Острые невоспалительные заболевания мужских наружных половых органов

Глава 8. АНОМАЛИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ

 

Аномалии развития мочеполовых органов составляют более 30% всех врожденных пороков развития человека. Вследствие тесной эмбриогенетической связи мочевой и половой систем человека аномалии органов мочевой системы в 33% случаев сочетаются с пороками развития половых органов. Люди с аномалиями мочеполовых органов могут в течение многих лет и не знать, что у них имеется порок развития, так как ряд органов мочеполовой системы расположен внутри организма и для выявления их аномалии необходимо проводить специальные исследования, а клинических проявлений порока развития может и не быть.

Аномалии мочевыводящих путей часто являются причиной нарушения пассажа мочи, что способствует развитию инфекции в мочевыводящих путях и почках, камнеобразованию, атрофии паренхимы почек и почечной недостаточности.

Таким образом, аномалия развития того или иного органа мочевой системы не является заболеванием, аномалия развития должна рассматриваться как фактор, способствующий развитию патологического процесса в аномальном органе.

 

Классификация основных видов аномалий
мочевой и мужской половой систем

Аномалии почек:

1) аномалии количества почек (агенезия, удвоение почки, добавочная почка);

2) аномалии величины (гипоплазия почки);

3) аномалии расположения (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная дистопии);

4) аномалии взаимоотношения (сращение) (галетообразная почка, S – образная, L – образная, подковообразная почка);

5) аномалии структуры (мультикистоз почки, поликистоз, простая киста почки, дермоидная киста).

Аномалии лоханок и мочеточников:

1) аномалии количества (удвоение лоханки и мочеточника);

2) аномалии структуры (уретероцеле, нейромышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Аномалии мочевого пузыря, мочеиспускательного канала:

1) аномалии мочевого пузыря (удвоение, дивертикул, экстрофия);

2) аномалии мочеиспускательного канала (гипоспадия, эписпадия).

Аномалии мужских половых органов:

Аномалии органов мошонки:

1) гипоплазия яичка;

2) крипторхизм;

3) эктопия яичка.

Аномалии полового члена:

1) фимоз;

2) короткая уздечка полового члена;

3) врожденное искривление полового члена.

 

Аномалии развития почек

1. Аномалии количества: а) аплазия (агенезия) почки – отсутствие почки; б) удвоение почки – полное удвоение почки (каждая половина почки имеет свои сосуды, свою лоханку и мочеточник на всем протяжении; неполное удвоение (удвоение паренхимы и сосудов без удвоения лоханок); в) добавочная почка – эта почка расположена ниже нормальной, имеет отдельное кровоснабжение и отдельный мочеточник, нет тканевой связи с нормальной почкой (рис.8-1).

2. Аномалии величины: а) гипоплазия почки – уменьшение почки в размерах, но структурных изменений в почке нет.

3. Аномалии расположения (дистопия): а) торакальная дистопия почки – нахождение почки в грудной клетке; б) поясничная дистопия – артерия почки отходит от аорты на уровне II-III поясничных позвонков, лоханка обращена кпереди;
в) подвздошная дистопия – почка расположена в подвздошной ямке, артерии множественные, отходят от общей подвздошной

 

Рис. 8-1. Вариант локализации добавочной (третьей) почки справа

 

артерии; г) тазовая дистопия – почка расположена глубоко в тазу, обычно между прямой кишкой и мочевым пузырем.

4. Аномалии взаимоотношения (сращение): а) галетообразная почка – сращение почек по их медиальной поверхности; б) S – образная или L – образная почка – сращение верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой почки; в) подковообразная почка – сращение почек одноименными полюсами в 90% случаев нижними (рис. 8-2).

5. Аномалии структуры: а) мультикистоз почки – одностороннее полное замещение почечной ткани кистами и облитерация мочеточника в прилоханочном отделе или отсутствии его дистальной части; б) поликистоз почек – двустороннее замещение паренхимы почки множественными кистами; в) простая (солитарная) киста почки – одиночное кистозное образование, имеющее округлую форму на поверхности почки и может локализоваться в различных ее отделах (рис. 8-3); г) дермоидная киста почки – киста содержит жир, волосы, а иногда и зубы.

 

Рис. 8-2. Подковообразная почка

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8-3. Варианты локализации солитарной кисты почки:

1 – интрапаренхиматозная; 2 – кортикальная; 3 – окололоханочная;
4 – мультилокулярная; 5 – субкапсулярная; 6 – кортикальная инфицированная.

 

Диагностика аномалий развития почек проводится с помощью УЗИ, РКТ, МРТ и рутинных рентгеноурологических исследований. Необходимость в лечении возникает в случаях развития заболеваний в аномальной почке или возникновении ренальной артериальной гипертензии.

Глава 9. ПИЕЛОНЕФРИТ

 

Пиелонефрит – это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки.

Пиелонефрит одно из самых распространенных заболеваний человека.

Классификация. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. По характеру течения процесса пиелонефрит делится на острый (серозный и гнойный) и хронический. В зависимости от того, поражена одна почка или обе почки, различают односторнний и двусторонний пиелонефрит.

 

Классификация пиелонефритов

 

 

 

Острый пиелонефрит представляет значительную опасность для пациента, особенно это относится к случаям острого вторичного пиелонефрита. От адекватности и своевременности оказанной помощи зависит судьба пораженной почки, а часто и жизнь пациента.

Хронический пиелонефрит, если проводится неадекватное лечение, является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности и целого ряда других грозных осложнений.

Современная трактовка патогенеза пиелонефрита разграничивает стадию локализации возбудителя на инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит. В первом случае возбудитель находится в мочевыводящих путях на слизистой и в подслизистом слое чашечек и лоханки, а во втором – проникает в интерстициальную ткань почки. Клинические проявления этих двух форм практически не имеют различий и выступают в виде поясничных болей, дизурии и повышения температуры тела.

Наиболее частым путем проникновения возбудителя в мочевыводящие пути у женщин является ретроградный уриногенный, чему способствует анатомическая близость к уретре половых путей и анального отверстия. Этот факт подтверждается частым обнаружением в моче бактерий кишечной группы – кишечная палочка, протей, энтеробактер. Гематогенный путь проникновения инфекции в почки преимущественно обусловлен грамположительными кокковыми формами – стафилококк, стрептококк и др. Предрасполагающими факторами для фиксации возбудителей в почке являются: нарушение пассажа мочи, кровотечение (даже в виде микрогематурии), метаболические ренальные дисфункции.

Как отмечалось выше, пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит развивается в почке, отток мочи из которой, по данным клинических методов обследования, не нарушен, вторичный – развивается в почке при установленном препятствии оттоку мочи на уровне верхних или нижних мочевыводящих путей (камень лоханки почки или мочеточника, стриктура мочеточника, аномалия развития почки и мочеточника, ДГПЖ, стриктура уретры и др.).

В зависимости от вирулентности возбудителя, состояния микроорганизма, и особенно от состояния оттока мочи из почек, острый пиелонефрит проходит серозную и гнойную стадии развития процесса. Гнойный пиелонефрит имеет самостоятельные клинико-морфологические формы в виде апостематозного нефрита (рис. 9-1), карбункула почки и абсцесса. Иногда выделяется и четвертая форма гнойного пиелонефрита – некроз почечных сосочков.

 

Рис. 9-1. Апостематозный пиелонефрит (множество мелких гнойничков под капсулой почки и в ее паренхиме)

 

Переход острого серозного воспаления в гнойные формы пиелонефрита на фоне окклюзии мочевыводящих путей может быть молниеносным (часы) или в течение 1-2-х суток с начала заболевания. Этому в большой степени способствует госпитальная флора.

Основные клинические проявления острого пиелонефрита слагаются из общих симптомов, характерных для воспаления любой локализации (повышение температуры тела, ознобы, головная боль, признаки интоксикации) и из местных реакций в виде болей в поясничной области, напряжения мышц этой области; дизурических расстройств и изменений в моче. Большая часть местных симптомов обусловлена отеком почки и растяжением ее капсулы с вторичным нарушением гемоциркуляции. Эта вторичная ишемия паренхимы почки способствует микротромбозам и очаговой деструкции в виде апостем и карбункулов. Локализация инфекции в паренхиматозном органе с интенсивным кровообращением приводит к ранней и массивной бактериемии с возможным развитием септического шока. Это осложнение острого пиелонефрита является наиболее грозным и опасным для жизни больного. Его возникновению способствует нарушение оттока мочи из почки, вызывающее пиеловенозные рефлюксы. Поэтому восстановлению оттока мочи из почки должно придаваться первостепенное значение в лечении острого вторичного пиелонефрита.

Диагноз острого пиелонефрита основывается на характерных клинических признаках (боли в поясничной области, повышение температуры тела с ознобами, дизурические расстройства) и данных лабораторных исследований (в моче лейкоцитурия и бактериурия, в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево).

Хромоцистоскопия, УЗИ почек, РРГ, РКТ, МРТ и экскреторная урография позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного.

При УЗИ почек выявляется утолщение паренхимы почки на стороне поражения, ограничение дыхательных экскурсий почки, а при развитии деструкции в паренхиме выявляются неоднородность акустической плотности паренхимы с жидкостными включениями (абсцесс) (рис. 9-2), наличие жидкости в паранефральном пространстве (паранефрит) и расширение чашечно-лоханочной системы (при обструктивном или вторичном пиелонефрите) (рис. 2-19).

 

Рис. 9-2. Эхограмма правой почки.

В области верхнего полюса очаг с неоднородным жидким содержимым в центре. Абсцесс почки

На обзорном снимке мочевой системы и экскреторных урограммах контур поясничной мышцы на стороне поражения не виден, можно выявить конкременты и признаки нарушения оттока мочи из пораженной почки.

РРГ выявляет нарушение секреторного (при первичном пиелонефрите) или экскреторного (при вторичном пиелонефрите) сегментов ренограммы.

РКТ и МРТ позволяют выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки (вторичный пиелонефрит) и очаги деструкции в паренхиме почки, что подтверждает развитие гнойной формы острого пиелонефрита.

Лечение больных с острым пиелонефритом может быть начато только после того, когда врач будет иметь четкое представление о проходимости верхних мочевыводящих путей. При остром первичном пиелонефрите лечение начинается с назначения антибиотиков и проведения дезинтоксикационной терапии (вплоть до методов экстракорпоральной детоксикации).

Восстановление пассажа мочи из пораженной почки (катетеризация лоханки почки, установка катетера-стента или пункционная нефростомия) (рис. 9-3) – первый и важнейший

 

 

Рис. 9-3. Чрескожная пункционная нефростомия

этап лечения острого вторичного пиелонефрита. Только после восстановления оттока мочи может быть начата традиционная антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии острого пиелонефрита при обструкции мочеточника может привести к развитию септического шока.

Если антибактериальная терапия острого первичного или вторичного (на фоне восстановленного оттока мочи из почки) пиелонефрита в течение двух-трех суток оказывается не эффективной, следует расценивать эту ситуацию как развитие одной из форм острого гнойного пиелонефрита и больного следует оперировать.

Хирургическое вмешательство при остром пиелонефрите преследует три основные цели:

1. Оценка почки с позиции возможности и целесообразности ее сохранения или удаления. При распространенном гнойном процессе в виде множественных карбункулов, при наличии продромальных явлений бактериотоксического шока, у больных в преклонном возрасте, при наличии интеркуррентных заболеваний и др., предпочтительно выполнение нефрэктомии. Но нужно до операции получить объективные данные о достаточном функциональном состоянии второй почки и об отсутствии в ней острого пиелонефрита.

2. Если принято решение о выполнении органосохраняющей операции, то выполняется декапсуляция почки с широким дренированием раны для свободного оттока отделяемого. Декапсуляция способствует уменьшению сдавления капилляров коркового слоя и восстановлению адекватной микроциркуляции.

3. Дренирование чашечно-лоханочной системы почки посредством нефростомии.

Устранение препятствия оттоку мочи (удаления камня, устранение стриктуры мочеточника и др.) в ходе вмешательства по поводу острого пиелонефрита допускается только в случае нахождения его в зоне операционной раны. Если это препятствие находится вне операционной раны, то устранение его возможно только вторым этапом, после купирования острого гнойного пиелонефрита (через 1-1,5 месяца после операции).

Неадекватное медикаментозное лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи (мочекаменная болезнь, аденома простаты, стриктура мочеточника или уретры) предрасполагают к переходу острого пиелонефрита в хронический.

 

Лечение

Цель лечения – восстановление эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта.

ЭД не относится к тяжелым заболеваниям, однако она отрицательно влияет на психический статус мужчины, ухудшает качество его жизни, нарушает партнерские отношения и прочность семьи, поэтому независимо от генеза расстройства, психотерапия – обязательный компонент лечения. Во всех случаях врач должен использовать свое влияние для нормализации или улучшения межличностных отношений половых партнеров. Важно, чтобы сексуальная партнерша была вовлечена в терапевтический процесс, оптимально – в качестве сотерапевта.

На полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерапия), посттравматической артериальной ЭД у молодых мужчин (хирургическая реваскуляризация кавернозных тел) при гормональных расстройствах (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

Обязательно должны проводиться интенсивное лечение заболеваний наружных половых органов, медикаментозная терапия хронического простатита и андрогенной недостаточности, если таковые у пациента имеются.

В настоящее время весьма перспективным представляется применение нового таблетированного препарата Viagra (силданефил) фирмы "Pfizer" США. Препарат, являясь ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), способствует накоплению NO, что усиливает артериальный приток в кавернозные тела и продляет эрекцию.

Широкое распространение получило внутрикавернозное введение вазоактивных препаратов для индукции эрекции. Применяется папаверин или простагландин Е1 (каверджект). В настоящее время внутрикавернозное введение вазоактивных препаратов проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Если после введения в кавернозные тела развивается достаточная эрекция, то это говорит, во-первых, о достаточной проходимости артерий таза и полового члена и, во-вторых, о возможности проводить лечение интракавернозным введением вазоактивных препаратов.

В случаях ЭД сосудистого генеза только хирургическое вмешательство может восстановить сексуальную функцию.

Операции на сосудах. Применяют артериокавернозное шунтирование и реваскуляризацию артерий полового члена.

Внутрикавернозное протезирование. Имплантация протезов под белочную оболочку кавернозных тел с целью достижения постоянной искусственной эрекции применяется в тех случаях, когда внутрикавернозное введение препаратов не дает эффекта, а выполнение сосудистых операций невозможно или оказалось неэффективным. В настоящее время иностранными фирмами выпускаются сложные системы протезов, позволяющие по желанию пациента вызвать эрекцию и регулировать ее интенсивность.

 

Бесплодие у мужчин

Этиология. Бесплодие у мужчин возникает в силу многочисленных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофические процессы в семенных канальцах и межуточной ткани яичка, приводя к снижению продукции тестостерона и нарушению сперматогенеза. Основные факторы, способствующие развитию бесплодия у мужчин: нервно-психические расстройства; врожденные и генетические причины; инфекционно-токсический фактор; экзогенные интоксикации; привычные интоксикации (алкоголь и никотин); алиментарный фактор; ионизирующее излучение; нарушение функции эндокринных желез; влияние температуры; ишемия яичек; нарушение гематотестикулярного барьера в силу перенесенной травмы яичек (образуются антиспермальные антитела), варикоцеле.

Патогенез. Выделяют следующие формы бесплодия у мужчин: секреторное, экскреторное, иммунное, сочетанное и относительное.

Секреторное бесплодие обусловлено поражением сперматогенного эпителия или гипогонадизмом. Гипогонадизм – снижение или выключение гормонопродуцирующей функции яичек.

Экскреторное бесплодие обусловлено пороками развития или заболеваниями придатков яичек, семявыносящих протоков и проявляется отсутствием сперматозоидов в эякуляте.

Иммунное бесплодие – результат иммунологического конфликта между супругами. Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нарушении гематотестикулярного барьера.

Сочетанная форма бесплодия – сочетание секреторной и экскреторной форм бесплодия.

Относительное бесплодие – отсутствие патологических изменений в организме обоих супругов при проведении современных исследований.

Диагностика. Брак следует считать бесплодным, если в течение года нормальной половой жизни без применения противозачаточных средств беременность не наступает.

Диагностика бесплодия у мужчин должна включать анамнез, общее обследование, объективное обследование половых органов, спермограмму, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, биопсию яичка, генитографию.

Обследование половых органов заключается в осмотре полового члена и мошонки, исследовании предстательной железы и семенных пузырьков. При осмотре полового члена выявляются пороки развития (гипоспадия, эписпадия), состояние крайней плоти и наружного отверстия уретры, наличие уплотнений в пещеристых телах. При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указывающие на недостаток андрогенов в организме. Определяют положение и размеры яичек и придатков. Нормальные размеры яичек: длина 4-5 см, толщина 2,5-3 см, а объем яичка у взрослого мужчины составляет 10-12 см³. Продольные размеры яичек менее 3 см свидетельствуют о их гипоплазии. Мягкие, вялые, нечувствительные яички указывают на нарушение их функции. Напряженные, эластичные яички являются хорошим признаком сперматогенеза. При пальпации придатков яичек необходимо учитывать, что в последних довольно часто выявляются пороки развития: отсутствие головки, хвоста, тела, на месте которых могут обнаруживаться фиброзные тяжи или кисты. Утолщение придатка свидетельствует о перенесенном воспалении или наличии хронического эпидидимита. Обнаружение при пальпации растянутой, увеличенной головки придатка указывает на наличие обтурации дистальнее головки. При пальпации семенного канатика исследуют толщину, гладкость семявыносящих протоков, а также наличие или отсутствие извитых расширенных вен. Нередко при исследовании семенного канатика выявляется варикоцеле, гидроцеле, пахово-мошоночные грыжи, кисты, которые могут оказывать отрицательное влияние на сперматогенез.

После обследования наружных половых органов приступают к исследованию простаты и семенных пузырьков.

Важнейшим для диагностики функциональных нарушений половых желез и суждения о плодовитости (фертильности) мужчин, а также для диагностики хронического простатита является макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование эякулята. Эякулят для исследования получают после 4-5-дневного воздержания путем мастурбации. Исследование проводится через 30-40 минут после получения эякулята, так как в течение этого времени происходит его разжижение.

Макроскопическое исследование эякулята сводится к определению объема, вязкости, запаха, цвета, рН.

Объем эякулята в норме составляет 2-5 мл.

Запах эякулята напоминает запах цветов каштана, благодаря наличию в эякуляте спермина, вырабатываемого предстательной железой.

Цвет. При большом количестве сперматозоидов эякулят имеет молочный цвет.

Вязкость эякулята в норме 0,1-0,5 см (определяется длиной нити, которая образуется между поверхностью эякулята и стеклянной палочкой, удаляемой из него).

РН эякулята в среднем составляет 7,2-7,6, до 7,8.

Микроскопическое исследование эякулята. Определяют количество, качество и подвижность сперматозоидов.

Оценка подвижности сперматозоидов проводится по 4 категориям:

а – быстрое линейное прогрессивное движение;

b – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;

с – прогрессивного движения нет или движение на месте;

d – сперматозоиды неподвижны.

Стандартами ВОЗ (WHO –1999) принята следующая терминология оценки изменений эякулята: нормозооспермия – нормальные показатели спермограммы; олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл; тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 14% при нормальных показателях количества и подвижных форм; астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25% категории «а» или менее 50% категории «а+b» при нормальных показателях количества и морфологических форм; некрозооспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов; олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов; полизооспермия – количество сперматозоидов более 200 млн./мл; азооспермия – сперматозоидов в сперме нет; аспермия – отсутствие спермы (объем равен 0).

Таким образом, в норме в 1 мл спермы должно быть не менее 20 млн. нормальных сперматозоидов.

Определение фруктозы. Образование фруктозы происходит в семенных пузырьках. За счет расщепления фруктозы образуется энергия, необходимая для жизненных процессов сперматозоидов. Фруктоза образуется только при достаточной гормональной функции клеток Лейдига. Средняя концентрация фруктозы в эякуляте равна или превышает 14 ммоль/л.

Определение лимонной кислоты. Лимонная кислота образуется в предстательной железе и концентрация ее в семенной жидкости колеблется от 20 до 30 ммоль/л.

При хроническом простатите исследование эякулята позволяет выявить: уменьшение объема эякулята, щелочную реакцию его; повышенное содержание лейкоцитов (более 5 млн. в 1 мл эякулята); нарушение подвижности сперматозоидов; снижение содержания лимонной кислоты и фруктозы; наличие микрофлоры.

Гормональные исследования обязательны при обследовании больных с бесплодием. Достоверным показателем гормональной функции мужских половых желез является определение содержания тестостерона и эстрадиола в плазме крови, а также суммарных 17-КС и их фракций, а также лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. У здоровых мужчин в возрасте 20-40 лет в крови содержание фоликулостимулирующего гормона в среднем составляет 2,44±0,26 мкг/л, лютеинизирующего гормона 2,16±0,19 мкг/л. Уровень общего тестостерона в крови здоровых мужчин колеблется в пределах 12-35 нмоль/л.

Биопсия яичка. Биопсия яичка дает возможность определить степень патологического процесса или дегенеративных изменений в нем, способность герминогенного эпителия к регенерации и судить о состоянии межуточной ткани, характеризующей эндокринную активность яичка. Биопсия позволяет провести дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формой азооспермии и решить вопрос о показаниях к оперативному лечению стерильности.

Кроме того, биопсия часто используется с целью забора материала (сперматозоидов) для последующего использования во вспомогательных репродуктивных технологиях.

Генитография. Рентгеноконтрастное исследование семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Исследование позволяет определить место обтурации семявыносящего протока.

Лечение бесплодия. После выявления функциональных нарушений половых желез на основании жалоб, анамнеза больного, 3-кратного исследования эякулята, секрета предстательной железы, исследования эндокринных функций яичек и проведенной при необходимости биопсии, генитографии должна быть назначена комплексная терапия с учетом выявленных нарушений.

При неспецифических воспалительных заболеваниях семявыносящих путей, вызывающих экскреторную форму мужского бесплодия, хорошие результаты дает медикаментозная противовоспалительная терапия.

При окклюзии семявыносящего протока, развившейся после перенесенного эпидидимита, деферентита (воспаление семявыносящего протока), но при сохраненном сперматогенезе показано оперативное лечение, направленное на восстановление проходимости семявыносящих путей. После операции проводится консервативное лечение с учетом характера гормональных сдвигов. При наличии у больного варикоцеле выполняется операция Иваниссевича или антеградная мошоночная склеротерапия.

Секреторное бесплодие лечится консервативными методами с учетом данных гормонального исследования. При отсутствии эффекта от лечения ставится вопрос о проведении экстракорпорального оплодотворения.

 

ОСТРЫЕ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

 

В эту группу заболеваний входят: парафимоз, приапизм, перекрут семенного канатика и перекрут гидатиды.

Парафимоз – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Парафимоз чаще всего является осложнением фимоза. Парафимоз возникает в случае насильственного обнажения головки полового члена у лиц, страдающих фимозом (во время полового акта). При этом суженный участок крайней плоти попадает в венечную борозду под головкой полового члена и ущемляет головку. Быстро возникает отек головки и кожи крайне плоти, появляются интенсивные боли, отмечается нарушение акта мочеиспускания.

Не своевременно оказанная помощь при парафимозе может привести к некрозу головки полового члена.

Лечение парафимоза сводится к снятию ущемляющего кольца крайней плоти с венечной борозды головки полового члена под общим обезболиванием (рис. 10-1 а) (перевод парафимоза в фимоз). У ряда пациентов с целью ликвидации ущемления головки выполняется рассечение ущемляющего кольца крайней плоти (рис. 10-1 б). После купирования воспалительного процесса и разрешения отека выполняется круговое иссечение крайней плоти.

 

а

б

 

Рис. 10-1. Парафимоз:

а – техника снятия ущемляющего кольца крайней плоти с головки полового члена; б – рассечение ущемляющего кольца

 

Приапизм – стойкая болезненная эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением. Эрекция, продолжающаяся более 4-х часов, должна рассматриваться как приапизм.

Приапизм развивается или в силу нарушенного оттока венозной крови из кавернозных тел (ишемический приапизм), или по причине патологически интенсивного притока артериальной крови в кавернозные тела (артерио-венозные фистулы в кавернозных телах полового члена).

Причины приапизма могут быть разделены на 3 группы: 1) причины неврогенного характера (болезни головного и спинного мозга); 2) местные патологические процессы в кавернозных телах: кавернит, опухоли и травмы полового члена, тромбоз кавернозных тел, посттравматические артерио-венозные внутрикавернозные фистулы; 3) общие заболевания – экзогенные отравления, инфекционные болезни, лейкемия, вызывающая тромбоз тазовых вен, введение в кавернозные тела вазоактивных препаратов с целью индуцирования эрекции (папаверин, простагландин Е1 (каверджект) и др.).

Симптоматика. Эрегированный половой член принимает не перпендикулярное, а дугообразное направление и пригнут к животу, нет задержки мочеиспускания, так как переполнены кровью только кавернозные тела полового члена, а кавернозное тело уретры и головка полового члена в эрекции не участвуют. Всегда присутствует болевой синдром.

Лечение. Консервативное лечение – введение в кавернозные тела адреналина, вызывающего спазм артерий полового члена. В случае безуспешности консервативных мероприятий показано оперативное лечение и, в частности, сафено-кавернозный анастомоз для восстановления оттока венозной крови из кавернозных тел полового члена по большой подкожной вене бедра (рис. 10-2).

 

Рис. 10-2. Сафено-кавернозный анастомоз (схема)

Приапизм, продолжающийся более 3-4 суток, приводит к потере кавернозной ткани полового члена и развитию эректильной дисфункции.

Перекрут семенного канатика (перекрут яичка, заворот яичка). Большая длина семенного канатика, недоразвитие гунтеровской связки, широкая влагалищная полость создают условия для повышенной подвижности яичка. При травмах, физической нагрузке и резких движениях яичко может повернуться вокруг вертикальной и горизонтальной оси в силу резкого сокращения кремастерной мышцы, волокна которой имеют спиралевидный ход. Перекрут семенного канатика может наступить как при нормальном расположении яичка в мошонке, так и при его эктопии или крипторхизме.

Клиника. Боли в яичке, распространяющиеся по ходу семенного канатика в паховую область и нижнюю часть живота – самый ранний симптом перекрута семенного канатика. Возникает тошнота и рвота. По мере нарушения кровообращения в яичке последнее увеличивается, развивается отек и покраснение мошонки, это состояние часто определяют термином «острая отечная мошонка». Нарушение притока артериальной крови приводит к некрозу яичка.

Диагностика. Яичко на стороне поражения напряжено, увеличено, болезненно, подтянуто к наружному отверстию пахового канала. При УЗИ яичка можно выявить отсутствие в нем кровотока.

Лечение: показана неотложная операция, так как гангрена яичка может наступить уже через 4-6 часов после перекрута семенного канатика.

Жизнеспособность яичка после ликвидации перекрута определяют новокаиновой блокадой семенного канатика и согреванием яичка салфетками, смоченными в теплом 0,9% растворе хлорида натрия. Признаками жизнеспособности яичка является появление розовой окраски белочной оболочки.

Яичко удаляют только тогда, когда цвет его остается черным, несмотря на введение новокаина в семенной канатик и согревание яичка теплым физиологическим раствором, т.е. когда наступил некроз яичка.

Оставление некротизированного яичка приводит к разрушению гематотестикулярного барьера и появлению антиспермальных антител, что приведет к развитию аутоиммунного орхита с другой стороны и бесплодию.

Перекрут гидатиды Морганьи. Гидатиды придатка или яичка – это белесоватые округлые образования с хорошо различимыми на поверхности сосудами, имеют узкое основание. По еще неясным причинам иногда наблюдается перекрут «ножки» гидатиды с некрозом самой гидатиды.

Клинически заболевание проявляется болями в яичке и появлением признаков «острой отечной мошонки» – гиперемия кожи, отек, боли в яичке. Диагностика в большинстве случаев трудна. Поэтому в настоящее время при синдроме «острой отечной мошонки», который развивается при различных острых воспалительных и не воспалительных заболеваниях органов мошонки, рекомендуется оперативное лечение. В ходе операции при обнаружении перекрута гидатиды последняя удаляется.

Не леченный перекрут гидатиды приводит к развитию острого орхита с последующей потерей функции яичка.

 

В результате изучения темы «Острые воспалительные и невоспалительные заболевания мужских половых органов» студенты должны ЗНАТЬ:

1. Клинические проявления эпидидимита.

2. Клинические проявления простатита.

3. Диагностику и лечение эпидидимита и простатита.

4. Толкование терминов «парафимоз», «приапизм», «перекрут семенного канатика».

5. Клинические проявления приапизма и парафимоза, диагностику и принципы оказания помощи.

 

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Диагностировать острый воспалительный процесс в яичке и его придатке.

2. Диагностировать острый простатит.

3. Провести осмотр и пальпацию мужских половых органов.

4. Диагностировать фимоз.