли

Препаратом выбора является внутривенное введение морфина гидрохлорид в дозе от 4 до 8 мг (0,4 – 0,8 мл 1% раствора) с последующим введением 2 мг препарата каждые 5 минут до купирования болевого синдрома в грудной клетке. Внутримышечных инъекций следует избегать. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту, гипотонию с брадикардией и подавление системы дыхания. Одновременно с опиоидами могут быть введены противорвотные средства (метоклопрамид). Артериальная гипотония и брадикардия обычно отвечают на введение атропина, а депрессия функции дыхания – на налоксон, который необходимо всегда иметь под рукой.

Кроме того, всем пациентам в первые 6 часов болезни рекомендуется назначение низкопоточной кислородотерапии. Увлажненный кислород подается через носовой катетер или маску со скоростью 2-6 л/мин. В дальнейшем ингаляция О₂ показана только пациентам с признаками гипоксии.

При недостаточном эффекте от опиоидов для купирования болевого синдрома может быть использовано внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов. При необходимости (психо-эмоциональное возбуждение, тревога) – транквилизатор.

Нитраты

Нитроглицерин. Назначение показано при сохранении болей или дискомфорта в грудной клетке. Препарат назначается сублингвально в дозе 0,4 мг каждые 5 минут суммарно до 3 доз. В последующем переходят на в/венное введение препарата с начальной скоростью 5-10 мкг/мин с последующим титрованием дозы препарата до 20 мкг/мин под контролем АД.

Клинически безопасно снижение уровня систолического АД не более, чем на 10% от исходного у пациентов с нормальным САД, и не более чем на 30% у пациентов с АГ.

Недопустимо снижение систолического АД ниже, чем 90 мм рт.ст. или снижение более, чем на 30 мм рт.ст. от исходного!

В рекомендациях АКК / ААК внутривенная инфузия нитроглицерина рекомендуется в первые 24–48 часа у больных:

· с обширным передним ИМ;

· при наличии сердечной недостаточности;

· сохраняющейся ишемии миокарда;

· гипертензии.

Считается, что внутривенное введение нитратов должно быть обязательным методом терапии всех больных с передней локализацией ИМ, не имеющих гипотензии (Jackson G., 1997).

Нитроглицерин не должен назначаться пациентам:

1) с исходно низким САД (менее 90 мм рт.ст.);

2) с САД, снизившемся на 30 и более мм рт.ст. в сравнении с исходным;

3) с выраженной брадикардией (менее 50 уд/мин);

4) с тахикардией (более 100 уд/мин);

5) с подозрением на инфаркт правого желудочка сердца;

6) принимавшим в течение 24 ч до начала болевого синдрома ингибиторы фосфодиэстеразы, предназначенные для лечения эректильной дисфункции (силденафил, варденафил).

Эффективность широкого применения нитратов per os в острую фазу инфаркта миокарда убедительно не доказана, поэтому оно не рекомендуется. Таблетированные формы мононитратов следует назначать после внутривенного введения нитратов больным с распространенным передним инфарктом миокарда, пациентам с признаками сердечной недостаточности и при повторяющихся ангинозных приступах.

Аспирин

Назначается всем пациентам как можно быстрее после установления предполагаемого диагноза при отсутствии противопоказаний. Если не было предшествующего приема аспирина пациент должен разжевать таблетку, содержащую 250 мг препарата, при первом приеме. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование аспирина per os в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки. Способность забуференных или покрытых кишечно-растворимой оболочкой таблеток аспирина реже вызывать желудочно-кишечные кровотечения не доказана.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь вне обострения, бронхиальная астма.

Абсолютно противопоказан при аллергии на аспирин, кровоточащей язве желудка или 12-перстной кишки, тяжелом заболевании печени, геморрагических диатезах.

Клопидогрел

В настоящее время - комбинация аспирина с клопидогрелом рекомендована всем больным с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST (при ОКС без подъема сегмента ST как в случае проведения чрезкожного вмешательства на коронарных артериях, так и без планируемой реваскуляризации миокарда), за исключением случаев, когда необходима срочная операция коронарного шунтирования (КШ). Клопидогрел следует дать одновременно с аспирином как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы клопидогрела составляет 300 мг (4 тб по 75 мг). Поддерживающая последующая доза – 75 мг 1 раз в день. Доза аспирина при этом не должна превышать 100 мг/сут.

Длительность применения клопидогрела в сочетании с аспирином после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, до 4 недель, после первичного коронарного вмешательства (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием) – до 1 года.

Применение клопидогрела в качестве монотерапии показано при невозможности использовать аспирин из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств на прием препарата.

Бета-адреноблокаторы

Пероральный прием бета-адреноблокаторов (БАБ) необходим всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний. Внутривенное назначение БАБ целесообразно пациентам при наличии тахиаритмии (но при отсутствии сердечной недостаточности и других противопоказаний), артериальной гипертонии или боли, рефрактерной к опиоидам. Лечение целесообразно начинать с препарата короткого действия, чтобы оценить реакцию больного.

Показания:

· Назначается всем пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию в отсутствии противопоказаний. Эффективный антиангинальный препарат и позволяет снизить риск желудочковых тахиаритмий.

· Дополнительный препарат при проведении тромболитической терапии. Позволяет снизить частоту развития повторного ИМ и рецидивирующей ишемии.

· При наджелудочковых аритмиях (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий и трепетание предсердий) восстанавливает синусовый ритм или медленный желудочковый.

· Как антигипертензивный препарат у пациентов при геморрагическом или ишемическом инсульте.

Предостережение:

· Совместное введение с антагонистами кальция может вызвать тяжелую гипотензию, АВ-блокаду.

· Избегать при бронхообструктивных заболеваниях, сердечной недостаточности, нарушениях функции проведения.

· Мониторирование параметров сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы во время назначения препарата.

· Может вызвать угнетение сократительной функции миокарда.

· Противопоказан при ЧСС реже 60 в минуту, САД менее 100 мм рт.ст., тяжелой ЛЖ недостаточности, гипоперфузии, АВ-блокаде II-III ст.

Лечение в 1-е сутки заболевания

Метопролол

· Начальная в/в доза 5 мг медленной в/в инфузии с 5-минутным интервалом до общей дозы 15 мг

· Обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 минут после в/в введения.

Пропранолол

· Общая доза 0,1 мг/кг - медленный в/в болюс 3 равных доз с 2-3- минутным интервалом. Не превышать 1 мг/мин!

· Повторить через 2 минуты при необходимости.

· Поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.

Эсмолол

· В/венно 0,5 мг/кг в течение 1 минуты, затем в/венная инфузия 0,05 мг/кг/мин.

· Титровать (постепенное увеличение дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут) до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин. Имеет короткий период полувыведения (2-9 минут).

· При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других бета-блокаторов per os: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%.

· Отмена эсмолола после второй дозы бета-блокатора per os при условии достижения надлежащих ЧСС и АД.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания *

Карведилол (при ФВ ≤ 40%)

· Начальная доза per os 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.

Метопролол

· Обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 приема per os (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм).

Пропранолол

· Обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os, при хорошей переносимости может быть увеличена.

* - могут быть использованы и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью.

Ингибиторы АПФ

Лечение ИАПФ следует начинать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не ниже 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго. Наиболее эффективны у пациентов при следующих состояниях:

· У пациентов с подозрением на ИМ с подъемом сегмента ST в двух и более прекордиальных отведениях

· У пациентов с артериальной гипертензией

· Клиника ХСН без признаков гипотонии у пациентов, не отвечающих на терапию дигоксином или диуретиками

· Картина ИМ с дисфункцией ЛЖ

· ФВ ЛЖ менее 40%

Особые указания:

· Противопоказано при беременности

· Противопоказано при ангионевротическом отеке

· Аллергия на ИАПФ

· Уменьшить дозу при почечной недостаточности: уровень креатинина более 3 мг/дл.

· Противопоказано при двустороннем стенозе почечной артерии

· Противопоказано при гипотонии, особенно первой дозы, и при объемной кровопотере

· Обычно не начинают терапию в приемном покое, но возможно начало в первые 24 часа после ТЛТ и стабилизации АД.

Терапия ИАПФ должна начинаться с минимальных доз перорального применения и титроваться до достижения полной дозы за 24-48 часов. Используются следующие препараты с доказанной эффективностью при инфаркте миокарда.

Лечение с 1-х суток заболевания

Каптоприл

· начальная доза per os 6,25 мг, через 2 часа – 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.

Лизиноприл

· начальная доза per os 5 мг, через 24 ч – 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

· начальная доза per os 7,5 мг, через 12 ч – 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания

Каптоприл *

· целевая доза per os 50 мг 3 раза в сутки.

Эналаприл *

· начальная доза per os 2,5 мг

· титровать до целевой дозы 10 мг 2 раза в сутки.

Рамиприл * ^&

· начальная доза per os 1,25 - 2,5 мг

· титровать до целевой дозы 5 мг дважды в день

Трандолаприл *

· начальная доза per os 0,5 мг

· титровать до целевой дозы 4 мг 1 в сутки.

Периндоприл ^&

· целевая доза per os 8 мг 1 раз в сутки.

 

* - доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией ЛЖ (СН и/или ФВ<40%);

^& - доказательства пользы получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.

Статины

Данные последних исследований продемонстрировали пользу более ранней (на 1-3 сутки после ликвидации ангинозного приступа и стабилизации состояния) и агрессивной гиполипидемической терапии (статинами) у больных с ОКС. Назначаются всем больным с исходным (при поступлении) уровнем ХС ЛПНП > 1,7 ммоль/л и при отсутствии противопоказаний. При повышенных уровнях активности АСТ и АЛТ целесообразно дождаться нормализации этих показателей, а затем назначить препарат (статин) – однократно в сутки в вечернее время. Один из компонентов пользы раннего назначения статинов – большая приверженность больных этой терапии в последующем. Условно можно принять, что лечение статинами следует начинать с момента перевода больного из ОРИТ.

Препараты:

· Симвастатин – 40 мг

· Аторвастатин – 20 мг (80 мг)

Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб и пр. у больных перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго.

 

У больных с клиническими признаками ИМ и стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии явных противопоказаний следует выполнить механическую или фармакологическую реперфузию миокарда.