Рентгенодиагностика заболеваний уретры

На ретроградной уретрограмме нормальная передняя уретра взрослого мужчины, начиная от ладьевидной ямки и на всем протяжении пещеристой части, выявляется в виде равномерно растянутой полосы с ровными параллельными краями. Ширина просвета уретры 1—1,5 см, а при эрекции —0,5 см. Луковичная часть уретры по нижней стенке расширена и образует дугу, выпуклую книзу. Расправление всех стенок уретры при уретрографии обусловлено высоким давлением, применяемым при введении в уретру контрастного вещества с тем, чтобы преодолеть сопротивление сфинктеров.

Выше наружного сфинктера просвет задней уретры суживается конически. Умеренное сужение по краям конуса обусловлено бульбокавернозными мышцами. Сокращение m. compressor hemisphericum bulbi (sphincter nudae) вызывает вдавление передней и боковых стенок этой части уретры, что иногда ошибочно принимают за стриктуру.

Верхушка конического окончания передней уретры переходит в заднюю уретру, которая во время ретроградного введения контрастного вещества расправляется до ширины в несколько миллиметров и имеет легкое искривление вогнутостью вперед. Задняя часть уретры, образуя с передней прямой или несколько больше прямого угол и простираясь до дна пузыря, проецируется на тени симфиза или несколько выше его.

На задней стенке простатической части уретры семенной бугорок образует веретенообразное выпячивание. Верхний и нижний полюс семенного бугорка продолжается в уретральный гребешок crista urethralis. Этот гребешок, имеющий ширину в несколько миллиметров, постепенно становится уплощенным в дистальном и проксимальном направлении. Стороны этого гребешка супраколликулярно выражены двумя неглубокими желобками, которые доходят до шейки пузыря. Еще один мелкий желобок имеется в норме на передней стенке уретры и идет от пузыря до уровня семенного пузырька. Все эти желобки становятся невидимыми при значительном растяжении просвета уретры, возникающем во время мочеиспускания.

Измеренная по уретрограмме длина задней уретры составляет 3—4 см. Месторасположение семенного бугорка варьирует от середины до самой дистальной части задней уретры. Иногда семенной бугорок располагается очень низко, и в таких случаях имеется повод заподозрить большой простатический мешочек. Простатические и другие парауретральные ходы в норме рентгенографически не выявляются до тех пор, пока не будет достигнуто чрезмерно сильное давление вводимой контрастной жидкости при искусственном блокировании шейки пузыря.

Во время мочеиспускания картина уретры (нисходящая или микционная уретрография) отличается от той, которая наблюдается в момент ретроградной инъекции контрастного вещества. Шейка мочевого пузыря расширяется и принимает форму воронки. Исчезают складки в супраколликулярной части задней уретры. Просвет задней уретры становится много шире, чем до мочеиспускания, со средним диаметром 0,5 см; в боковой проекции диаметр на уровне семенного бугорка несколько шире. Далее, дистальнее наружного сфинктера, просвет уретры становится уже. Если сделать снимок в вертикальном положении больного, то в передней уретре позади корня полового члена может выявиться легкое веретенообразное выпячивание вследствие натяжения lig. suspensorium penis.

Положение задней уретры также изменяется во время мочеиспускания вследствие опускания тазовой диафрагмы. Поскольку это опускание более выражено в верхней и задней части тазовой диафрагмы, оно вызывает смещение шейки мочевого пузыря и верхней части простатического отдела уретры вниз и назад. При такой ситуации область наружного сфинктера сжимается лишь незначительно, а простатический отдел уретры в это время наклоняется кзади. Следовательно, задняя уретра принимает более горизонтальное положение. Наряду с этим степень изменения положения задней уретры зависит и от интенсивности внутрибрюшинного давления во время мочеиспускания.

Женская уретра имеет длину 3—4 см; 2/3 ее составляет сфинктерная часть и 1/3 — интеркавернозная часть. Сфинктерная часть соответствует задней уретре мужчин, за исключением того, что отсутствует простата. Взамен этого в женской уретре имеется большое количество парауретральных желез. Эти железы располагаются главным образом в средней трети уретры. Сфинктерные мышцы уретры имеют в основном такое же строение, как и у мужчин. Подобно простатическим железам женские парауретральные железы частично окружены гладкими мышцами. Наружный сфинктер окружает уретру сзади в виде подковы; задние ножки его сливаются с ретроуретральной тканью. Волокна этого сфинктера частично окружают влагалище. Как у мужчин, слизистая уретры женщин имеет продольные складки, хорошо выявляющиеся при умеренном наполнении уретры контрастной жидкостью.

С технической точки зрения уретроцистография у женщин наталкивается на некоторые трудности в осуществлении фиксирования инструмента в наружном отверстии уретры. Если для введения контрастного вещества использовать канюлю с резиновым мундштуком, то ее нужно прижать к уретральному отверстию. Такая процедура, к сожалению, ведет к некоторой деформации наружной части уретры.

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

При эписпадии уретра образует щель спереди. При гипоспадии на задней стенке передней уретры имеется расщепление различной степени. При этих аномалиях могут возникнуть трудности при введении инструмента в уретру для уретроцистографии.

Хотя удвоение уретры и парауретральные ходы легко распознаются без рентгенологического исследования, уретрография все же позволяет выяснить при этих аномалиях детали, имеющие известное практическое значение, особенно для выбора методики оперативного лечения.

Рентгенологическая диагностика удвоения уретры возможна либо после введения в обе уретры рентгенонепроницаемых катетеров, либо после наполнения их контрастной жидкостью (рис. 299).

Рис. 299. Уретроцистограмма. Мужчина 21 года. Удвоение мочеиспускательного канала.

Уретрографией легко устанавливается наличие дивертикулов уретры, их локализация, размеры, взаимоотношения с соседними тканями и т. д. Дивертикулы чаще всего встречаются в передней части уретры, на задней ее стенке, редко — в задней уретре. Преимущественно дивертикулами уретры заболевают мужчины. Дивертикулы могут сообщаться с уретрой широким и небольшим отверстием.

У детей сравнительно часто в области семенного бугорка в уретре встречаются парусообразные врожденные перегородки, препятствующие нормальному пассажу мочи. Рентгенологически они выявляются только во время мочеиспускания, принимая вид клапанов, вызывающих мочевую обструкцию в различной степени. Как супра-, так и инфраколликулярные клапаны задней уретры выявляются только уретроцистографией во время акта мочеиспускания.

Эктопический мочеточник может открываться в заднюю уретру и часто не контрастируется на рентгенограмме до мочеиспускания. Лишь на снимках, сделанных в момент мочеиспускания, можно его распознать.

ТРАВМА УРЕТРЫ

В последнее время восходящая уретрография находит широкое применение в диагностике повреждений уретры. Применение для уретрографии двух- или трехатомных йодистых препаратов не оказывает никаких пагубных последствий. Благодаря уретрографии удается довольно точно определить характер повреждений мочеиспускательного канала (проникающий или непроникающий разрыв) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы).

При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков и их стояние.

При переломах передней части тазового скелета повреждается уретра, часто в форме полного разрыва. В таких случаях уретрограмма показывает проникновение контрастной жидкости из уретры в окружающие ткани малого таза ниже простаты в виде теней неправильной формы. Сама простата при этом приподнимается вверх. При неполном разрыве уретры контрастное вещество, помимо проникновения в окружающие уретру ткани, заполняет заднюю часть уретры и мочевой пузырь. Следует иметь в виду возможность появления на снимке дефекта наполнения в уретре, обусловленного сгустком крови.

Урография и нисходящая цистоуретрография в диагностике повреждений уретры — весьма ценный метод, позволяющий правильно избрать тактику лечения и характер оперативного вмешательства (рис. 300, 301, 302). В поздних стадиях травмы уретры изменения заключаются в короткой неравномерной стриктуре. Поврежденный сегмент уретры часто имеет Z-образный ход. Нередки и ложные ходы уретры.

Рис. 300. Уретрограмма. Мужчина 42 лет. Свежий разрыв перепончатой части уретры. Контрастная жидкость через дефект в уретре проникла в окружающие ткани. Эпицистостома.

Рис. 301. Уретрограмма. Мужчина 52 лет. Посттравматическая стриктура перепончатой части уретры. В задней уретре над стриктурой камень (дефект наполнения).

Рис. 302. Уретроцистограмма. Мужчина 29 лет. Посттравматическая стриктура перепончатой части уретры. а—до операции; ложный ход в области задней уретры; б — после операции Соловова.