Г. Обоснование клинического диагноза.

Ф. И. О. ребенка – Тенеряднова Вероника.

Дата рождения – 27.03.2014 г.р., 1 год 4 месяца

Жалобы при поступлении: на ограничение объема движений в тазобедренных суставах, наличие шины-распорки.

Аnamnesis morbi: Болен ребенок с рождения. 12.01.2015 года произведена закрытое вправление врожденных подвывихов бедер с наложением финкциональной гипсовой повязки по Шептуну. Проводилась этапная смена гипсовых повязок с последующим преводом в шину-распорку. В клинику поступила в плановом порядке на курс консервтивной терапии.

Anamnesis vitae: Ребенок от II доношенной беременности, от II родов. Вес – 3700,0 гр. Рост – 54 см. Роды в срок. Состоит на «Д» учете у ортопеда. Перенесенные заболевания ОРВИ. Иммунопрофилактика по возрасту. Эпид анамнез спокоен. Наследственность – не отягощена.

Status localis: Ребенок находится в отводящей шине-распорке. Шина функционирует удовлетворительно. Объем бедер в средней трети D=S. Объем голеней в средней трети D=S. Абсолютная длина бедер D=S. Абсолютная длина голеней D=S. Относительная длина нижних конечностей D=S. Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон. Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 100º 100º

Отведение 30º 30º

Разгибание 10º 10º

Ротация 0º 0º

На рентгенографии тазобедренных суставов от 29.07.2015: Таз наклонен вправо и кпереди, укладка несимметричная. Ацетабулярные индексы справа 20° (слегка увеличен), слева 16° (норма). Ядра окостенения головок бедер уменьшены в размерах, центрируются в вертлужных впадинах удовлетворительно. Заключение – дисплазия тазобедренных суставов. Состояние после закрытого вправления.

Клинический диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз.

Лечащий врач: Дуйсенов Н.Б.

 

	Нысананың БҚСЖ бойынша коды __________ Код формы по ОКУД__ 85111 ________________ ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды_______________ Код организации по ОКПО__ 388417650000 ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама
«РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендирова Центр ортопедии УК «Аксай» Контактный тел. [phone]	Медицинская документация Форма № 003/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907

 

Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ ВЫПИСКА

Из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного № 5995 А

Поликлинику по месту жительства

Көшірме жолданған ұйымның атауы мен мекен- жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) Тегнеряднова Вероника

2. Туған күні (Дата рождения) 27.03.2014 г.р.

3. Мекен - жайы (Домашний адрес) Алматы облысы, Талдықорған қаласы, Шахваростова көшесі 59 үй

4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) басқалар (прочее)

5. Күндері:

а) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) 28.07.2015 ж. (г.)

б) стационар бойынша: шыкқан (по стационару: выписка) 05.08.2015 ж. (г.) 12.30

6. Толық диагнозы (негізгі сырқаты, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевания): Диспластический коксартроз с обеих сторон.

7. Қысқаша сыртартқы, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)

Жалобы при поступлении: на ограничение объема движений в тазобедренных суставах, наличие шины-распорки.

Аnamnesis morbi: Болен ребенок с рождения. 12.01.2015 года произведена закрытое вправление врожденных подвывихов бедер с наложением финкциональной гипсовой повязки по Шептуну. Проводилась этапная смена гипсовых повязок с последующим преводом в шину-распорку. В клинику поступила в плановом порядке на курс консервтивной терапии.

Anamnesis vitae: Ребенок от II доношенной беременности, от II родов. Вес – 3700,0 гр. Рост – 54 см. Роды в срок. Состоит на «Д» учете у ортопеда. Перенесенные заболевания ОРВИ. Иммунопрофилактика по возрасту. Эпид анамнез спокоен. Наследственность – не отягощена.

Status praesens: Температура (Т) 36.4ºС. Общее состояние больного средней тяжести за счет ортопедической патологии. Сознание ясное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Грудная клетка нормостеническая. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы нет, ЧДД 27 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 108 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот не вздут при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки интактны. Симптом ‘’поколачивания’’ отрицателен. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный.

Status localis: Ребенок находится в отводящей шине-распорке. Шина функционирует удовлетворительно. Объем бедер в средней трети D=S. Объем голеней в средней трети D=S. Абсолютная длина бедер D=S. Абсолютная длина голеней D=S. Относительная длина нижних конечностей D=S. Ограничение движений в тазобедренном суставе слева (сгибание 100°, разгибание 10°, отведение 30°, ротация 5°). Ограничение движений в тазобедренном суставе справа (сгибание 100°, разгибание 10°, отведение 30°, ротация 5°). Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон.

Обследование до госпитализации:

ОАК от 27.07.2015г.: Нв – 122г\л, Эр – 5,0*10¹² л, ЦПК – 0,7, Лейк – 6,3*10⁹, п/я-0, с/я-58, эоз-0, мон-4, лимф-38, СОЭ – 8 мм\час.

ОАМ от 27.07.2015г.: кол-во – 20, уд.вес. – 1015, реакция – кисл., лейк – 1-2, эр – отр., эпит. клетки – ед., белок – отр., сахар – отр., осадок мочи – отр.

Кал на я/г от 27.07.2015г.: отр.

Проведено обследование в клинике:

ОАК от 04.08.2015г.: Нв – 122г\л, Эр – 4,14*10¹² л, ЦПК – 0,88, Лейк – 6,8*10⁹, п/я-0, с/я-36, эоз-3, мон-4, лимф-57, СОЭ – 4 мм\час, Тромб – 229*10⁹.

ОАМ от 04.08.2015г.: кол-во – 10, уд.вес. – 1025, реакция – 5,5, лейк – 15-17, эр – отр., эпит. клетки – отр., белок – отр., сахар – отр., осадок мочи – окс+.

Соскоб на энтеробиоз от 29.07.2015г.: отр.

На рентгенографии тазобедренных суставов от 29.07.2015: Таз наклонен вправо и кпереди, укладка несимметричная. Ацетабулярные индексы справа 20° (слегка увеличен), слева 16° (норма). Ядра окостенения головок бедер уменьшены в размерах, центрируются в вертлужных впадинах удовлетворительно. Заключение – дисплазия тазобедренных суставов. Состояние после закрытого вправления.

Лечение: После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования проведено консервативное лечение: ЛФК индивидуальное № 8, массаж № 8, укладки, физиолечение на тазобедренные суставы (озокерит № 8), Д кальцин ¼ м.л. 1 раз в день № 10.

Status praesens при выписке: Общее состояние больного удовлетворительное. Температура (Т) 36.6º. Сознание ясное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Грудная клетка нормостеническая. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы нет, ЧДД 22 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 118 в 1 мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот не вздут при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки интактны. Симптом ‘’поколачивания’’ отрицателен. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный

Выписывается с улучшением объема движений в левом тазобедренном суставе (сгибание 120°, разгибание 15°, отведение 60°, ротация 20°), в правом тазобедренном суставе (сгибание 120°, разгибание 15°, отведение 60°, ротация 20°) на амбулаторное лечение. Карантина в отделении нет.

Емдік және еңбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):

· Ортопедический режим (ограничение нагрузок).

· ЛФК ежедневно по 20-30 минут 2 раза в день.

· Массаж мышц нижних конечностей 1 курс в 3 мес.

· Физиолечение на тазобедренные суставы (электрофорез с Са, парафиновые аппликации) 1 курс в 3 мес.

· Препараты Са (Д кальцин 3-4 гранулы на 1 ст.л. 1 раз в день), поливитамины (сановит ½ ч.л. 1 раз в день).

· Ребенок направляется на МСЭК по месту жительства для решения вопроса о оформлении инвалидности

· Повторная госпитализация на очередной этап лечения через 6 мес.