Вторинний туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень (ВТЛ) характеризується наявністю різного ґенезу та давності невеликих (до 10мм у діаметрі, переважно продуктивного ха­рактеру), вогнищ у межах 1 - 2 сегментів в одній або обох легенях та малосимптомним перебігом.

Серед осіб, які вперше захворіли на туберкульоз, вогнищеві форми діагностуються у 8 – 12% випадків.

Розрізняють 2 варіанти вогнищевого туберкульозу легень:

1) у фазі інфільтрації (м'яковогнищевий);

2) у фазі ущільнення і розсмоктування (фіброзно-вогнищевий)

За розміром усі вогнища поділяються на малі - до 3мм в діаметрі, середні - від 4 до 6мм і великі - від 7 до 10мм.

Патогенез. Дуже рідко вогнищевий туберкульоз може виникати як первинний. Як правило, ця форма туберкульозу вторинного походження і виникає внаслідок:

а) екзогенної суперінфекції;

б) ендогенної реактивації старих (кальцинованих) туберкульозних вогнищ, рубців або індуративних полів, що утворилися після перенесеного в минулому первинного туберкульозу.

Реактивація післятуберкульозних змін виникає внаслідок перетворення L-форм збудника, які здатні розмножуватись. Реверсії мікобактерій туберкульозу сприяють різні причини, що знижують набутий імунітет. До них належать гострі і хронічні захворювання (грип, НЗЛ, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, пневмоконіози, наркоманія, алкоголізм, СНІД, психічні розлади). Реактивації може сприяти і екзогенна суперінфекція.

Патоморфологія. При екзогенній суперінфекції в першу чергу зміни виникають в стінці апікальних часточкових бронхів, розвивається казеозний панбронхіт. У подальшому запальний процес переходить на альвеоли, де утворюються ділянки ексудативного або продуктивного запалення

При загостренні процесу внаслідок ендогенної реактивації лейкоцити проникають у вогнище і за рахунок протеолітичних ферментів розплавляють казеозний некроз. Фіброзна капсула навколо вогнища інфільтрується лімфоцитами і розпушується; навколо та­кого вогнища розвивається зона перифокального неспецифічного запалення. Надалі виникає ураження бронхів. Це відбувається внаслідок поширення мікобактерій (лімфатичними судинами) і казеозних мас на перибронхіальну тканину і розвитку панбронхіту. Якщо казеозні маси прориваються в просвіт бронха, то виникають нориці.

Клініка. Більшість хворих на вогнищевий туберкульоз не відмічають ніяких симптомів захворювання. Разом з тим, при вогнищевому туберкульозі можуть спостерігатись незначні симптоми інтоксикації і симптоми ураження органів дихання. Інтоксикаційний синдром проявляється тривалим субфебрилітетом, зниженням апетиту і працездатності, пітливістю, нездужанням. Хворі можуть скаржитись на покашлювання з незначним виділенням мокротиння. Симптоми інтоксикації характерніші для свіжих (м'яковогнищевих) форм вогнищевого туберкульозу, тобто вогнищевого туберкульозу у фазі інфільтрації), а ураження органів дихання - для хронічних (вогнищевий туберкульоз у фазі ущільнення). Привогнищевому туберкульозі у фазі інфільтрації перкуторні зміни відсутні. Аускультативно можна виявити фокусні хрипи за наявності розпаду. Лікування полягає у проведенні курсу антимікобатеріальної терапії.

При вогнищевому туберкульозі у фазі ущільнення і звапнення (фіброзно-вогнищева форма) часто утворюються бронхоектази, які є причиною виділення мокротиння, а в деяких випадках - кровохаркання.

Верхівки легень зморщені, а тому чітко видно надключичні і підключичні ямки. Верхній край трапецієподібного м'яза млявий і атрофічний. Перкуторно над верхівками визначається притуплення, а при аускультації може бути ослаблене або жорстке дихання, а також вологі хрипи. Причиною хрипів є виражений фіброз і утворення бронхоектазів. Нарешті, при вогнищевих формах туберкульозу може розвиватись обмежений перифокальний сухий плеврит.

Рентгенологічними ознаками:

1) м'яковогнищевого варіанту процесу є слабої і середньої інтенсивності вогнищеві тінеутворення з нечіткими контурами і посиленням судинного малюнка ураженої ділянки легені;

2) фіброзно-вогнищевого ВТЛ — інтенсивні вогнища з чіткими контурами (при загостренні або рецидиві процесу чіткість контурів може втрачатися) і (або) фіброзні зміни в межах не більше двох сегментів.

Лікування.

Рис.10. Вогнищевий туберкульоз верхньої долі лівої легені

Проводиться терапія відповідно до категорій лікування, якщо вперше діагностований, то по ІІІ категорії лікування, інтенсивна фаза – 2 місяці 4 антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол) с подальшим переходом на підтримуючу фазу – 4 місяці 2 антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид+рифампіцин). Також використовують патогенетичне та симптоматичне лікування.

Наслідки. Сприятливий - повне розсмоктування патологічних змін (відбувається при вогнищах діаметром до 5мм).

Відносно сприятливий - утворення петрифікатів, сегментарного пневмосклерозу.

Несприятливий - прогресування процесу.

Диференціальна діагностика. Найбільш часто вогнищевий туберкульоз легенів необхідно диференціювати з запальними процесами – бронхопневмоніями, заповненими ретенційними кістами; зі злоякісними пухлинами – периферичною формою раку легенів, бронхо – альвеолярним раком, метастатичними пухлинами (хоріонепітеліома, пухлини нирок); з доброякісними пухлинами – периферичною аденомою легенів, гамартохондромою; з паразитарними ураженнями – вогнищевою формою альвеолярного ехінококкозу, цистицеркозом, токсоплазмозом легенів; з колагенозами - системний червоний вовчак, ревматичною пневмонією; з травматичними ураженнями – контузія легені; з аномаліями і вадами розвитку кардіоваскулярного ґенезу – аневризмами дрібних гілок легеневих артерії, варикозним розширенням периферичних легеневих вен.

Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень - специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10мм зі схильністю до прогресуючого перебігу.

Серед осіб, які захворіли вперше, інфільтративний туберкульоз зустрічається в 50 – 65% випадків.

Патогенез. Інфільтрат - це туберкульозне вогнище із перифокальним запаленням, що розвивається навколо свіжих або старих вогнищ. Свіжі вогнища виникають внаслідок: а) екзогенної суперінфекції; б) ендогенної реактивації.

Патоморфологія. Характерною особливістю інфільтративного туберкульозу є переважання перифокального ексудативного запалення. У кожному інфільтраті є казеозні вогнища.

При виникненні свіжих вогнищ внаслідок екзогенного потрапляння МБТ спочатку розвивається ураження бронхіол. Потім процес поступово переходить на альвеоли з утворенням пневмонічних фокусів.

При ендогенній реактивації спостерігається загострення старих вогнищ, які утворюються після вилікування інших форм туберкульозу. Навколо них розвивається перифокальне запалення ексудативного характеру. Вміст вогнища розпушується і розплав­ляється. Надалі запалення уражує лімфатичні судини і стінку бронха, проникає у його просвіт. Звідси процес поширюється на альвеоли з утворенням ексудативних ділянок запалення.

До причин, що сприяють появі інфільтрату, належать різні супутні захворювання, гіперінсоляція, психологічні травми, вагітність, пологи, аборт та інші фактори, що знижують резистентність організму.

За клініко-рентгенологічними ознаками виділяють наступні форми інфільтрату:

а

Лобулярний характеризується наявністю в I або у II сегменті фокусної тіні діаметром від 1 до 3см, обмеженої, неправильно витягнутої у напрямку до кореня. Зовнішні контури інфільтрату нечіткі. Він ніби складається з кількох свіжих крупних вогнищ, що злилися. При томографічному дослідженні у ньому вдається виявити пряму чи виделкоподібну смугу бронхів. Оточуюча легенева тканина мало змінена.

 

б

в

Кулястий (Ассмана - Редекера) - не різко оконтуровані фокуси неправильної округлої чи овальної форми, діаметром 1,5–2,5см і більше. Вони локалізуються у I, II, VI сегментах легені. До кореня легені від них відходить запальна «доріжка». На її тлі часто визначається проекція бронха. Поява такого тінеутворення, що має вигляд “тенісної ракетки”, вказує на розпад інфільтрату і лімфобронхогенне розповсюдження процесу. При томографічному дослідженні в інфільтратах часто вдається виявити включення більш щільних або завапнених вогнищ, дрібні ділянки розпаду, тяжисті та рубцеві утворення, плевральні зміни, що дає змогу уточнити патогенез і патоморфологічний субстрат інфільтрату.

Хмароподібний (Рубінштейна) - характеризується наявністю ніжної, слабкої інтенсивності гомогенної тіні з нечіткими розмитими контурами. Часто спостерігається швидкий розпад легеневої тканини і утворення каверни.

Лобіт – інфільтрат, що розповсюджується на всю або більшу частину долі легені. Залежно від локалізації процесу рентгенологічна картина лобіту буває різною. При уражені верхньої долі правої легені на передньозадніх знімках визначається клиноподібна тінь з верхівкою біля кореня легені та широкою основою у латеральному відділі. Середньодольовий лобіт має вигляд трикутника з широкою основою біля межистіння і верхівки, направленої назовні. У боковій проекції тінь інфільтрату в середній долі має вигляд трикутника чи клину з верхівкою біля кореня легені. Тінь лобіту нижньої долі правої легені в прямій проекції звичайно має розмиту косу зовнішню межу, широкою основою вона прилягає до нижнього відділу межистіння і діафрагми та нашаровується своєю верхівкою на корінь легені. При томографії лобіт в одних випадках виглядає як інтенсивне суцільне затемнення (гомогенний лобіт); в інших – виявляються центрально розташовані масивні фокуси ущільнення і вогнища в легеневій тканині, нерідко з поодинокими порожнинами розпаду; у третіх – у зоні ущільнення виявляється багато дрібних порожнин, тоді уражена доля легені набуває вигляду «хлібного м’якушуа чи «бджолиних чарунок» (чарунковий лобіт).

 

Рис.11. Схема зображення інфільтративного туберкульозу лівої (а – лобулярний варіант) і правої легені (б – кулясний, в – хмароподібний, г - перисцисуритний варіанти).

Перисцисурит - велика інфільтративна тінь з наявністю чіткого краю з одного боку та розмитого - з іншого. Такий характер тіні визначається ураженням міжчасткової плеври, іноді з накопиченням ексудату. Як і при інших варіантах, може бути розпад легеневої тканини.

 

Туберкульозний інфільтрат найчастіше локалізується у верхніх відділах легень, але у 3% хворих зустрічається нижньочасткова локалізація.

Особливістю інфільтрату нижніх часток легень є складність евакуації казеозних мас через бронх, з яким сполучається порожнина розпаду. Внаслідок цього виникають нові вогнища і туберкульоз бронха.

Клініка. Інфільтративний туберкульоз не має характерної клінічної картини. Найчастіше він починається і перебігає під виглядом іншого захворювання: грипу, пневмонії, гострої респіраторної вірусної інфекції, раку легень (це так звані "маски" туберкульозу). Крім гострого початку, інфільтративний туберкульоз може не мати вираженої інтоксикації. У таких випадках кажуть про інаперцептний (тобто безсимптомний) початок і перебіг процесу. Часто при початкових формах інфільтративного туберкульозу хворий відчуває нездужання, швидку стомлюваність, погіршення апетиту. Кашлю спочатку може не бути, пізніше він мало помітний, рідко турбує хворого, частіше буває тільки вранці з невеликою кількістю легко відкашлюваного мокротиння.

Інфільтративний туберкульоз - це одна із свіжих форм туберкульозу, тому під час зовнішнього огляду хворого виявити ознаки захворювання, як правило, не вдається. Перкуторні дані залежать від розміру інфільтрату. Якщо інфільтрат перевищує 4-6см у діаметрі, виявляється притуплення або тупість. Аускультативно відмічається бронхіальне дихання з невеликим фокусом вологих хрипів. Під час розпаду в харкотинні виявляються МБТ.

Наслідки. Сприятливий - повне розсмоктування, що відбувається при невеликих за розмірами інфільтратах.

Відносно сприятливий: а) утворення рубця, який не виявляється при рентгенологі­чному дослідженні; б) формування фіброзно-вогнищевого туберкульозу - перифокальне запалення повністю розсмоктується, казеозне вогнище розсмоктується частково, а частково звапнюється; в) утворення туберкульом - у разі наявності казеозних вогнищ великих розмірів.

За несприятливого перебігу інфільтрату казеозні маси розріджуються, відокремлю­ються і викашлюються. На їх місці утворюється каверна. На внутрішній поверхні каверни формується казеозно-гнійна оболонка, а по периферії інфільтрована тканина. Каверна, що утворилася з інфільтрату, має тенденцію до прогресування.

Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику інфільтративного туберкульозу легень необхідно проводити з:

- пневмоніями різного походження – крупозною, Фридлендера, стафілококовою, вірусною, мікоплазменою, легіонельозною, пневмоцистною та іншими;

- сифілісом легені;

- злоякісними новоутвореннями – пневмонієподібною формою раку легені;

- алергічними процесами – летючим еозиофільним легеневим інфільтратом;

- грибковими ураженнями – аспергільозною пневмонією, актиномікозом, кандидамікозом;

- гістоплазмозом, криптококозом, кокцидіоідомікозом легенів;

- судинними ураженнями – інфаркт легені (інфаркт-пневмонія).

Лікування.

Проводиться наступна терапія: інтенсивна фаза – 2 місяці 4 протитуберкульозними препаратами (ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол) з подальшим переходом на підтримуючу фазу – 4 місяці 2 протитуберкульозними препаратами (ізоніазид + рифампіцин Також використовують патогенетичне та симптоматичне лікування