Обструктивный и рестриктивный типы нарушений функции внешнего дыхания. Методы исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, пикфлоуметрия).

Клиническая картина обструктивного типа дыхательной недостаточности.

Жалобы:на одышку экспираторного характера, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое (при бронхиальной астме – приступообразную); кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной трудно отделяемой мокротой, не приносящей облегчения (после откашливания мокроты остается ощущение затрудненного дыхания в случае развития эмфиземы легких), или уменьшение одышки после отхождения мокроты – при отсутствии эмфиземы легких.

Осмотр. Одутловатость лица, иногда инъекция склер, диффузный (центральный)цианоз, набухание шейных вен во время выдоха и спадение их на вдохе, эмфизематозная грудная клетка. Заметно затрудненное дыхание (в большей степени затруднен выдох). Частота дыхания нормальная или брадипноэ. Дыхание глубокое, редкое, часто слышны хрипы на расстоянии.

Пальпация грудной клетки и перкуссия легких: обнаруживаются признаки эмфиземы легких.

Аускультация легких: выявляют признаки бронхообструктивного синдрома - жесткое дыхание, удлинение выдоха, сухие свистящие, жужжащие или басовые хрипы, более выраженные в фазу выдоха, особенно в положении лежа и при форсированном дыхании.

Спирометрия и пневмотахометрия: уменьшение ОФВ_I, индекса Тиффно менее 70%, ЖЕЛ снижена при наличии эмфиземы легких или нормальная.

Клиника рестриктивного типа дыхательной недостаточности.

Жалобы: на одышку инспираторного типа (чувство нехватки воздуха), кашель сухой или с мокротой.

Осмотр: обнаруживается диффузный цианоз, учащенное, неглубокое дыхание (быстрый вдох сменяется таким же быстрым выдохом), ограничение экскурсии грудной клетки, бочкообразная ее форма.

Пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких. Данные зависят от заболевания, вызвавшего дыхательную недостаточность.

Исследование функции внешнего дыхания: уменьшение ЖЕЛ и МВЛ.

Методы исследования функции внешнего дыхания.

Спирометрия – измерение объема легких (вдыхаемого и выдыхаемого воздуха) во время дыхания с помощью спирометра.

Спирография — графическая регистрация величины объемов легких во время дыхания с помощью спирометра.

Спирограф создает запись (спирограмму) кривой изменения легочных объемов относительно оси времени (в секундах), когда пациент дышит спокойно, производит максимально глубокий вдох и затем выдыхает воздух максимально быстро и сильно.

Спирографические показатели (легочные объемы) подразделяют на статические и динамические.

Объемные статические показатели:

1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких вслед за максимальным вдохом.

2. Дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании (норма 500 – 800 мл). Часть дыхательного объема, участвующего в газообмене, называют альвеолярным объемом, остаток (около 30% дыхательного объема) – «мертвым пространством», под которым понимают прежде всего «анатомическую» остаточную емкость легких (воздух, находящийся в проводящих воздухоносных путях).

3. Максимальная вентиляция лег­ких (МВЛ) — максимальное количество воздуха, вентилируемое лег­кими в течение 1 мин при глубоком и частом дыхании.

Нормальные значения МВЛ:

- мужчины до 50 лет - 80 -100л/мин;

- мужчины старше 50 лет - 50-80л/мин;

- женщины до 50 лет - 50-80л/мин;

- женщины старше 50 лет - 45-70 л/мин.

Должная максимальная вентиляция легких (ДМВЛ) рассчиты­вается по формуле:

ДМВЛ = ЖЕЛ х 35

В норме МВЛ составляет 80-120% ДМВЛ и значи­тельно снижается при бронхообструктивном синдроме.

Объемные динамические показатели:

1. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха.

2. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) - объем воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1 сек. ОФВ₁ прежде всего отражает состояние проходимости крупных дыхательных путей. Его часто выражают как процент от ЖЕЛ. Нормальное значение ОФВ₁ - 75% ЖЕЛ.

3. Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) - выражают в процентах. Индекс Тиффно возрастает с увеличением усилия выдоха. Это отношение важно в диагностике как обструктивных, так и рестриктивных нарушений: если снижается только ОФВ₁ (индекс Тиффно менее 70%), это свидетельствует о бронхиальной обструкции, если снижены и ОФВ₁ и ФЖЕЛ. это указывает на рестрикцию. В норме индекс Тиффно превышает 70 %.

Пневмотахометрия — определение объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха на протяжении дыхательного цикла при помощи пневмотахометра.

Пневмотахометрические динамические показатели.

1. Объемная скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5-7л/мин, у мужчин максимальная скорость выдоха составляет около 5-8 л/с, у женщин — 4-6 л/с). Эти показатели зависят также от возраста и роста больного.

Математически рассчитывается должная максимальная скорость выдоха (ДМСВ):

ДМСВ = фактическая ЖЕЛ х 1.2

2. Объемная скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300-500л/мин).

Скорость прохождения воздуха через бронхи отражает состояние бронхиальной проходимости; снижение скорости выдоха – признак бронхиальной обструкции.

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривой «поток-объем». По данным пневмотахографии (анализа кривой «поток-объем») можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов.

Пикфлоуметрия -измерения максимальной (пиковой) объемной скорости выдоха (ПСВ, л/мин) во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха с помощью пикфлоуметра.

Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными значени­ями, которые рассчитывают в зависимости от роста, пола и возрас­та больного.

При нарушении бронхиальной проходимости ПСВ значительно ниже нормы. Величина ПСВ тесно коррелирует со значениями объе­ма форсированного выдоха за первую секунду.

Пикфлоуметрию рекомендуется проводить не только в стацио­наре, но и в домашних условиях для мониторирования состояния бронхиальной проходимости (ПСВ определяется в различное время суток, до и после приема бронходилататоров).

Медикаментозные диагностические тесты

Для более детальной характеристики состояния бронхиальной проходимости и установления обратимого компонента бронхиаль­ной обструкции применяются пробы с бронходилататорами: холинолитиками (ипратропиума бромид или атровент), бета-2-адреностимуляторами (сальбутамол, фенотерол).

Они позволяют объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости брон­хиальной обструкции. Результат инга­ляционной пробы оценивается через 15 мин. У большинства больных после ингаляции холинолитиков или бета-2-адреностимуляторов происходит возрастание ФЖЕЛ. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрас­тании ФЖЕЛ на 15% иболее после ингаляции указанных препара­тов.