Гемолитическая болезнь легкой степени

■ Половина всех больных плодов имеют легкие поражения.

■ Не требуется пренатальное или неонатальное лечение.

■ Плод слабо анемичен при рождении, гемоглобин в пуповинной кро­ви 120 г/л и выше (норма к родам 160-180 г/л), уровень билируби­на не угрожающе высокий (менее 3,5 мг/дл или 60 мкмоль/л), его нормальный уровень к родам должен быть менее 2 мг/дл или 34 мкмоль/л.

В неонатальный период уровень непрямого билирубина сыво­ротки редко превышает 20 мг/дл или 340 мкмоль/л, т.е. это уро­вень, при котором происходит его накопление в тканях с разви­тием ядерной желтухи, и гемоглобин редко бывает ниже 80 г/л.

Гемолитическая болезнь средней степени

■ 25-30% больных плодов имеют среднетяжелую форму.

■ Пренатальное лечение включает трансфузии, но обычно требу­ется только одна неонатальная трансфузия.

■ Среднетяжелая форма анемии характеризуется уровнем гемогло­бина от 70 до 120 г/л.

■ В неонатальном периоде необходимы обменная гемотрансфузия и фототерапия для предотвращения высокого уровня непрямого билирубина в крови, накопления билирубина в нейронах, глубо­ких невральных поражений - билирубиновой энцефалопатии, глухоты.

Гемолитическая болезнь тяжелой степени

■ У 20—25% плодов анемия расценивается как тяжелая.

■ Пренатальное лечение трансфузиями обычно необходимо для про­лонгирования беременности до тех пор, пока плод не станет жиз­неспособным (26 нед гестации) или, предпочтительнее, до зре­лости плода (32 нед гестации).

■ Уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 70 г/л характе­ризует тяжелую анемию.

■ Водянка плода — генерализованные отеки развиваются, если плод не получает трансфузии. Водянка плода появляется при сниже­нии уровня гемоглобина более чем на 70 г/л ниже нормального (который в зависимости от гестационного возраста составляет 120—180 г/л), для нее характерны:

■ генерализованный отек (отек кожи на голове, отек конечнос­тей, плевральный и перикардиальный выпот, асцит);

■ гепатоспленомегалия и гепатоцеллюлярные нарушения — ос­новные причины водянки плода. Печеночная циркуляция на­рушена островками эритропоэза. Обструкция портальной и пупочной вен приводит к портальной гипертензии;

■ застойная сердечная недостаточность может быть, а может и отсутствовать;

■ экстрамедуллярный эритропоэз развивается в нескольких орга­нах. Время созревания эритроцитов ограничено, лишь немно­го незрелых форм эритроцитов появляется в фетальной цирку­ляции;

■ ворсины плаценты отечны и увеличены, плацентарный крово­ток значительно снижен.

В отечественной практике используют систему оценки тяжес­ти гемолитической болезни новорожденного, представленную в табл. 1 [7].

Резус-иммунизация во время первой беременности

■ До родов имеет место резус-иммунизация во время первой бере­менности у 1% резус-отрицательных женщин, беременных ре­зус-положительным плодом.

■ Риск возрастает с увеличением срока беременности.

■ Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% — в течение II триместра и в 30% — в конце III триместра. Однако в подавляющем большинстве случа­ев количество попадающих в кровь матери клеток плода невели­ко и недостаточно для развития иммунного ответа.

 

 

Таблица 1. Система оценки тяжести гемолитической болезни новорожденного

Клинические признаки	Степень тяжести гемолитической болезни
	I	II	III
Анемия (НЬ в пуповинной крови)	> 150 г/л (> 15 г%)	149-100 г/л (15,1-10,0 г%)	< 100 г/л (< 10 г%)
Желтуха (билирубин в пуповинной крови)	<85,5мкмоль/л < 5,0 мг%)	85,6-136,8 мкмоль/л (5,1-8,0 мг%)	>136,9мкмоль/л (>8,1 мг%)
Отечный синдром	Пастозность подкожной клетчатки	Пастозность и асцит	Универсальный отек

■ Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.

■ Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе во II и III триместрах отмечается у 20% беременных, а при самопроизволь­ных или искусственных абортах — у 15%.

Иммунизация во время родов

Иммунизация матери является следствием попадания эритроци­тов плода в кровоток матери во время родов. Однако и после родов изоиммунизация наблюдается лишь у 10—15% резус-отрицательных женщин, рожающих резус-положительных детей.

Факторы, влияющие на возникновение иммунизации при пер­вой беременности и первых родах:

■ объем плодово-материнской трансфузии: чем больше антигенов

попадает в кровоток, тем выше вероятность иммунизации. При

плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность

иммунизации составляет менее 3%, от 0,1 до 0,25 мл - 9,4%,

0,25-3,0 мл - 20%, более 3 мл - до 50%.

■ Несовпадение матери и плода по системе AB0. Если беременная имеет группу крови 0, а отец - А, В или АВ, то частота резус-

изоиммунизации снижается на 50—75%.

■ Наличие в течение данной беременности травматизации плацен­ты при амниоцентезе, а также кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении плаценты и выделении последа, кесаревом сечении.

■ Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном во время беременности.

Если у женщины беременность не первая, на повышение риска иммунизации, помимо указанных выше факторов, влияют само­произвольный и/или искусственный аборт, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности.

К факторам риска иммунизации, не связанным с беременнос­тью, относятся переливание резус-несовместимой крови (по ошиб­ке или без определения резус-фактора), использование одного шпри­ца наркоманами.

СКРИНИНГ

Состоит из определения группы крови и резус-фактора [42]. Он должен проводиться всем женщинам, планирующим беременность. Если женщина резус-отрицательна, проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера. Если партнер резус-положитель­ный, рекомендуется наблюдение за течением беременности с ран­них сроков у акушера-гинеколога.

ДИАГНОЗ

Первый этап — тщательный сбор и анализ анамнеза.

I. Определение группы крови, резус-фактора супругов, резус-ан­тител.

II. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (табл. 2).

1. Факторы, связанные с предыдущими беременностями:

■внематочная беременность;

■прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, антенатальная гибель плода);

■инвазивные процедуры в течение предыдущих беременнос­тей (амниоцентез, кордоцентез);

о кровотечения в течение предыдущих беременностей (отслой­ка нормальной и низко расположенной плаценты, травмы живота, таза);

■особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное об­следование послеродовой матки, ручное отделение плацен­ты и выделение последа);

■проведение профилактики резус-иммунизации в течение пре­дыдущих беременностей или в послеродовом периоде (ка­ким препаратом, в каких дозах).

 

Таблица 2. Факторы риска резус-иммунизации

Факторы риска иммунизации	Риск иммунизации,%
Самопроизвольный аборт	3-4 ^П
Искусственный аборт	2-5
Внематочная беременность	<1
Беременность доношенного срока до родоразрешения	1-2
Роды (при совместимости по АВО-системе)
Роды (при АВО-несовместимости)	2-3,5
Амниоцентез	1-3
Переливание резус-положительной крови	90-95

2. Факторы, не связанные с беременностью:

♦ Гемотрансфузии без учета резус-фактора, использование одного шприца наркоманами.

III. Информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей, особый акцент ставится на тяжести гемолитичес­кой болезни у предыдущего ребенка.

■ В связи с возрастающим риском для плода при последующей беременности важно выяснить, на каком гестационном сроке проявились признаки гемолитической болезни у предыдущего ребенка и тяжесть гемолитической болезни новорожденного.

<> Особенности терапии предыдущего ребенка, что косвенно ука­зывает на степень гипербилирубинемии и анемии, в частности проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз) или фототерапия.

Второй этап — оценка резус-иммунизации беременной.

■ Если мать и отец резус-отрицательны, нет необходимости в даль­нейшем динамическом определении уровней антител.

■ В случае, когда резус-отрицательная беременная имеет резус-поло­жительного партнера и положительный скрининг на резус-антите­ла, следующим этапом должно стать определение титра антител.

■ Наличие информации о предыдущих титрах антител является очень важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего момента или она развилась в насто­ящее время.

■ Редкая причина сенсибилизации (около 2% от всех случаев), на­зываемая «бабушкиной теорией», — сенсибилизация резус-отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус-положительным и эритроцитами ее матери.

■ Определение класса антител: IgM (полные антитела) не пред­ставляют при беременности риска для плода, IgG (неполные ан­титела) могут вызывать гемолитическую болезнь плода, поэтому при их обнаружении необходимо определение титра антител. При наличии предшествующей иммунизации гемолитическая болезнь плода может развиться и при первой беременности.