Раневую инфекцию можно разделить на 2 большие группы - внебольничную и внутрибольничную (нозокомиальную).

В России раневые инфекции прочно занимают третье место в структуре всех нозокомиальных инфекций.

Спектр возбудителей крайне вариабелен и зависит от:

1) характера перенесенной операции, определяющего степень и количество поврежденных барьеров (кожа, слизистые, ЖКТ, МВП и др.);

2) микрофлоры отделения;

3) сопутствующей патологии, имеющейся у пациента (прежде всего, сахарный диабет и нейтропения);

4) местных изменений, на фоне которых развилась инфекция (пролежневые язвы, окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей, ожоги и др.).

Особенностью нозокомиальных раневых инфекций является высокая частота встречаемости резистентных ко многим антибиотикам возбудителей, что, в свою очередь, определяет особенности лечения.

В целом, преобладающими возбудителями являются грамположительные кокки, среди них - S. aureus и коагулазо-негативные стафилококки.

Источниками инфекции могут быть

- кожа самого больного (транзиторная - S. aureus, и облигатная флора), так и

- экзогенные источники (например, резервуаром S. aureus или S. pyogenes являются медицинские работники или больные; "легкость" внутригоспитального заражения S. aureus объясняется, в частности, колонизацией верхних дыхательных путей и, следовательно, аэрогенной диссеминацией).

Актуальной проблемой остается широкое распространение раневых инфекций, особенно среди ожоговых больных, вызванных MRSA.

Грамотрицательные бактерии - важнейшие возбудители раневой инфекции в абдоминальной хирургии, гинекологии, онкологии и акушерстве; внимания заслуживают представители Enterobacteriaceae - E.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Acinetobacter spp., a также Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и неспорообразующие грамотрицательные анаэробы.

Резервуары полирезистентных грамотрицательных бактерий - ожоговые отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии.

Этиология инфекционных осложнений случайных ран (в эту категорию включены раны, полученные в быту, на производстве, а также уличная и боевая травмы) крайне разнообразна и зависит от механизма травмы и ранящего снаряда, обстоятельств травмы, времени, прошедшего с момента ранения, видов и объемов хирургической помощи, которая была оказана пострадавшему и др.

При первичной обработке в посевах из свежих ран в подавляющем большинстве случаев высеваются грамположительные кокки (в основном, Staphylococcus spp., являющиеся комменсалами).

Достоверно установлено, что в процессе лечения происходит значительное изменение характера раневой микрофлоры; в основном, наблюдается "смещение" от доминирования грамположительных кокков к преобладанию грамотрицательных аэробов. Таким образом, в процессе стационарного лечения случайных ран "уличная" микрофлора сменяется на "нозокомиальную".

По мнению ряда отечественных авторов, возбудителями гнойной инфекции травматических ран является не "уличная" флора, попавшая в рану при бактериальном загрязнении, а госпитальная, проникающая при несоблюдении правил асептики в ходе хирургической обработки, выполнения перевязок и т.д.

Уже при первичных исследованиях гнойных посттравматических ран в 60% случаев высеваются ассоциации стафилококков и стрептококков с грамотрицательными аэробами (при этом в 30% - синегнойная палочка). Но нельзя недооценивать грамположительные кокки и, прежде всего, S. aureus, поскольку в последнее время внебольничные случаи инфекций, вызванные метициллинрезистентным стафилококком встречаются все чаще.

Нередко, особенно при наличии в ране некротизированных тканей и полостей, заполненных кровью или экссудатом, в ассоциациях бактерий выделяются анаэробы, главным образом, Bacteroides fragilis и Bacteroides spp., а также (в зависимости от локализации раны) Fusobacterium spp. и грамположительные анаэробные кокки, в основном Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp. Доказана роль аэробно-анаэробных ассоциаций в развитии тяжелых некротизирующих форм раневой инфекции.

В практике специалиста (как в амбулаторной, так и в экстренной стационарной хирургии) чаще всего приходится сталкиваться с раневой инфекций, расположенной на верхних конечностях. В подавляющем большинстве случаев такие пациенты не требуют дополнительного микробиологического исследования, поскольку достоверно установлено, что у больных с нормальными показателями иммунитета основными возбудителями являются S. aureus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; крайне редко высеваются энтеробактерии. По данным M. Hausman с соавт., S. aureus у больных с раневой инфекций на верхних конечностях, особенно на кистях, в 50%-80% выступает как определяющий этиологический агент. Микробиологическая картина меняется у больных с сопутствующей патологий, особенно сахарным диабетом, в сторону смешанной аэробной флоры, а у трети пациентов удается выделить аэробно-анаэробные ассоциации с превалированием грамотрицательных бактерий. Грамотрицательные бактерии приобретают этиологическую значимость также и при глубоких колотых ранах. В ряде случаев, преимущественно у людей, занимающихся сельским хозяйством (а также флористов, садовников и др.), из хронических очагов раневой инфекции (колотые раны) высеваются патогенные грибы Sporothrix schenckii, Microsporum spp., Trichophyton spp. и Candida spp.

Этиологическая структура гнойных ран, полученных в ходе боевых действий, определяется, прежде всего, смешанной микрофлорой, при этом в ряде случаев, особенно на поздних этапах лечения, решающее значение приобретают грамотрицательные аэробные возбудители - представители Enterobacteriaceae и псевдомонады, однако инициирующая роль по-прежнему принадлежит Staphylococcus spp. Аэробные грамотрицательные бактерии, преимущественно из семейства Enterobacteriaceae, являясь составляющими "уличной" микрофлоры, вносят "значительный вклад" в течение раневого процесса у больных с тяжелыми открытыми переломами. Ну и, наконец, этиология инфекций "случайных" ран, проникающих в различные полости, зависит от микрофлоры поврежденного полого органа, например, абдоминальные ранения ассоциируются с контаминацией раны грамотрицательными возбудителями из семейства Enterobacteriaceae и анаэробами.

Особого внимания заслуживают укушенные раны. Укусы собак - наиболее распространенная форма подобных повреждений (80%), локализующаяся преимущественно на конечностях. Ввиду такого повреждающего фактора, как высокое давление, оказываемое зубами животного, объем повреждений значителен (имеется в виду не столько сама рана, сколько массивная девитализация окружающих тканей вследствие раздавливания и глубины поражения). От 4% до 25% укушенных ран нагнаивается; первые симптомы инфекционного процесса появляются спустя сутки после повреждения.
Особенностями кошачьих укусов являются точечные, колотые раны, в которых в 30-50% случаев развивается инфекционный процесс, клинически проявляющийся уже через 12 часов.

Бактериология ран после укусов кошек и собак своеобразная и чаще всего полимикробная - при бактериологическом исследовании в среднем высеваются до 5 возбудителей, при этом от 50% до 63% - это аэробно-анаэробные ассоциации.

Важная роль в возникновении и течении инфекционного процесса принадлежат Pasteurella spр., в основном P. multocida и P. canis, которые служат причиной раневой инфекции в 20-75% случаев. Pasteurella spр. вызывают характерные вялотекущие абсцессы, лимфангиит и регионарный лимфаденит (возможно даже на фоне "чистой" раны).

Среди других возбудителей, часто выделяемых из укушенных ран, внимания заслуживают Staphylococcus aureus и Streptococcus mitis, Moraxella spp., Corynebacterium spp. и Neisseria spp. Потенциальную угрозу представляют Bergeyella zoohelcum и Capnocytophaga spр. Анаэробы довольно редко выделяются в монокультуре, но в более чем половине случаев они являются составляющими микробных ассоциаций. Обычно это Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp. и Prevotella spp.. Ряд авторов указывает на возможную этиологию осложнений укушенных ран. Так, Pasteurella spp. чаще других вызывает бактериемию и инфекции ЦНС; Capnocytophaga canimorsus -возбудитель сепсиса, инфекционных поражений почек, эндокардита и провоцирует ДВС-синдром.

Укусы человека ассоциируются с высокой частотой инфекционных осложнений (более половины из них наносятся при драках, спортивной борьбе и в 15-25% - при сексуальных контактах). Самая частая локализация повреждений - это кисти рук. Возбудители раневой инфекции крайне разнообразны (преобладает смешанная микрофлора), но чаще всего высеваются S. aureus, Staphylococcus epidermidis, зеленящие стрептококки, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae и анаэробы. Частые осложнения укушенных ран, нанесенных человеком - целлюлит, глубокие флегмоны кисти, некротизирующие формы инфекций мягких тканей, септический артрит, тендовагиниты сухожилий пальцев, остеомиелит и, в ряде случаев, сепсис. E. corrodens проявляет выраженный синергизм с грамположительными кокками в микробных ассоциациях, иногда может быть причиной эндокардитов и сепсиса (33-35). Для процессов, вызванных E. corrodens, не характерно острое начало; иногда клиническая картина проявляется спустя 5-7 дней после травмы.

Специфика в спектре возбудителей имеется и при ранах, нанесенных в воде открытых водоемов, бассейнах и др. Вода пресных озер, рек является средой обитания Aeromonas spp., которые могут вызвать различные поражения - целлюлит, нагноения раны, некротизирующие формы инфекций мягких тканей, сепсис с летальностью до 50%. В полимикробном спектре возбудителей гнойных ран, нанесенных в воде, можно выделить также Edwardsielle tarda и Plesiomonas shigelloides, способных вызывать целлюлит либо некротические поражения, особенно у лиц с иммунодефицитом. Раны, полученные в соленой воде морей, контаминируются Vibrio spp., а этиология инфекции после травм, ассоциированных с водой бассейнов, рыборазводных прудов и аквариумов, обусловлена Pseudomonas aeruginosa, Vibrio spp., Aeromonas spp. и Mуcobacterium spp. (M.marinum, M.avium), а также представителями Enterobacteriaceae).

И, наконец, пролежневые язвы с типичной локализацией на крестце, в области задних остей подвздошной кости и больших вертелов как следствие длительного механического давления на ткани, локальной ишемии, трофических изменений, в ряде случаев подкрепляемых неврологическими нарушениями, нередко представляют серьезную проблему для врачей отделений реанимации и интенсивной терапии, неврологических стационаров и больниц сестринского ухода. Этиология пролежневых язв разнообразна, чаще всего полимикробная. Превалируют кожные комменсалы: S. aureus, Streptococcus spp.; ввиду близости источника кишечной флоры - представители Enterobacteriacea, неспорообразующие грамотрицательные анаэробы (Bacteroides spp.), клостридии, а также "проблемные" грамотрицательные бактерии - клебсиеллы и псевдомонады. Некротические ткани и локальная ишемия при пролежневых язвах - подходящие условия для размножения и глубокой инвазии самых различных бактерий; синергизм между аэробами и анаэробами углубляют инфекционное поражение; нередко данные поражения становятся источником сепсиса.

Собственно диагностика раневой инфекции возможна уже лишь на основании классических клинических симптомов:

- гиперемия (эритема) вокруг раны;

- местное повышение температуры;

- локализованный болевой синдром;

- явления целлюлита вокруг раны;

- отек;

- серозное, сукровичное или гнойное отделяемое из раны.

Среди других важнейших признаков следует выделить:

- формирование абсцесса;

- медленное заживление раны (при отсутствии каких-либо местных или системных неинфекционных факторов, замедляющих репарацию);

- изменение цвета тканей и краев раны;

- бледные, легко кровоточащие при малейшей травме грануляции;

- необычные "распирающие" боли в ране;

- необычный запах из раны;

- лизис грануляций, пленки фибрина в каком-то участке активно гранулирующей раны.