Топография пищевода: ход, отделы, взаимоотношения с соседними органами, сосудами и нервами.

Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом.

Начинается пищевод на шее, на уровне 6-го шейного позвонка (и заканчивается у 11-12-го позвонка), практически идет ровно. У новорожденных – на уровне 4-го и 5-го шейных позвонков. Место перехода пищевода в желудок проецируется у взрослых на 11-й грудной позвонок, у детей – на 10. Таким образом, пищевод в процессе жизни опускается. Длина пищевода у взрослых составляет 23-25 см и непосредственно зависит от роста человека. У новорожденных длина – 11 – 16 см. Пищевод располагается в трех анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три его отдела: шейный, грудной и брюшной.

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой занимает все пространство заднего средостения - прилежат на уровне от II до XI грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой.

В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части – трети. Верхняя треть – надаортальная, средняя треть – позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть – позади перикарда.

В верхнем этаже заднего средостения грудным отделом пищеводаназывают надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии.

В верхнем средостении - находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении - прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV-VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка - пищеводное отверстие диафрагмы.

В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева – нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно – аортальным. Здесь пищевод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межреберные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впадающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждый из этих сторон пограничные стволы симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения вливают на его положение и определяют так называемые изгибы пищевода.

Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

В шейном отделе:

- на уровня II грудного позвонка пищевод входит в средостение – по средней линии.

В грудном отделе верхняя треть пищевода – надаортальная часть:

- на уровня III - IV грудного позвонка пищевод откланяется влево,

В грудном отделе средняя треть пищевода – позади дуги аорты и бифуркации трахеи:

- на уровне V грудных позвонков пищевод снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до VIII грудного позвонка.

В грудном отделе нижняя треть пищевода – позади перикарда:

- на уровне VIII-X грудных позвонков – пищевод откланяется кпереди от грудной аорты и влево на 2-3 см.

Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для операций в средней трети пользуются доступом в 4-м и 5-м межреберьях справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-е межреберье слева, или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях.

Выделяют следующие связки пищевода:

1) пищеводно – трахеальные (верхняя треть);

2) связка, подвешивающая пищевод и дугу аорты к позвоночнику, - связка Розенталя – Ансерова (средняя треть);

3) пищеводно бронхиальная;

4) пищеводно – аортальная;

5) межплевральные связки Морозова – Саввина, фиксирующие пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужение пищевода может стать местом вклинивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах. В местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большой значение при операциях на пищеводе.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе. Они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая может достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа – непарной веной, слева – аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя плевральный карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя и нижняя треть пищевод кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идет от верхних 2\3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела – в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становится путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В подслизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы делятся на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение – еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.

 

 

 

Рис. 1. Схематическое изображение пищевода: 1 — верхнее сужение; 2 — среднее сужение; 3 — нижнее сужение; 4 — диафрагма; 5 — кардиальная часть желудка; 6 — брюшная часть пищевода; 7 — грудная часть пищевода; 8 — шейная часть пищевода; 9 — глотка.

Билет 92