Развитие хирургии в эпоху нового времени. Учение об общем и местном обезболивании, об асептике и антисептике. Развитие полостной хирургии.

Хирургия.

После открытия наркоза (1846 г.), разработки методов антисептики (1867 г.) и асептики, открытия групп крови (1900 г.) хирургия достигла больших практических результатов.

Знакомство хирургов с анатомией позволило разработать технику операционных подходов к глубоко лежащим органам и тканям. Обезболивание дало возможность более медленного и спокойного оперирования. В результате введения асептики хирурги стали оперировать не только на конечностях и поверхности человеческого тела, но и проникли в его полости. Нож хирурга коснулся желудка, пищевода, печени, матки и других органов.

В начале 90-х годов был введен так называемый сухой способ оперирования, при котором хирурги избегали промывания раны как антисептическими растворами, так и стерильным физиологическим раствором. Предложение Эсмарха, инструменты Кохера и Пеана позволили хирургам оперировать с малой потерей крови и в «сухой» ране. Н. В. Склифосовский требовал: «Режь только то, что хорошо видишь».

Бескровная хирургия направленная на сбережение крови пациента как в случаях острой кровопотери, так и при выполнении операций, сопровождающихся значительным кровотечением.

Введены были новые перевязочные средства: кисея (тонкая, редкая ткань, начально из индейской крапивы, ныне из хлопка), марля, вата, марлевый бинт.

В конце XIX века в ряде клинических специальностей (гинекология, урология, офтальмология) хирургический метод занял видное место наряду с терапевтическими приемами. Параллельно с методами удаления или выключения больного органа развивалась восстановительная хирургия (пластические операции, протезирование).

В хирургии конца XIX и начала XX века усложнение и обогащение оперативных методов, применение сложных инструментов и приборов повысили эффективность хирургического вмешательств.

В 1731 г. в Париже была открыта первая Хирургическая академия.

Жан Луи Пти, 1674—1750 гг. — самый знаменитый хирург Франции того времени. Известен своими трудами по хирургии костей и суставов, ранений и ампутаций; им разработан кровоостанавливающий винтовой турникет.

Основной задачей хирургии во второй половине XIX века явилась борьба с инфекцией раны.

Основоположник французской хирургии Доминик Жан Ларей, 1766—1842 гг. Он основоположник военно-полевой хирургии во Франции. Опасаясь развития гнойных осложнений после огнестрельных ранений и стремясь приблизить медицинскую помощь к полю сражения, создавал в армии Наполеона особые подвижные перевязочные пункты и в большом количестве применял ранние ампутации при огнестрельных ранениях конечностей.

Труд: «Научные записки о военно-полевой хирургии и военных кампаниях» 1817 гг. и «Клиническая хирургия с преимущественным ее применением в сражениях и военных госпиталях в период с 1792 по 1836 г.» 1829-1836 гг.

Еще до открытий Пастера отечественные хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов вели борьбу с раневой инфекцией.

Большой вклад в развитие техники операций на органах брюшной полости внес французский хирург Жюль Эмиль Пеан, 1830—1898 гг. Успешно осуществил овариэктомию (1864 г.), разработал методику удаления кист яичника, впервые в мире удалил часть желудка, пораженную злокачественной опухолью (1879 г.). Исход этой операции был летальным.

Развитие хирургии в России в силу сложившихся исторических традиций до середины XIX в. было тесно связано с немецкой хирургией. На русский язык переводились многие немецкие руководства и учебники хирургии.

Один из основоположников научной хирургии Лаврентий Гейстер, 1683— 1758 гг. — выдающийся немецкий хирург XVIII в. Его труд: трехтомное руководство «Хирургия». Первый том состоит из пяти книг: «О ранах», «О переломах», «О вывихах», «Об опухолях» «О язвах»; второй посвящен хирургическим операциям, третий — повязкам. Л. Гейстер описал операцию ампутации голени.

Бернхард фон Лангенбек, 1810—1887 гг. Разработал ряд новых операций, 20 из которых носят его имя. Создатель хирургических школ в Германии.

После открытия наркоза (1846 г.), разработки методов антисептики (1867 г.) асептики, открытия групп крови (1900 г.) хирургия достигла больших практических результатов. Неизмеримо расширились возможности оперативных вмешательств. Широкое развитие получила полостная хирургия.

Первую успешную резекцию желудка (1881 г.) выполнил германский хирург Теодор Бильрот, 1829—1894 гг. — основоположник хирургии желудочно-кишечного тракта. Разработал разные способы резекции желудка, названные его именем (Бильрот-I и Бильрот-П). Бильрот разработал и первый произвел ряд операций: удаление зоба, гортани, простаты, резекцию пищевода, операции на языке, печени, влагалищное удаление матки.

Конец XIX века характеризуется широким развитием полостной хирургии. С 80-х годов XIX века производились большие операции в брюшной полости: пилоротомия (Пеан), гастростомия (Нуссбаум, Н. В. Склифосовский), иссечение привратника (Бильрот), гастроэнтеро-стомия (Бильрот, Матвеев), иссечение слепой кишки (Бильрот), частичное иссечение тонкой и толстой кишок и т. п. Хирурги начали оперировать на печени и почках. В 1882 и 1884 гг. были произведены первые операции холецистотомии. Участились случаи нефрэктомии. Были разработаны операции парацентеза околосердечной сумки, резекции ребер при эмпиеме плевры, удаление частей легкого. Проводились первые операции на периферических нервах (вытяжение нерва, нервный шов), головном мозге (удаление опухолей).

Большой след в различных областях современной хирургии оставил ученик Бильрота швейцарский хирург Теодор Кохер (1841—1917).

Внес большой вклад в развитие абдоминальной хирургии, травматологии и военно-полевой хирургии, в разработку проблем антисептики и асептики. Он долго изучал эндемический зоб в Швейцарии, разработал операции зоба, исследовал общепатологическую сторону проблемы (кретинизм, кахексия при зобе) и способствовал введению в практику применения йода при эндемическом зобе. В 1909 г. он был удостоен Нобелевской премии за работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы.

Работавшие во второй половине XIX и в начале XX века Н. В. Склифосовский, А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, Н. А. Вельяминов и др. способствовали дальнейшему развитию хирургии. Они создали оперативные методики, изучали проблемы общей хирургии, применяли в широком масштабе операции. Крупнейший русский хирург, прогрессивный ученый и общественный деятель Н. В. Склифосовский (1836—1904) сыграл большую роль в деле внедрения в хирургию антисептики и асептики и в развитии полостной хирургии (овариотомия, операции на желудке, печени, желчном пузыре, мочевом пузыре) и в области военно-полевой хирургии. А. А. Бобров изобрел особый метод оперирования грыж, организовал в Алупке санаторий для лечения детей с туберкулезом костей и суставов, изобрел аппарат для вливания солевого раствора. П.И. Дьяконов разрабатывал вопросы антисептики и асептики, обезболивания, пластической хирургии, лечения желчнокаменной болезни.

В первой половине XIX в. ведущим центром развития хирургии в России являлась Петербургская Медико-хирургическая академия.

Преподавание в Академии было практическим: студенты производили анатомические вскрытия, наблюдали большое количество операций и сами участвовали в некоторых из них под руководством опытных хирургов. В стенах Медико-хирургической академии возникла первая русская хирургическая школа Ивана Федоровича Буша, который с 1800 г. был профессором хирургии. Ему принадлежит первое русское "Руководство к преподаванию хирургии" в трех томах. И.Ф. Бушем было серьезно поставлено преподавание клинической и оперативной хирургии. Слушатели должны были отрабатывать хирургические приемы на трупах, а на четвертом курсе - публично сделать 4 большие операции на больных.

П.А. Загорский и И.Ф. Буш своей деятельностью ответили на главные вопросы времени: ими были созданы оригинальные отечественные учебные руководства, подготовлены квалифицированные кадры для преподавательской и научной работы.

Илья Васильевич Буяльский Он один из первых применил эфирный наркоз в клинике. Придавал большое значение переливанию крови. Он разработал ряд новых хирургических операций (на верхней челюсти, кровеносных сосудах и др.); создал новые хирургические инструменты (лопатка Буяльского для выделения артерий, турникет Буяльского, аневризматическая игла Буяльского); впервые в России выполнил перевязку безымянной артерии; в числе первых русских хирургов применял хлороформный наркоз и крахмальную повязку при переломах.

Николай Иванович Пирогов — создатель экспериментального направления в хирургии, один из основоположников военно-полевой хирургии.

В Московском университете в то время также преобладало книжное преподавание. В 1828 г. после окончания Московского университета 17-летний «лекарь первого отделения» Н. И. Пирогов по рекомендации профессора Е. И. Мухина был направлен в Профессорский институт, только что учрежденный в Дерпте (Юрьев, ныне Тарту) для подготовки профессоров из «прирожденных россиян». В первом наборе слушателей этого института были также Г. И. Сокольский, Ф. И. Иноземцев, А. М. Филомафитский и другие молодые ученые, составившие славу российской науки. В качестве своей будущей специальности Николай Иванович избрал хирургию, которую изучал под руководством профессора И. Ф. Мойера (1786-1858).В 1832 г. в возрасте 22 лет Н. И. Пирогов защитил докторскую диссертацию. В 1841 г. Н. И. Пирогов был направлен в Петербургскую Медико-хирургическую академию.

По настоянию Н. И. Пирогова при Академии впервые была организована кафедра госпитальной хирургии (1841). Н. И. Пирогов — основоположник военно-полевой хирургии. Россия не является родиной военно-полевой хирургии — достаточно вспомнить ambulance volante Доминика Ларрея, основоположника французской военно-полевой хирургии, и его труд «Научные записки о военно-полевой хирургии и военных кампаниях» (1812—1817).

В Севастополе во время Крымской кампании 1854—1856 гг., когда раненые поступали на перевязочный пункт сотнями, он впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на четыре группы. Первую группу составляли безнадежно больные и смертельно раненые. Они поручались заботам сестер милосердия и священникам. Ко второй группе относились тяжело раненые, требующие срочной операции, которая производилась прямо на перевязочном пункте в Доме Дворянского собрания. Иногда оперировали одновременно на трех столах, по 80—100 больных в сутки. В третью группу определялись раненые средней тяжести, которых можно было оперировать на следующий день. Четвертую группу составляли легко раненые. После оказания необходимой помощи они отправлялись в полк.

Послеоперационные больные впервые были разделены Н. И. Пироговым на две группы: чистые и гнойные. Больные второй группы помещались в специальных гангренозных отделениях — «memento mori» (лат. «помни о смерти»), как называл их Пирогов.

С именем Н.И. Пирогова связана первая в мире государственная организация женского ухода за ранеными на театре военных действий.

В Севастополе Н.И. Пирогов сразу же разделил сестер милосердия на несколько групп. Первая занималась сортировкой раненых по роду и степени болезни, принимала от них деньги и вещи. Сестры второй группы принимали раненых от первой группы, переносили их в смежную залу перевязочного пункта для немедленной операции и не только перевязывали больных, но и помогали врачам во время операций и при обработке ран. Третья группа сестер занималась уходом за ранеными, которых должны были оперировать на следующий день. Четвертая группа состояла из сестер и одного священника, занимавшихся безнадежно больными и умирающими, доставляя им последний уход и предсмертные утешения. Были сестры-аптекарши, которые готовили, хранили, распределяли и раздавали лекарства, и сестры-хозяйки, которые следили за чистотой и сменой белья, содержанием больных и хозяйственными службами, раздавали провизию. Позднее появился особый, транспортный отряд сестер, которые сопровождали раненых при дальних перевозках.

Через год после Крымской войны Н. И. Пирогов был вынужден оставить службу в Академии и отошел от преподавания хирургии и анатомии (ему было 46 лет). В Гейдельберге Н. И. Пирогов подготовил к печати свой классический труд «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции», который вышел в свет сначала на немецком (1864), а затем и на русском языке (1865—1866).

Н.И. Пирогов дал научное обоснование применения эфирного наркоза. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при разных способах его введения (ингаляционном, внутрисосудистом, ректальном и др.) последующей клинической проверкой различных экспериментальных методов (в том числе и на себе). Работа Н.И. Пирогова «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм» 1847 г.

В 1866 г. Н. И. Пирогов окончательно поселился в селе Вишня неподалеку от г. Винницы (ныне Музей-усадьба Н. И. Пирогова).

В научно-практической деятельности Н.И. Пирогова многое было совершено впервые: от создания целых наук (топографической анатомии и военно-полевой хирургии) до первой операции под ректальным наркозом (1847 г.), первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854 г.) и первой идеи о костной пластике (1854 г.).

В 1892 г. было основано Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова.

Широкое увеличение объема хирургических знаний во второй половине XIX в. обусловило выделение из хирургии самостоятельных научных дисциплин: офтальмологии, гинекологии, оториноларингологии, урологии ортопедии, а позднее — онкологии, нейрохирургии и многих других.

Антисептика и асептика

Антисептика (лат. antiseptica; от греч. anti — против, septicos — гнилостный, вызываюший нагноение) — комплекс мер, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме в целом.

Еще до открытий Пастера отечественные хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов вели борьбу с раневой инфекцией. И. В. Буяльский применял антисептический раствор хлорной извести для обмывания рук и считал это лучшим предохранительным средством для операторов, акушеров, повивальных бабок, врачей и фельдшеров как при операциях, внутренних осмотрах, перевязывании гангренозных, венерических и нанесенных бешеными животными ран, так и при вскрытии мертвых тел. Н. И. Пирогов при лечении ран применял йодную настойку, раствор хлорной извести, азотнокислое серебро. В 1841 г. в своей петербургской клинике он выделил особое отделение для больных пиемией (общая гнойная инфекция организма, характеризующаяся образованием многочисленных очагов гнойного воспаления в различных органах), рожей (острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызывается стрептококками), гангреной (некроз тканей живого организма чёрного или очень тёмного цвета, развивающийся в тканях, прямо или через анатомические каналы связанных с внешней средой (кожа, лёгкие, кишечник и др.)), чтобы предупредить внутригоспитальную инфекцию.

Эмпирические начала антисептики (от греч. anti — против и septicos — гнилостный, вызывающий нагноение) связаны с именем венгерского врача Игнаца Земмельвейса (1818—1865). Работая в акушерской клинике профессора Клейна в Вене, он обратил внимание на то, что в одном отделении, где обучались студенты, смертность от родильной горячки достигала 30%, а в другом, куда студенты не допускались, смертность была невысокой. После длительных поисков, не зная еще о роли микроорганизмов в развитии сепсиса, Земмельвейс показал, что причиной родильной горячки являются грязные руки студентов, которые приходят в родильное отделение после анатомирования трупов.

Объяснив причину, он предложил метод защиты — мытье рук раствором хлорной извести, и смертность снизилась до 1—3% (1847). Тем не менее, при жизни Земмельвейса крупнейшие западноевропейские авторитеты в области акушерства и гинекологии не признали его открытия.

Научного обоснования антисептики и асептики не было до работ Л. Пастера, который показал, что процессы брожения и гниения связаны, с жизнедеятельностью микроорганизмов (1863). Идею Пастера в хирургию впервые принес английский хирург Джозеф Листер (1827—1912), который связал нагноение ран с попаданием и развитием в них бактерий. Дав научное объяснение - хирургической инфекции, Листер впервые разработал теоретически обоснованные мероприятия по борьбе с ней. Его система основывалась на применении 2—5% растворов карболовой кислоты (водных, масляных и спиртовых) и включала в себя элементы антисептики (уничтожение микробов в самой ране) и асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной: рук хирурга, инструментов, перевязочного материала). Придавая большое значение воздушной инфекции, Листер распылял карболовую кислоту и в воздухе операционной.

Таким образом, Листер был родоначальником не только идеи антисептики, но и асептики.

В 1867 г. в журнале «Lancet» Дж. Листер опубликовал ряд статей, в которых изложил существо своего метода, подробно раскрытое в его последующих работах. Учение Дж. Листера открыло новую антисептическую эру в хирургии. Дж. Листер был избран почетным членом многих европейских научных обществ и являлся президентом Лондонского королевского общества (1895— 1900).

В Западной Европе, в частности в Англии, предложения Листера долго не получали широкого распространения. Было несколько причин, вызвавших противодействие и задерживавших внедрение этого метода. Теоретическая предпосылка антисептики (теория Пастера) не была тогда общепризнанной. Многие отвергали биологическую теорию брожения. Антисептический метод Листера требовал больших расходов и коренной перестройки всей хирургической работы: создания операционных, приобретения новых, дорогостоящих перевязочных веществ (вата, марля), аппаратов и медикаментов. Многие хирурги применяли методы Листера недостаточно педантично, а антисептическая методика, выполняемая неточно, давала результаты не лучшие, чем при лечении без карболовой кислоты.

В Германии первая работа об антисептике была опубликована только в 1872 г.

Различают несколько видов антисептики: биологическую (посредством антибиотиков, бактериофагов и т.п.), механическую (удаление из раны инородных тел, жидкостей и иссечение тканей с находящимися в них возбудителями), физическую (посредством гигроскопических повязок, ультрафиолетового облучения, сухого тепла и т.п.), химическую (посредством антисептических средств — йода, спиртов, кислот, щелочей и т.п.) и смешанную (сочетание четырех предыдущих видов).

Антисептический метод получил распространение в России раньше, чем во Франции и Англии. В 80-х годах антисептические приемы были усвоены в России хирургами и акушерами. Они «стали плотью и кровью каждого хирурга» и «характерной чертой родовспомогательных учреждений». Антисептика значительно снизила число осложнений при ранениях и оперативных вмешательствах, но не разрешила проблемы борьбы с раневой инфекцией.

Широкое и длительное применение карболовой кислоты вызывало хроническое отравление у больных и хирургов при соблюдении всех указаний Листера. Врачи стали искать другие химические вещества для замены карболовой кислоты. Н. В. Склифосовский предложил для этой цели йодоформ (обеззараживающее средство жёлтые кристаллы с резким запахом), П. И. Дьяконов применял нафталин.

В конце 80-х гг. XIX в. в дополнение к методу антисептики был научно разработан метод асептики.

Асептика (лат. aseptica; от греч. а— приставка отрицания, и septicos — гнилостный, вызывающий нагноение) — система мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы и полости тела при хирургических операциях, перевязках и других лечебных процедурах.

Асептика не являлась чем-то принципиально новым. Уже Листер указывал, что высокая температура и кипячение уничтожают микробов, но практически применимым в хирургии он считал только химические вещества. Асептика включала некоторые приемы, выработанные антисептикой (строгая чистота операционной, обработка дезинфицирующими растворами операционного поля и рук хирурга). Кроме того, была введена стерилизация инструментов, перевязочного материала и одежды персонала операционной, а также комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом отделении. Со временем в целях обеспечения асептики стали применять радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т.д.

В 1881 г. Кох предложил стерилизатор текущим паром для обеспложивания лабораторной посуды и питательных сред; затем этот стерилизатор усовершенствовали. В 1884 г. русский врач Л. О. Гейденрейх впервые в мире доказал, что более совершенна стерилизация паром при повышенном давлении и предложил использовать для стерилизации автоклав. Путем вытеснения химических методов дезинфекции перевязочного материала и инструментов физическими шли хирурги к асептике. Переход от антисептики к асептике был плавным, ибо единая идея — уничтожение микробов — объединяла оба метода. Методы стерилизации прямо из микробиологической лаборатории были перенесены в хирургическую клинику.

Асептика, таким образом, явилась результатом трудов хирургов различных стран: Листера (Англия), Микулича (Прага, 1880), Трирье (Франция, 1882), Кальтенбаха (Германия, 1885), Н. В. Склифосовского, А. А. Троянова, М.Я.Преображенского, М.С.Субботина и др. (Россия). В В том же 1886 г. стерилизация посредством автоклава была применена последователем Пирогова Эрнстом Бергманом (1836—1907), ранее состоявшим профессором хирургии в Юрьевском университете и перешедшим на кафедру хирургии в Берлине и его учеником Куртом Шиммелъбушем (1860―1895 гг.). Бергман писал: «Не перевязочный материал и не способ наложения повязки составляют главную силу антисептики, а чистота или обеззараживание раны до сшивания ее краев обеспечивает успех безгнилостного течения операционной раны»...

В 1890 г. Бергманн и Шиммельбуш впервые доложили о методе асептики на X Международном конгрессе врачей в Берлине.

Переход от антисептики к асептике был плавным, ибо единая идея — уничтожение микробов — объединяла оба метода.