Закономерности и принципы системы здравоохранения

Успешное решение проблем охраны здоровья предполагает развитие социальной гигиены, клинических дисциплин и организацию управления. Выявление всеобщей связи человеческого организма с окружающим миром позволяет поддерживать его здоровье оздоровительными технологиями. В самой природе медицины, социальной гигиены, организации и управления здравоохранением заложены единство и синтез знания.

Понимаемый как процесс рождения нового, синтез системного знания возникает на основе определенных типов объединения или взаимодействия его структурно-организационных и управленческих форм. В процессе дифференциации медико-социальных, эколого-гигиенических знаний возникают научные дисциплины и направления, содержание которых связано с выявлением общих закономерностей и принципов в самых различных областях клинико-валеологического исследования. Происходит своеобразная интеграция знаний, компенсирующих многообразие и отграничение друг от друга различных научных дисциплин и направлений.

Наглядный пример - появление новых отраслей знаний и новых научных дисциплин, возникающих на стыках старых, возникновение комплексных («гибридных») дисциплин (экономика здравоохранения, фармакоэкономика, медицинская социология, медицинская антропология и др.), создаваемых на основе многосторонних связей между старыми науками, рождение принципиально новых методов исследования, дающих плодотворные результаты. Попыткой создания новой «синтетической» дисциплины является валеология.

Наиболее крупные открытия нашего времени сделаны на стыке различных наук, так что синтез наук и научных дисциплин оказывается в высшей степени плодотворным. Все эти процессы - результат совместного действия двух внешне противоположных подходов: дифференциации (специализации, т.е. разделения) наук и их интеграции, взаимосвязи (т.е. объединения). Усиливающийся процесс дифференциации наук и их интеграции сопровождается заимствованием, переносом методов и принципов исследования из одних систем в другие, взаимопроникновением методов. Известно, что обычно выделяют системы: механические, биологические, социально-экономические. Так, хирург в своей деятельности должен знать основные закономерности и принципы всех указанных выше систем.

Решение проблем охраны здоровья, их научное толкование все больше опираются на естественные и общественные, технические науки. Для глубокого исследования медико-демографических процессов необходимы синтез, интеграция выводов частных наук и результатов исследования функциональных областей медицины. Единство, целостность и структурнофункциональная сложность многокомпонентного феномена здоровья требуют адекватных методов, которые обеспечивали бы соответствующие его восприятие и исследование, охрану, поддержание, укрепление и воспроизводство. В этой связи закономерно создание общесистемной науки о здоровье в целом и его интегральном представлении.

Здоровье изучается с разных сторон (аспектов) многими дисциплинами с учетом биомедицинских, социально-гигиенических, экономических, правовых, экологических, климато-географических и многих других условий и факторов. Возникает необходимость выявлять степень влияния отдельных факторов на здоровье в конкретных условиях, их взаимосвязь как друг с другом, так и с развитием медико-профилактической деятельности органов здравоохранения. Для такого исследования здоровья надо поднять степень взаимодействия между изучающими его дисциплинами на новый, более высокий уровень на основе общесистемных знаний.

Наука о здоровье как сложном саморегулирующемся механизме обладает своей системной спецификой и составом (интегральным характером взаимосвязей между его компонентами), в который входят предмет, теория и гипотеза, метод и фактология, описание и анализ эмпирического материала. Возрастающий объем научных знаний о здоровье требует их систематизации. Систематизация знаний о здоровье - это установление

существенных связей между ними, порядка между частями целого на основе определенных закономерностей, принципов и правил. При этом закономерности проявляются во всем многообразии из связей, зависимостей и опосредствований. Наличие своего, но обогащаемого другими науками и дисциплинами предмета - необходимое условие обособления, выделения той или иной системы знаний в отдельную самостоятельную отрасль. Совокупность процессов, изучаемых наукой о здоровье по мере познания своего предмета, можно понимать как объект этой науки.

Под теорией здоровья понимается система научных знаний, описывающих и объясняющих совокупность характеристик (феноменов, категорий) здоровья, явлений и процессов валеодемографической природы. Специфика этой теории предстает как системное знание о необходимых сторонах и аспектах, связях исследуемого объекта, его сущности и закономерностях. Знания о здоровье основаны на совокупности исходных теоретикоэмпирических принципов.

Аналитические методы, столь эффективные при изучении частных проблем и процессов, в этой области знаний не работают. Нужен новый, более действенный принцип, на основе которого можно было бы глубже разобраться в объективных и логических связях между феноменами (факторами, категориями) личностно-общественного здоровья, эмпирическими фактами, т.е. принцип системного подхода. Этот принцип определяет не только новые задачи, но и характер всей организационно-управленческой деятельности системы здравоохранения.

Системный подход опирается на методологию, логически и процедурно организованную последовательность проводимых исследований, производимых управленческих действий. Методология характеризуется однозначностью и последовательностью процедур, будучи системно скомпонованной, логичной, воспроизводимой структурой. Иначе говоря, в здравоохранении методология системного исследования представляет собой совокупность системных методов и средств, направленных на решение сложных и комплексных, реструктуризационно-реформаторских проблем формирования эффективной системы охраны здоровья населения.

Рациональность с этой точки зрения можно определить как процесс мышления, основанный на использовании логического вывода, а очевидность - объем знаний, широко подтверждаемый наблюдениями, как процесс, посредством которого данные отождествляются с системой для последующего ее объяснения (логического вида утверждения из хорошо установленных фактов).

Потребности управленческой практики реформирования системы охраны здоровья, развития ее организационно-экономических принципов и методов придают особое значение задаче упорядочения системнотерминологического аппарата науки о здоровье. По подсчетам экспертов, если каждый специалист будет терять только 5 мин на уяснение нечеткой профессиональной терминологии, то потеря рабочего времени (в денежном выражении) составит в целом по стране свыше 1,5 млрд руб. Для снижения этих потерь необходима предварительная договоренность о терминах, смысловых обозначениях, которые должны быть предельно ясными, конкретными, не допускать двойного толкования, разночтений. Это относится и к вопросам организационно-управленческой деятельности, касающихся линейного, функционального подчинения, административной ответственности, распределения функций и рабочей нагрузки, должностных обязанностей. Важно учитывать при этом и неформальные связи.

Резюмируя, подчеркнем, что здоровье, знания и интеллект все больше становятся тем ресурсом, который обеспечивает современный мировой прогресс. Понимаемый в широком смысле, этот ресурс включает также информацию, культуру, идеологию, жизнесберегающее поведение. В условиях рыночной экономики информация превращается в основной товар и основную производительную силу общества. В информационном обществе будут наблюдаться все более резкая дифференциация и социальное расслоение людей по знаниям, умственному труду, компетентности и профессионализму в зависимости от уровня и качества здоровья.

Знания как человеческий капитал получают все большее значение в инновационном развитии любого объекта управления. Не является исключением и система здравоохранения. Все более важное место в системе знаний занимает дисциплина «Экономика и управление знаниями». Имеется в виду не управление мозгами, тезаурусом, а потенциалом знаний персонала организации. Руководитель любого ранга должен учитывать синергический эффект потенциальных знаний подчиненных.

Поэтому все больше появляется самообучающихся организаций. Но это не только традиционная подготовка, переподготовка и повышение квалификации персонала. Важна также система непрерывного образования; поистине, век живи - век учись!

Доказано, что терпят крах те организации, которые в управлении не всегда учитывают человеческий капитал, а это прежде всего знания.

Объективные закономерности находят материальное воплощение в системах и проявляются через систему, изменяя ее состояние. Объяснять эти закономерности - значит научиться смягчать или даже исключать нежелательные ситуации.

В отличие от закона, закономерность не проявляется во всем, без исключения. Общесистемная закономерность - это закономерность, присущая биологическим, медико-социальным, экономическим, медикокибернетическим процессам и системам, которые выявляются, например, при использовании синергического подхода. Поэтому и закономерности, предупреждающие о неоправданных рисках, не столь категоричны, как законы (закон - закономерности - принципы).

Это положение напрямую относится к сложности рыночных медикофармацевтических структур и окружающей их среды, что порождает трудности при ее изучении, прогнозировании и управлении. Например, знание гомеостатических общесистемных закономерностей, регулирующих поддержание системных параметров организма в допустимых пределах, позволяет переносить знания о личностно-общественном здоровье на процессы управления системой его охраны. Распознание общесистемных закономерностей и принципов в этой области позволяет с помощью аналогии переносить модели систем и методологию решения задач с поведения закономерностей развития системы общественного здоровья на процессы его охраны.

Методологически и практически представляется возможным определять зависимость потенциала здоровья населения от потенциала структурных элементов (служб, секторов) системы здравоохранения (различной степени ее организованности). Подобная возможность появляется благодаря зависимости потенциала системы от степени ее организованности или характера взаимодействия структурных элементов системы. Руководствуясь этой закономерностью, можно выработать обоснованные рекомендации по рациональному реформированию системы охраны здоровья, ее организации и управления.

Разумно и эффективно управлять - значит действовать в соответствии с системными закономерностями развития процессов формирования здоровья, всесторонним учетом факторов внешней среды. Общесистемные закономерности и принципы позволяют научно обоснованно подходить к анализу и находить управленческое решение сложных слабоструктурированных и плохо формализуемых задач по охране здоровья населения.

Их системные закономерности и принципы задают смысл и значение основным концептуальным понятиям теории управления здравоохранением. Те закономерности, которые имеют смысл для всех приложений этой теории, называются общими или универсальными - в отличие от частных. Закономерности, снабженные системой специально подобранных примеров работы служб, звеньев, секторов индустрии здоровья, способны существенно повлиять на успешный результат процессов реформирования норм системных исследований в отрасли. И если внешнее управленческое воздействие на систему здоровья не совпадает с системными закономерностями ее развития, оно не даст желаемого результата.

Учет объективных общесистемных закономерностей и принципов детерминирует (делает жестко определенным) научное системное и управленческое мышление, внося в него определенную структурную упорядоченность программ и мероприятий по охране здоровья, обеспечивая наибольшую устойчивость успешного их проведения.

Общесистемная закономерность определяет зависимость потенциала системы от степени ее организованности и характера взаимодействия в ней структурных элементов - служб, звеньев, подразделений.

Закономерность устойчивости системы, которая выражается в стремлении сохранить равновесие со средой, может быть сформулирована следующим образом: если система подвергается внешнему воздействию, изменяющему какое-либо из условий равновесия, в этой системе возникают процессы, направленные так, чтобы противодействовать этому изменению. То есть при внешнем возмущении (нарушающем условие равновесия под влиянием факторов окружающей среды) в системе охраны здоровья развиваются противоположно действующие процессы, нейтрализующие эффект внешнего воздействия.

В соответствии с закономерностью «наиболее слабых мест» важно находить связь между устойчивостью всей системы охраны здоровья и устойчивостью ее отдельных составных частей - служб, звеньев, секторов, подсистем. Эта связь определяется тем, что во всякий момент устойчивость всей системы зависит от наименее сопротивляющихся подсистем или наиболее слабых элементов в системе.

Известно и то, что чем сложнее система, тем более неравномерно развиваются ее составные части. Это соответствует закономерности неравномерного развития составных частей системы, которая по своему содержанию перекликается с закономерностью «наименьших относительных сопротивлений или наиболее слабых мест в системе».

Структурная устойчивость (неразрушимость, приспособленность) системы здравоохранения определяется наименьшей ее частичной устойчивостью или устойчивостью наиболее слабой - поликлинической подсистемы. На этой же закономерности основывается обеспечение устойчивого состояния медицинской организации. Если ее руководитель правильно осуществляет управление, но в одном важном вопросе ослабляет внимание, тем самым он может способствовать снижению устойчивости организации в целом. Согласно теории управления, менеджер ищет слабые места и укрепляет их, чтобы уменьшить «поражаемую поверхность» и увеличить общее сопротивление системы. Прежде всего речь идет о первичном звене здравоохранения - его поликлиническом уровне; «где тонко, там и рвется» - принцип слабого звена.

Одним из видов системообразующих отношений является согласованность темпов реализации функций отдельными элементами - службами, звеньями, подразделениями. Это соответствует закономерности расхождения темпов выполнения функций элементами системы здравоохранения. Ее подотрасли развиваются и меняются во времени, но при этом их элементы обладают своим темпом выполнения функций. Без согласованности система может лишиться целостности, потерять способность выполнять свои функции.

Для такой системы характерна закономерность расхождения или рассогласования темпов выполнения функций составляющими ее элементами, их дифференциация, чреватая дезорганизацией всей системы. Закономерность «системного расхождения» или дифференциации особенно характерна для функциональных областей системы здравоохранения.

Одной из важных в тенденции развития современных систем или моделей здравоохранения является закономерность перехода с макрона микроуровень. Основные подотрасли здравоохранения - его службы, звенья, сектора, подсистемы непрерывно развиваются в пределах макроуровня, становясь все более совершенными. Однако наступает момент, когда для их дальнейшего развития требуется принципиальная перестройка.

Закономерность функциональной иерархии системы раскрывает, как должно быть организовано управление, чтобы реализовать функциональное назначение системы здравоохранения и ее свойств, а также экономической, правовой и экологической среды ее функционирования. Для рыночных условий функционирования системы здравоохранения характерно параллельное управление как средство необходимой реакции на платность услуг, с одной стороны, так и на изменение потребностей пациентов (потребителей лекарств, изделий медицинского назначения) - с другой, когда все образования отрасли начинают «отрабатывать» новые условия внешней среды. Для управления лечебно-диагностическими, медикопроизводственными процессами целесообразна последовательная перестройка, так как переходные режимы в общем времени функционирования и реформирования системы охраны здоровья занимают сравнительно небольшой период времени (по принципу «думай революционно - поступай эволюционно»).

Параллельное управление становится актуальным, когда в системе испытывается большой дефицит ресурсов, требуемых для реализации последовательного характера управления. Именно различие в спектрах и факторах внешних воздействий диктует структурные особенности управления

столь сложной системой, как здравоохранение. В целом качество ее функционирования существенно повышается в зависимости от числа уровней иерархии управления, так как увеличивается число поуровневых контактов со средой, особенностями возрастающих требований пациентов.

Целостность организации здравоохранения задается самим феноменом «здоровье». Целое понимается как функциональная совокупность, формирующаяся некоторым, заранее задаваемым отношением между отдельными компонентами (элементами). При этом фиксируется наличие особых интегративных характеристик - составных частей охраны здоровья как совокупности - целостность, несводимость к составляющим частям. Сама эта совокупность, отношения между компонентами (их координация, субординация) определяются некоторым правилом - системообразующим принципом, который относится как к порождению свойств целого из частей (элементов), так и к порождению свойств элементов из целого.

Среди любых связей и отношений главными являются системообразующие. Именно они выражают целостные свойства системы, определяют специфику подотраслей охраны здоровья. Как правило, системообразующие связи и отношения являются внутренними для данных подотраслей. Характеристики структурного и функционального целого в своей совокупности образуют это организационное целое, которое по принадлежащим признакам не сводится к сумме частей.

Существуют определенные различия между системными понятиями целого и целостности. Целое - это совокупность взаимодействующих частей, в которой смысл понятия «часть» определяется взаимодействием, присущим системе. Система же здравоохранения обладает свойством целостности - не имеет частей в строгом понимании и действует как единый комплекс или объект. В целостной системе взаимосвязи настолько сильны, что не могут рассматриваться как взаимодействия между локализованными в пространстве и времени частями. Функционально свойству целостности соответствует нелокальность или такое влияние одной «части» этой системы на другую, которое нельзя объяснить взаимодействием между ними. Поэтому для целостных систем типично само воздействие, а не взаимодействие. Понятию целостности в указанном смысле близко понятие «единого».

Для системы здравоохранения главным является признак целостности, т.е. она рассматривается как единое целое, состоящее из взаимодействующих или взаимосвязанных совместимых элементов. Поэтому для определения «целостность» характерны внутреннее единство, принципиальная несводимость свойств системы к сумме свойств составляющих ее элементов, т.е. система обладает свойствами целого, мыслимого как многое. Именно такой примат целого и делает здравоохранение системой, а роль элементов сводится к обеспечению функционирования этого целого.

Свойство целого как философской категории выражается в несводимости к свойствам его отдельных частей как простой суммы. Понятно, что не всякие отношения придают множеству элементов целостность, поэтому выделяются особые отношения, называемые системообразующими. Именно для системы здравоохранения присуще то, что она выступает как нечто целое относительно окружающей среды и факторов, влияющих на здоровье. Именно в этом смысле целостность системы подразумевает, что изменение любого элемента системы оказывает воздействие на другие элементы и ведет к изменению всей системы. Поэтому целостную систему невозможно разложить на отдельные компоненты таким образом, чтобы не потерять ее жизненнозащитных свойств.

В этом смысле целостность системы формулируется как способность претерпевать изменения, процессы реформирования, сохраняя самое себя. Иными словами, в условиях существенных вариаций (осуществляемых трансформаций) потоков обслуживания (заказов) в системе вплоть до изменения числа пациентов (потребителей) управление потоком ресурсов обеспечивается так, что система сохраняет свою целостность, оставаясь тождественной самой себе.

Ключевым понятием здесь выступает целостность как внутреннее единство, внутренняя обусловленность, характеризующая качественную определенность системы. Условие целостности выражает требование сохранения управляемого потока ресурсов (его неразрывности) как источника функционирования данной системы. В производственной инфраструктуре индустрии здоровья целостность обеспечивается инструментом типа склада, накопителя-обменника, т.е. средствами для мобильного управления распределением ресурсов - изделий медицинского назначения.

Закономерности, которые порождают свойства системы здравоохранения, называются структурными, а наименьшая ее часть, которая еще подчиняется этим закономерностям, - структурным элементом. Внутренняя структура системы характеризуется устойчивой упорядоченностью в пространстве и во времени ее служб и подразделений, связей между ними, определяющей функциональной компоновкой системы и ее взаимодействия с внешней средой. Если структура и функции системы практически не изменяются в течение определенного периода ее функционирования, система называется стационарной (стабильной).

Структура отличается устойчивой картиной взаимных отношений компонентов, служб и подразделений системы здравоохранения как целостного объекта. Под воздействием функции она во многом определяет свойства системы, в том числе и общесистемные свойства целостности, иерархичности и интегративности. Подразделения системы здравоохранения классифицируются по структуре, различаясь по составу, клиническому назначению (функциям), качеству, надежности, экономичности, размерам, компоновке, степени дублирования, эффективности, результативности, сложности, связям, организации.

Из подсистем системы здравоохранения можно выделить следующие 3 класса:

1. Хорошо структурированные, или количественно сформулированные, подсистемы - медико-производственные.

2. Слабоструктурированные, или смешанные, подсистемы, содержащие качественные и количественные показатели лечебно-диагностической помощи.

3. Неструктурированные, или качественно выраженные, подсистемы - оздоровительно-профилактические.

Любая система имеет определенный состав. Изучение состава системы имеет особое значение при синтезе, т.е. определении свойств системы на основе анализа свойств ее элементов. Конечно, при этом необходимо учитывать «кооперативный эффект» - возникновение новых свойств компонентов системы при их взаимодействии. Иными словами, здравоохранение как система всегда доминирует над составными частями или подсистемами, обладая свойством, не являющимся суммой свойств ее компонентов. Подсистема, в свою очередь, является системой для своих элементов, которые образуют иерархию. Причем структурным элементом или подсистемой считается та наименьшая часть системы, которая еще подчиняется системообразующим закономерностям.

Если подсистемы - это компоненты системы (сами являющиеся сложными системами), то элемент может рассматриваться как предел членения в рамках данного качества системы. Он не состоит из компонентов, а представляет собой нерасчленимый далее элементарный носитель этого качества. Разумеется, элемент неделим не вообще, а только в рамках данного качества. Поскольку элемент выступает как предел возможного членения объекта, собственно его состав обычно не принимается во внимание в характеристике системы: составляющие элементы уже не рассматриваются как компоненты данной системы - системы охраны здоровья.

Можно утверждать, что в общем случае элемент не может быть описан вне его функциональных характеристик: с точки зрения системы важно в первую очередь не то, каков субстрат элемента, а то, что делается, чему служит элемент в рамках целого. В системе, представляющей органичное целое, элемент определяется прежде всего по его функции как минимальная единица, способная к относительно самостоятельному осуществлению определенной функции. С такой функциональной характеристикой связано представление об активности, действии элемента в системе, причем эта активность обычно рассматривается как одна из основных его характеристик.

Каждая система состоит из ряда специфичных по решаемым задачам элементов. Их деятельность подчинена глобальной цели, преследуемой системой, - улучшению и укреплению здоровья. И в этом смысле элементы системы взаимоувязываются между собой для достижения этой цели. Так что под элементом системы понимается функционально обособленный объект, не подлежащий дальнейшей декомпозиции в рамках решаемой задачи анализа и синтеза отрасли, выполняющей целевую функцию по охране здоровья населения. В качестве элемента этой системы можно рассматривать:

• функциональное подразделение медицинской организации, участвующее в лечебно-диагностическом процессе;

• ресурсы организации или предприятия медико-фармацевтической промышленности (кадровые, материальные, финансовые, информационные), требуемые для обеспечения их работы;

• инфраструктуру (транспортное, перегрузочное, складское, постельное, измерительное оборудование, тарное хозяйство);

• математическую и логическую модели, теории массового обслуживания, отражающие системы связей между целями, альтернативами их достижения, факторами внешней среды и требованиями на ресурсы.

В сфере охраны здоровья как сложной медико-социальной системе связь между подсистемами, службами строится по принципу иерархии, предусматривающему подчиненность системы надсистеме (социальной, экономической, правовой) и подсистем - системе охраны здоровья. Цель каждого элемента нижнего уровня должна быть подчинена цели более высокого уровня, только в этом случае сложная иерархическая система может функционировать как единое гармоничное целое.

Вопросы для повторения

1. Что понимается под теорией здоровья человека?

2. Что такое общественная закономерность?

3. В чем выражается закономерность устойчивости системы?

4. Дайте характеристику структурной устойчивости системы.

5. В чем заключается закономерность функциональной иерархии системы?

6. Что такое признак целостности системы здравоохранения?

7. Охарактеризуйте структуру подсистем системы здравоохранения.

8. Назовите элементы функционирующей системы здравоохранения.