Систематика аффективных психозов

Систематика аффективных психозов

Расстройства настроения — одно из наиболее частых проявлений самых различных психических и соматических заболеваний. Термины «меланхолия» (депрессия) и «мания» использовались еще в работах Гиппократа. В XIX в. было показано, что, несмотря на противоположность клинических проявлений данных психозов, между ними есть принципиальное родство. Так, Ж. Фальре (1854) описал «циркулярное помешательство», а Ж. Байярже (1854) — «двойственное помешательство», проявляющееся чередованием повышенного и подавленного настроения. Развитие нозологического направления в психиатрии во многом было связано с формированием концепции «маниакально-депрессивного психоза» (МДП). Этот термин был предложен Э. Крепелином в 1899 г. для обозначения периодических психозов с аффективной симптоматикой и полной редукцией психических расстройств в межприступном периоде. Такой диагноз противопоставлялся в первую очередь dementia рrаесох (шизофрении), протекающей прогредиентно и приводящей к необратимому психическому дефекту. В исследованиях многих авторов [Крафт-Эбинг Р.Ф., 1878; Котар Ж., 1882, и др.] отмечались клинические отличия депрессий, возникающих в позднем возрасте, — сопутствующая тоске выраженная тревога, ипохондрические нигилистические бредовые идеи. Это позволило Э. Крепелину выделить в качестве самостоятельной нозологической единицы «инволюционную меланхолию». Споры, развернувшиеся вокруг самостоятельности данного заболевания, заставили позже Крепелина включить данный психоз в МДП.

В отличие от указанных выше аффективных психозов, начинающихся спонтанно, в большинстве своем не зависящих от сложившихся жизненных обстоятельств, многие психиатры наблюдали приступы тяжелой тоски, вызванные тяжелой психической травмой. Для обозначения такого заболевания обычно используется термин «реактивная депрессия». Однако самостоятельность данной болезни продолжает оспариваться, поскольку клинические проявления реактивной депрессии во многом сходны с эндогенно возникшим психозом. Кроме того, большинство врачей отмечают высокое значение наследственной предрасположенности для формирования психогенных депрессий. Вероятно, правильнее всего считать, что любой приступ депрессии обусловлен сочетанием особой конституциональной (наследственной) предрасположенности и неблагоприятной жизненной ситуации, хотя соотношение этих факторов у разных больных может существенно различаться, что имеет большое значение для определения прогноза, более благоприятного при реактивной депрессии.

Следует учитывать, что депрессия бывает проявлением и органического мозгового заболевания (см. главу 16). Тяжелые депрессии иногда возникают при многих соматических заболеваниях (злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях, системных коллагенозах и др.). Хотя клинические проявления депрессии и обнаруживаемые биохимические сдвиги во многом сходны с таковыми при эндогенных аффективных психозах, наличие четко очерченного причинного фактора имеет большое значение для определения терапевтической тактики, поскольку при наличии соответствующего соматического заболевания возможно проведение этиотропного лечения.

Авторы МКБ-10 предлагают не учитывать спорные вопросы этиологии расстройств настроения и рассматривать все аффективные психозы в едином классе F3. Исключение составляют депрессии при органических заболеваниях головного мозга, включенные в класс F0, и депрессии, спровоцированные злоупотреблением психотропными средствами и алкоголем, рассматриваемые в классе F1 (см. главу 18).

Больному поставлен диагноз «МДП, депрессивная фаза» и назначен амитриптилин в возрастающих дозах, затем в связи с возникшими побочными эффектами (двоение в глазах, затруднение мочеиспускания) амитриптилин был заменен на лудиомил. Подавленность, тоска, раздражение сохранялись на фоне лечения более полутора месяцев, затем состояние начало резко меняться. Выписан в удовлетворительном состоянии, приступил к работе.

Маниакальные приступы даже при биполярном типе течения возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, инициативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Витальный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы; уходят из дому или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение маниакальных больных настолько привлекает к себе внимание, что такое состояние редко остается не замеченным окружающими. Сами же больные редко сознают нелепость и хаотичность своих поступков; считают себя совершенно здоровыми, испытывают бодрость, прилив сил. При чрезвычайно выраженном маниакальном синдроме речь становится малопонятной («словесная окрошка»). Больные иногда теряют голос, но продолжают, несмотря на хрипоту, с жаром высказывать свои идеи собеседнику. В уголках рта скапливается слюна. Отмечаются нестойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Диагностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило, относятся к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Лишь иногда короткое время наблюдаются смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью (гневливая мания).

Большинство авторов отмечают внутреннюю неоднородность состояний, объединяемых под названием «маниакально-депрессивный психоз». Однако отсутствие четкого представления о природе данного заболевания не позволяет надежно выделить отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, проявляющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (биполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). (Наличие маний без депрессивных приступов встречается казуистически редко.) Однако следует учитывать, что резкой грани между данными типами болезни нет: иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6—7 типичных депрессивных приступов.

Биполярное расстройство [F31] характеризуется периодическим возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов.

Данный тип течения характерен примерно для ¹/₃ больных МДП. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. Отмечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10— 15 раз чаще, чем лица без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 % и 60—70 % соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, лиц с высшим образованием.

Средний возраст возникновения заболевания — 30 лет, однако реально встречаются случаи как раннего (до 20 лет), так и позднего начала. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрессивным (в 65—75 % случаев), нередко он характеризуется максимальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до нескольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может служить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

Монополярная депрессия [F33] характеризуется периодически возникающими депрессиями без маниакальной фазы. Количество таких больных примерно в 2 раза превышает число больных с биполярным течением.

Женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авторов, она не столь очевидна, как при биполярном расстройстве. Преморбидные особенности личности больных также не очерчены отчетливо.

Заболевание начинается несколько позже, средний возраст ко времени дебюта — около 40 лет, хотя нередко заболевание начинается существенно позже. От 25 до 40 % больных переживают только один болезненный эпизод в течение жизни [F32], У большинства больных наблюдаются повторные приступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают. Считается, что у мужчин прогноз несколько хуже, чем у женщин.

Циклотимия [F34.0] — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживаются лица с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15—20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У Уз больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения как личностную черту, объединяя их в классе F34.0. Большое внимание уделяют дистимии [F34.1] — стойкому снижению настроения (см. 22.2.8).

Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания (например, при течении по типу continua) являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии.

Таблица 20.1. Непсихиатрические причины депрессии

Хронические деструктивные заболевания легких, печени, почек Злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы) Эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез)

Инфекционные заболевания (пневмония, мононуклеоз, СПИД) Системные коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)

Прием лекарственных средств (резерпин, аминазин, пропранолол, стероиды, пероральные противозачаточные средства и др.) Абстинентный синдром у больных, злоупотребляющих алкоголем, кокаином, фенамином, коноплей и др.

Атипичность депрессий проявляется возникновением псевдогаллюцинаций, бреда преследования, воздействия, преобладанием равнодушия и безволия над собственно симптомами депрессии (тоской, речедвигательной заторможенностью, подавлением витальных влечений).

В отличие от МКБ-10 в отечественной психиатрии традиционно принято отличать от МДП такие заболевания, как инволюционная меланхолия и реактивная депрессия. Хотя выделение этих нозологических единиц продолжает оставаться спорным, с практической точки зрения важно учитывать, что данные нозологические единицы существенно отличаются от МДП по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии).

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45—55 лет. Отличительной чертой психоза являются преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто нигилистический ипохондрический бред (синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Природа данного психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует психотравма или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают наличие органического поражения ЦНС (в первую очередь речь идет о церебральном атеросклерозе). Об этом свидетельствуют устойчивость заболевания по отношению к лекарственному лечению, длительное безремиссионное течение и своеобразный дефект психики, обнаруживаемый после стихания остроты депрессии (снижение активности, уменьшение эмоциональной отзывчивости, астения).

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний (см. главу 21). Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией, значимой для пациента эмоциональной утраты (смертью близкого человека, разводом или разрывом с партнером, увольнением, коммерческим крахом, переездом на новое место жительства и пр.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения не характерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Выздоровление связано с постепенной дезактуализацией психотравмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2—3 мес). Повторные сезонные приступы болезни не характерны. В МКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ [F32].

Лечение и профилактика

Основным средством лечения МДП является психофармакотерапия (см. раздел 15.1).

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с трициклических антидепрессантов (при тревоге — амитриптилин, при выраженной заторможенности — мелипрамин). После 40 лет, при опасности сердечных осложнений, а также у больных с глаукомой предпочтение отдается ингибиторам обратного захвата серотонина (флюоксетин, флувоксамин) и четырехциклическим препаратам (пиразидол, инказан). При мягких депрессиях у пожилых пациентов применяют средства с наименьшим количеством побочных эффектов (азафен, герфонал, лудио-мил). Более мощное действие оказывают антидепрессанты при внутривенном капельном введении. При неэффективности монотерапии применяют сочетание антидепрессанта с литием или карбамазепином (у биполярных больных), бензодиазепинами (особенно алпразоламом), с трийодтиронином, бета-блокато-рами, блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), психостимуляторами. Другим способом преодоления резистентности являются депривация сна и метод внезапной отмены лекарственных средств. В любом случае терапия антидепрессантами должна быть продолжительной, а доза препарата достаточно высокой (до 200—250 мг амитриптилина в сутки), так как собственно антидепрессивный эффект развивается не ранее чем через 2—3 нед от начала лечения. Следует учитывать, что при депрессии раньше других симптомов исчезает заторможенность, а собственно тоска сохраняется самое длительное время. Поэтому в первые дни лечения антидепрессантами повышается риск суицида. После купирования депрессивного приступа отмена антидепрессантов обычно бывает постепенной, часто советуют продолжать прием уменьшенной поддерживающей дозы с профилактической целью. Иногда на фоне приема антидепрессантов депрессия сменяется манией. В этом случае приходится отменять антидепрессанты и начинать лечение нейролептиками.

Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в последние годы используют очень редко. При возбуждении и бреде могут быть назначены нейролептики без депрессогенного эффекта (тизерцин, эглонил, хлорпротиксен, тиоридазин).

При эндогенной депрессии применяют также электросудорожную терапию (ЭСТ) (см. раздел 15.2). Показаниями к ЭСТ являются депрессии, резистентные к психофармакотерапии, а также случаи заболевания с повышенным риском суицида, когда длительная лекарственная терапия нежелательна. Положительный дексаметазоновый тест является предиктором высокой эффективности ЭСТ и трициклических антидепрессантов. Депривация сна и психотерапия используются как дополнительные методы. В психотерапевтической беседе врач стремится доказать необходимость и безопасность лекарственного лечения, пытается предотвратить суицид, показывая, что любая депрессия обратима.

При мании наиболее часто назначают нейролептики из группы бутирофенонов (галоперидол) или литий. При купировании мании доза лития может быть достаточно высокой (так что концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это связано и с более высоким риском токсических эффектов.

При биполярном психозе проводят профилактику аффективных приступов, назначая в период интермиссии литий (в дозах, соответствующих концентрации в крови 0,6—0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (карбамазепин, соли вальп-роевой кислоты). Для профилактики монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют постоянный прием антидепрессантов в меньшей дозе. При этом всегда следует учитывать высокий риск возникновения побочных эффектов. Более безопасны и перспективны в этом отношении ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин).

 

Систематика аффективных психозов

Расстройства настроения — одно из наиболее частых проявлений самых различных психических и соматических заболеваний. Термины «меланхолия» (депрессия) и «мания» использовались еще в работах Гиппократа. В XIX в. было показано, что, несмотря на противоположность клинических проявлений данных психозов, между ними есть принципиальное родство. Так, Ж. Фальре (1854) описал «циркулярное помешательство», а Ж. Байярже (1854) — «двойственное помешательство», проявляющееся чередованием повышенного и подавленного настроения. Развитие нозологического направления в психиатрии во многом было связано с формированием концепции «маниакально-депрессивного психоза» (МДП). Этот термин был предложен Э. Крепелином в 1899 г. для обозначения периодических психозов с аффективной симптоматикой и полной редукцией психических расстройств в межприступном периоде. Такой диагноз противопоставлялся в первую очередь dementia рrаесох (шизофрении), протекающей прогредиентно и приводящей к необратимому психическому дефекту. В исследованиях многих авторов [Крафт-Эбинг Р.Ф., 1878; Котар Ж., 1882, и др.] отмечались клинические отличия депрессий, возникающих в позднем возрасте, — сопутствующая тоске выраженная тревога, ипохондрические нигилистические бредовые идеи. Это позволило Э. Крепелину выделить в качестве самостоятельной нозологической единицы «инволюционную меланхолию». Споры, развернувшиеся вокруг самостоятельности данного заболевания, заставили позже Крепелина включить данный психоз в МДП.

В отличие от указанных выше аффективных психозов, начинающихся спонтанно, в большинстве своем не зависящих от сложившихся жизненных обстоятельств, многие психиатры наблюдали приступы тяжелой тоски, вызванные тяжелой психической травмой. Для обозначения такого заболевания обычно используется термин «реактивная депрессия». Однако самостоятельность данной болезни продолжает оспариваться, поскольку клинические проявления реактивной депрессии во многом сходны с эндогенно возникшим психозом. Кроме того, большинство врачей отмечают высокое значение наследственной предрасположенности для формирования психогенных депрессий. Вероятно, правильнее всего считать, что любой приступ депрессии обусловлен сочетанием особой конституциональной (наследственной) предрасположенности и неблагоприятной жизненной ситуации, хотя соотношение этих факторов у разных больных может существенно различаться, что имеет большое значение для определения прогноза, более благоприятного при реактивной депрессии.

Следует учитывать, что депрессия бывает проявлением и органического мозгового заболевания (см. главу 16). Тяжелые депрессии иногда возникают при многих соматических заболеваниях (злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях, системных коллагенозах и др.). Хотя клинические проявления депрессии и обнаруживаемые биохимические сдвиги во многом сходны с таковыми при эндогенных аффективных психозах, наличие четко очерченного причинного фактора имеет большое значение для определения терапевтической тактики, поскольку при наличии соответствующего соматического заболевания возможно проведение этиотропного лечения.

Авторы МКБ-10 предлагают не учитывать спорные вопросы этиологии расстройств настроения и рассматривать все аффективные психозы в едином классе F3. Исключение составляют депрессии при органических заболеваниях головного мозга, включенные в класс F0, и депрессии, спровоцированные злоупотреблением психотропными средствами и алкоголем, рассматриваемые в классе F1 (см. главу 18).