Изменение модальности в ходе терапии

 

Иногда психоанализ или экспрессивная психотерапия назначены пациенту неправильно — такие ошибки неизбежны, — и необходи­мо изменить модальность терапии. Достаточно легко и безопасно происходит переключение с психоанализа на психотерапию. Это бывает в тех случаях, когда аналитик понимает, что тяжелые фор­мы устойчивого отыгрывания вовне у пациента невозможно контро­лировать с помощью одной лишь интерпретации, а они угрожают продолжению терапии или даже физическому или психологическому выживанию пациента. Иногда условия реальности (нередко частич­но или полностью созданные патологией пациента) ухудшаются и вмешиваются в аналитическую работу. Порою же основной прими­тивный перенос и примитивные защиты приводят к развитию пол­ного психоза переноса, сопровождающегося нарушением тестиро­вания реальности в кабинете терапевта и потерей наблюдающего Эго пациента. При таких обстоятельствах аналитик вместе с пациентом может пересмотреть план терапии, прояснить природу проблем, которые неожиданно поменяли всю терапевтическую ситуацию, и перейти от анализа к психотерапии. На практике это также означает переход пациента с кушетки к общению “лицом к лицу” с терапев­том: я не вижу никаких преимуществ — лишь недостатки — в том, чтобы продолжать использовать кушетку в такой ситуации (1975).

Обратный ход событий, когда, начав с экспрессивной психо­терапии, терапевт считает нужным перейти к психоанализу, — си­туация более сложная. Обычно при этих обстоятельствах терапевт отчасти отклоняется от позиции нейтральности и устанавливает параметры или даже модификации техники, которые могут иска­зить взаимоотношения переноса в такой степени, что его анализ становится трудным или даже невозможным. Следовательно, чем в большей степени терапевт хранит позицию технической нейтраль­ности при экспрессивной работе с пограничным пациентом, тем легче совершится это переключение на психоанализ, коль скоро это будет нужно. В такой ситуации аналитик должен спросить себя, в какой мере он пользовался поддерживающими техниками (в фор­ме манипуляции или суггестивных высказываний) или же исполь­зовал перенос для поддержки, а не для его анализа. Если анали­тик, отвечая на этот вопрос, понимает, что основные искажения переноса и отклонения от нейтральности можно разрешить в аналитическом контексте, то он может переходить к психоанализу дан­ного пациента.

Иногда на переход от психотерапии к психоанализу должны уйти месяцы или даже годы терапии — пациент сначала должен доста­точно измениться под действием психотерапии, чтобы психоана­лиз стал возможным. В таком случае лучше сначала со всех сто­рон оценить ситуацию вместе с пациентом, понять, какие цели должны быть завершены внутри самой психотерапии, прежде чем можно будет ее закончить, и затем уже думать о возможности окон­чания терапии и перехода к психоанализу — если еще останется такая потребность. В данной ситуации пациент в идеале должен сделать перерыв в терапии как минимум на полгода-год, чтобы можно было повторно оценить эффект психотерапии после перио­да независимого функционирования пациента и после разрешения процесса тоски, связанной с окончанием психотерапии. Пациент должен начать психоанализ у другого аналитика.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Некоторые особенности структуры личности пограничных паци­ентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относитель­но своей патологии могут привести к тому, что любая форма психоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требу­ется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от не­скольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализа­ция обычно показана в тех случаях, когда структура личности, сим­птомы или обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпи­тализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.

Целями кратковременной госпитализации являются полное ди­агностическое обследование, терапевтические вмешательства, на­правленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты об­стоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после вы­писки, куда входит и оценка способности пациента получать тера­пию вне госпиталя.

Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Главными такими чертами, подлежащими изменению в процессе дли­тельной госпитализации, являются установки пациента относитель­но своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от пато­логии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулатор­ной психотерапии свойства пациентов — а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений — могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.

Следовательно, цели длительной госпитализации имеют отно­шение к наиболее глубоким аспектам функционирования личнос­ти и требуют всеохватывающего исследования личности пациента в госпитале (см. главы 20—22).

Особенности личности, заставляющие поставить вопрос о крат­ковременной госпитализации, включают в себя неспецифические признаки слабости Эго, чреватые риском опасного для других или для пациента отыгрывания вовне, парализующее ощущение хаоса, сопровождающееся крахом всей социальной жизни, и виды пове­дения, хотя и не представляющие прямой опасности пациенту или окружающим, но потенциально вредные для будущего пациента, который “сжигает все мосты”. Среди таких особенностей личнос­ти (или, точнее, особенностей взаимодействия пациента с терапев­том) надо отметить и устойчивую предрасположенность к развитию негативных терапевтических реакций. Из симптомов, с которыми лучше работать в условиях кратковременной госпитализации, сле­дует отметить все те, которые представляют непосредственную опас­ность для пациента или окружающих: острые суицидальные тенден­ций, неконтролируемые вспышки гнева, сопровождающиеся физическим насилием, наркомания и алкоголизм, не контролиру­емые пациентом, и другие виды антисоциального поведения, ко­торые хотя и не содержат намеренного стремления к саморазруше­нию, вредят пациенту своими последствиями. Показанием к кратковременной госпитализации является и острая регрессия, появившаяся в переносе в ситуации амбулаторной психотерапии; сюда входит целый спектр состояний, начиная от переноса с пси­хотическими свойствами (психоз переноса) и кончая общей острой психотической реакцией. Острые психотические эпизоды у пограничных пациентов могут быть проявлениями регрессии перено­са, крайне тяжелой негативной терапевтической реакции, воздей­ствия наркотиков, алкоголизма или особо сильными срывами. Конечно, особенности личности и симптомы, являющиеся пока­занием для кратковременной госпитализации, нельзя четко разде­лить, они друг друга усиливают.

Некоторые жизненные ситуации пограничных пациентов явля­ются показаниями для кратковременной госпитализации: времен­ный выход из строя системы социальной поддержки пациента; по­рочный круг, созданный разрушительным влиянием пациента на свою семью; патологическая, вредная для адаптации или неадек­ватная реакция семьи на болезнь пациента. Кризис, произошедший при переезде в колледж или при возвращении домой после долгой отлучки может запустить подобный порочный круг, и в таком слу­чае кратковременная госпитализация может защитить пациента и вернуть стабильность как ему, так и его социальной системе под­держки.

Все вышеперечисленные особенности личности, симптоматоло­гия и обстоятельства обычно являются показаниями для кратковре­менной госпитализации, особенно в тех случаях, когда психотичес­кий эпизод, социальный кризис или симптоматическое ухудшение появились впервые. Повторное развитие такого рода событий позво­ляет либо применить терапевтическое вмешательство, позволяющее без госпитализации стабилизировать функционирование пациента, либо же говорит о необходимости длительной госпитализации. Отсутствие адекватной структуры лечения, которая нужна пациен­ту, чтобы он мог получать амбулаторную терапию, также оправды­вает кратковременную госпитализацию даже в тех случаях, когда можно было бы при лучших условиях обойтись без госпиталя. Если срыв впервые происходит у пациента, получающего интенсивную длительную психотерапию, надо пересмотреть адекватность приме­няемого терапевтического подхода, а также подумать о том, не является ли этот срыв признаком негативной терапевтической реак­ции или острой регрессии в переносе. Оценку диагноза и прогноза легче произвести в условиях кратковременной госпитализации.

Дополнительными показаниями для кратковременной госпита­лизации являются диагностические проблемы, возникающие, на­пример, в ситуации, когда у пациента появляются новые симпто­мы неясного происхождения. К дополнительным показаниям относятся и случаи, когда пациент прерывает адекватную амбула­торную психотерапию из-за внешних обстоятельств, препятствующих его регулярным визитам к терапевту. Усиление тревоги и деп­рессии в ситуации амбулаторной терапии в тяжелых случаях может также быть причиной кратковременной госпитализации.

. Показания к длительной госпитализации на практике связаны с установками пациента по отношению к своей болезни. Сюда вхо­дят способность к интроспекции, мотивация получить помощь и вторичные выгоды от болезни. Под способностью к интроспекции я понимаю не только способность к тестированию реальности в узком смысле слова, но сочетание когнитивного и эмоционально­го понимания своей болезни и тревогу по этому поводу, когда па­циент хочет, чтобы ему помогли. Если у пациента происходит тя­желый личностный кризис, усиливаются опасные симптомы, угрожающие его благополучию или благополучию окружающих, или же происходит срыв в его социальном функционировании, — а он при этом не способен к интроспекции и не заботится о своем со­стоянии, — это может быть серьезным основанием для кратковре­менной госпитализации.

Если же мы видим отсутствие интроспекции по отношению к хроническому неадекватному социальному функционированию в течение длительного времени, что приводит к отказу от психотерапевтической помощи даже при сохраненной способности к тес­тированию реальности, — это показание к длительной госпита­лизации.

Мотивация получать терапию обычно параллельна интроспек­ции, но встречаются пациенты с примитивной мотивацией, кото­рые не желают отвечать за себя, но хотят, чтобы о них заботились, что также препятствует созданию психотерапевтических взаимоот­ношений в амбулаторных условиях. Отказ пациента от ответствен­ности за себя увеличивает риск его поведения, направленного на разрушение себя или других. Так, встречаются пациенты, для ко­торых “самоубийство является стилем жизни” (см. главу 16); они могут хорошо понимать природу своих симптомов, они ищут помо­щи, но отказываются нести ответственность за себя и не предупре­дят своего терапевта о возникновении неконтролируемого суици­дального импульса, несмотря на то, что болезнь их лишена вторич­ной выгоды. В этом случае первичная выгода саморазрушительного поведения, с помощью которого достигается бессознательное тор­жество над ненавистным родительским образом или совершается акт мести, препятствует амбулаторному лечению. Тут требуется крат­ковременная госпитализация (для предотвращения попытки само­убийства) или длительная госпитализация, в процессе которой можно попытаться изменить установку пациента по отношению к своей болезни, создав таким образом условия для амбулаторной терапии.

Обычно у пациентов с пограничной личностной организацией вторичную выгоду болезни трудно отделить от первичной. Очевид­ные выгоды паразитарного существования в своей семье, финан­совой эксплуатации других, контроля всемогущества, символически выражающегося в угрозе саморазрушения, которая заставляет всех окружающих ходить перед пациентом на цыпочках, — все это по­казания к длительной госпитализации, целью которой является изменение установок пациента и помощь семье, которая должна освободиться от патологического контроля.

Показания к длительной госпитализации могут существовать и в случае явно адекватной интенсивной психотерапии в амбулатор­ных условиях, когда у пациента развивается тяжелая форма нега­тивной терапевтической реакции, когда не удается противостоять деструктивному эффекту отыгрывания вовне или упорным видам саморазрушения, а также в тех случаях, когда ежедневные житей­ские обязанности отошли у пациента на второй план по сравнению с психотерапией (“психотерапия вместо жизни”). Во всех этих слу­чаях при длительной госпитализации мы прежде всего ставим себе цель достичь значимого изменения личности, необходимого для нормального завершения психотерапии в амбулаторных условиях.

Существуют дополнительные показания к длительной госпита­лизации — такие, как устойчивые тяжелые формы импульсивного поведения и отыгрывания вовне, хроническое антисоциальное поведение, не поддающееся амбулаторной терапии, алкоголизм и зависимость от наркотиков, которые остаются вне контроля, не­смотря на структурирование окружения пациента и даже на поддерживающую психотерапию.

Бывают и такие случаи, при которых кратковременную или дли­тельную госпитализацию с успехом могут заменить короткое или длительное лечение в условиях дневного госпиталя, пребывание в различных домах социальных служб помощи или же дополнитель­ная социальная система поддержки в виде психиатрического соци­ального работника, специалиста или непрофессионала, занимаю­щегося консультированием, или медсестры.

 

Часть III

 

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ: