Авторское право принадлежит Британской

Авторское право принадлежит Британской

Ассоциации ветеринарии мелких животных (BSAVA)

АНКЕТА ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ВЛАДЕЛЬЦЕМ СОБАКИ

Дата______________________

 

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите к данной анкете листы с дополнительной информацией.

Подробная информация о владельце животного.

 

Г-н/г-жа Ф.И.О._____________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Почтовый индекс___________________________________________________

Телефон (рабочий)__________________(домашний)______________________

(мобильный)________________________Факс___________________________

Адрес электронной почты____________________________________________

Была ли у вас собака раньше? () Да () Нет

Была ли раньше у вас собака этой породы () Да () Нет

Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные ()Да ()Нет

Пожалуйста, перечислите других своих домашних животных.

__________________________________________________________________

Вид и Кличка Возраст Кастрирован(а)/ Характер взаимоотношений с собакой

порода стерилизована? (избегает, играет, дерётся)

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

 

Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих с вами:

_________________________________________________________________

Имя Возраст Род занятий

_______________________ ______ _________________________________________

_______________________ ______ _________________________________________

_______________________ ______ _________________________________________

_______________________ ______ _________________________________________

_______________________ ______ _________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

-1-

Детальная информация о пациенте.

 

Кличка___________________________Порода___________________________

Пол: () Кобель () Сука

() Кобель (сука) кастрирован(а) () Сука стерилизована

Дата рождения___________

Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)___________________

Дата приобретения__________Источник приобретения___________________

Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку:___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использовалась ли собака в разведении? () да () нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте? ________________________

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?

 

 

А. АНАМНЕЗ.

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.

Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Данные о вакцинациях:____________________________________________

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:_______________

4. Получает ли собака в настоящее время какие-либо лекарственные средства

(например, антиаллергенные препараты, растительные или гомеопатические средства)?

Лекарственный препарат/ лечебное средство Доза

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические ср-ва).

Лекарственный препарат/ лечебное средство Доза

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

 

-2-

6. Проводится ли сейтчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические ср-ва).

Лекарственный препарат/ лечебное средство Доза

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________ __________________________________

 

Б. СВЕДЕНИЯ О РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЖИЗНИ СОБАКИ.

 

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помёте, когда она родилась; 2) в каком возрасте она была отнята от матери; 3) в каком возрасте была взята; 4) выросла ли в доме или на улице; 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать; 6) была ли выкормлена вручную (исскуственноевскармливание) и т.д.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?

________________________________________________________________

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?

________________________________________________________________

4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на «встречи» с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу___________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Г. РАЦИОН И КОРМЛЕНИЕ.

1. Корма какого типа (приведите их коммерческие названия) вы даёте своей собаке?____________________________________________________

________________________________________________________________

2. Сколько корма собака съедает за день?____________________________

3. Когда и где вы кормите собаку?__________________________________

4. Кто кормит собаку?_____________________________________________

5. Проявляет ли собака оборонительную агрессию (напрягается, рычит, лязгает зубами или кусается), связанную с кормом? () Да () Нет

Детали:_________________________________________________________

6.Какой у собаки аппетит? () Хороший () Плохой

7. Как быстро ест собака? () Быстро () Медленно

-4-

8. Какие корма она больше всего любит?_____________________________

9. Присутствуете ли вы, когда собака ест? () Да () Нет

10. Много ли пьёт собака за день (в литрах)?__________________________

11. Вводите ли вы в рацион какие-либо добавки или лакомства?

()Да ()Нет

Если ответ положительный, то какие и почему?_______________________

________________________________________________________________

 

Д. ДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ.

 

Сон и прогулки.

1. Где спит ваша собака?__________________________________________

2. Если собака спит на кровати, то кто ей это разрешает?_______________

3. В котором часу просыпается собака?______________________________

4. Будит ли вас собака по ночам? () Да () Нет

Если ответ положительный, то как часто и почему?________________

________________________________________________________________

 

Выход из дома.

5. Когда и на какое время собака выходит из дома?____________________

________________________________________________________________

6. Как собака просится выпустить её из дома?_________________________

7. Гуляет ли собака по саду или по двору?____________________________

8. Какой тип ограждения вы используете для ограничения свободы передвижения собаки?____________________________________________

9. Любит ли собака исследовать территорию, когда гуляет одна?________

 

Мочеиспускание и дефекация.

10. Где ваша собака предпочитает «выгуливаться»?____________________

11. Оставляет ли собака метки маленькими порциями мочи? () Да () Нет

Если ответ положительный, то где?______________________________

12. Как часто в течении дня собака опорожняет свой мочевой пузырь?___

________________________________________________________________

13. Как часто в течении дня собака опорожняет кишечник?_____________

Упражнения.

14. Какие упражнения (например, прогулку на поводке/без поводка, тренировку в ловкости типа аджилити) выполняет собака и как много?

 

Тип упражнений Цель Кол-во Частота

__________________ _______________ ________ ___________________

__________________ _______________ ________ ___________________

__________________ _______________ ________ ___________________

__________________ _______________ ________ ___________________

__________________ _______________ ________ ___________________

-5-

Игра/ дрессировка.

15. Отводите ли вы в течении дня специальное время для игры и/или

дрессировки собаки? () Да () Нет

16. Ваша собака играет с вами или другими членами вашей семьи?

() Да () Нет Детали:_________________________________________

17. Кто начинает игры: люди или собака?____________________________

18. С игрушками какого типа играет собака?__________________________

 

Семейный быт

24. Что собака делает, когда семья за столом?_________________________

25. Произошли ли изменения в быту вашей семьи в последнее время

(например, изменилось время пребывания членов семьи на работе,

родился ребёнок, произошёл переезд в другое место, появился новый

жилец или посетитель, в доме сделан ремонт, изменилась пища/

корм)? () Да () Нет

Детали:______________________________________________________

 

Любимые вещи

Пожалуйста, перечислите 5 вещей, которые ваша собака предпочитает всем остальным; это могут быть корма, игрушки или виды активности:

___________ ___________ ___________ __________ ______________

 

Обстановка в доме

1. Что представляет собой ваш дом (комната, квартира, часный дом)

_____________________________________________________________

2. В какую часть вашего жилья собака имеет доступ?__________________

_____________________________________________________________

 

-6-

К. АГРЕССИВНОСТЬ.

На приведённые ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является агрессивное поведение собаки:

1. Опишите самый последний инцендент и условия, при которых он

произошёл (постарайтесь быть столь же точны, ка если бы писали

картину):

а) Где находилась собака?__________________________________________

б) Где по отношению к собаке находился каждый из присутствующих?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

в) Что делал каждый из них непосредственно перед инциндентом?_______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

-9-

г) Что делала собака?______________________________________________

д) Опишите позу собаки, положение её ушей, хвоста, морды, шерсти на

спине; если сочтёте нужным, сделайте соответствующий рисунок______

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Каковы были ваши действия в ответ на такое поведение собаки?_________

________________________________________________________________

3. Как собака реагировала на ваши действия?____________________________

________________________________________________________________

4. Была ли она как-нибудь наказана?___________________________________

5. Если собака нанесла укус, то был ли это прокол кожи или рваная

рана?____________________________________________________________

6. Возвращаясь к событиям, предшествующим последнему инцинденту,

опишите 3 наиболее близких к нему по времени аналогичных инциндента

проявления вашей собакой агрессии. Пожалуйста, используйте для

этого дополнительную страницу.____________________________________

________________________________________________________________

7. Как часто собака проявляет агрессию?

() несколько раз в день () несколько раз в неделю

() несколько раз в месяц () несколько раз в год

8. Когда проявляется проблемное поведение?

Когда собака остаётся одна: () всегда () обычно

() редко () никогда

Когда рядом с ней находятся члены семьи:

() всегда () обычно

() редко () никогда

9. Что предпринималось для коррекции поведения?______________________

________________________________________________________________

10. Стало ли поведение собаки: () лучше () хуже () не изменилось?

11. Имеются ли у вас предположения относительно причин такого

поведения?______________________________________________________

_______________________________________________________________

М. ДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.

Если нежелательное поведение собаки носит разрушительный характер,

то происходит ли это:

в вашем присутствии? () Да () Нет

когда вас нет дома? () Да () Нет

-10-

Н. ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ.

Какие ещё поведенческие реакции вашей собаки неприемлимы для вас?_____

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

О. ВЫ И ВАША СОБАКА

1. Как бы вы охарактеризовали свои отношения с собакой?

Взрослая владелица собаки_________________________________________

Взрослый владелец собаки_________________________________________

Дети____________________________________________________________

2. Какие чувства вы испытываете в связи с поведением вашей собаки в

настоящий момент?

Взрослая владелица собаки_________________________________________

Взрослый владелец собаки_________________________________________

Дети____________________________________________________________

3. При каких обстоятельствах вы допустили бы возможность эфтаназии

собаки?__________________________________________________________

4. Каких изменений в результате лечения вы ожидаете?___________________

________________________________________________________________

5. Что ещё вы могли бы сообщить о своей собаке и её поведении?

Пожалуйста, предоставте любую дополнительнуюю информацию, которая,

по вашему мнению, имеет отношение к данному случаю________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Ответы на вопросы даны (указать кем)_________________________________

 

 

Подпись_____________________ Дата____________________________

 

Авторское право принадлежит Британской

Ассоциации ветеринарии мелких животных (BSAVA)