Техника экспрессивной психотерапии

 

Экспрессивную психотерапию для пограничных состояний мож­но рассмотреть с точки зрения трех вышеупомянутых основных тех­нических характеристик, предложенных Гиллом. Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии досту­пен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпрети­ровать их здесь-и-теперь (то есть в переносе — прим, научного редак­тора). Генетической реконструкцией можно будет заняться лишь на поздних этапах терапии, когда на смену примитивному переносу, основанному на частичных объектных отношениях, придет перенос более высокого уровня, соответствующий цельным объектным отношениям. В этот момент перенос отражает более реалистичные переживания детства, которые служат основой для реконструкции. Для интерпретации переноса необходима позиция технической нейтральности, поскольку терапевт не может интерпретировать прими­тивный перенос, если не установлены четкие, последовательные и стабильные границы реальности в терапевтической ситуации. Тера­певт также должен следить за тем, чтобы не оказаться в плену у оживших патологических примитивных объектных отношений паци­ента. Поскольку как для интерпретации переноса, так и для пози­ции технической нейтральности необходимы прояснение и интер­претация, а суггестивные и манипулятивные техники в этом случае противопоказаны, — прояснение и интерпретация занимают главное место среди всех техник.

Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также из-за того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса лег­ко становится подменой жизни, интерпретацию переноса опреде­ляют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредствен­ной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапев­тических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.

Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти пара­метры в некоторых случаях включают в себя структурирование внешней жизни пациентов, которые не могут автономно функциониро­вать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от ко­торой мы снова и снова отклоняемся и затем “”поправляем“” эти от­клонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапев­та являются важным аспектом такого стремления уменьшить откло­нения от позиции технической нейтральности.

Теперь, помня об этих предостережениях и соображениях, мы подробнее рассмотрим три основные технические характеристики и их воздействие на пограничную организацию личности.

 

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

 

Интерпретация является фундаментальным техническим сред­ством при психоаналитической психотерапии пограничных пациен­тов. Как я уже упоминал, чтобы по возможности сохранить пози­цию нейтральности, нельзя применять в работе суггестивные техники и манипуляцию. Исключения возможны в тех случаях, ког­да мы сталкиваемся с серьезным риском отыгрывания вовне; в та­кой ситуации необходимо структурировать внешнюю жизнь паци­ента и работать в команде, ставя пациенту рамки и вмешиваясь в его социальную сферу. Создание социальной структуры и органи­зацию социального вмешательства следует рассматривать как пара­метры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.

Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными пси­хологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологиче­скими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпре­тации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою оче­редь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).

Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интер­претирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психо­анализа.