Спрямована тканьова регенерація

Тема 8

У результаті різних хірургічних втручань на кістковій тканині ми часто зіштовхуємося з постопераційними дефектами кісткової тканини, а також із проблемою її регенерації. Для відновлення цілісності кістки ми можемо використати:

1. Трансплантат - будь-який орган, тканина або частина тіла, що використовуються для пересадження з метою заміни ушкодженої частини тіла людини. Терміном «трансплантат» можна називати тільки біологічну тканину.

- аутогенний трансплантат - донором такого трансплантата є сам реципієнт;

- алло/гомогенний - донор належить до того ж виду, що й реципієнт;

- ксено/гетерогенний - донором є представник одного виду, а реципієнтів - іншого.

2. Імплантат - а) лікарська речовина (підшкірний гормональний імплантат), протез (штучний кульшовий суглоб, імплантат грудей) або джерело радіоактивної речовини (радіоактивна голка), які вводяться в тіло; б) дентальний імплантат - тверда структура, що кріпиться до кістки, у кістку або під окістя замість зубів для фіксації коронки, мосту або протеза.

3. Комбіновані трансплантати - пластику дефектів біологічними тканинами в комбінації з небіологічними субстратами.

4. Брефокістка - використання кісток людського плоду.

 

Основні механізми впливу на процеси регенерації кістки:

1. Остеобластичний остеогенез - виникає в результаті активації детермінованих остеогенних клітин-попередників у результаті трансплантації (пересадження аутогенної губчатої кістки).

2. Остеоіндуктивний остеогенез - виникає в результаті активації індуцибельних остеогенних клітин-попередників у відповідь на дію гуморальних факторів (наприклад, морфогенетичного білка).

3. Остеокондуктивний остеогенез - виникає в місці пересадки алогенного кісткового трансплантата або синтетичних замінників кістки, які виконують роль кістяка для проростання кровоносних судин, а ріст остеогенних клітин відбувається за рахунок активації власних детермінованих клітин кісткового ложа. У результаті алогенний трансплантат резорбується й поступово заміщається новою кісткою.

4. Стимульований остеогенез (остеостимуляція) - виникає в результаті дії тих або інших факторів, які сприяють посиленню вже, що протікають процесів, остеогенеза, іншими словами - стимулюють його (наприклад, фактор росту).

Індукована кістка поводиться як несамопідтримуюча тканинна система - вона зберігається доти, поки не припиняється дія індуктора (декальцинованого кісткового матриксу). Індукційна активність декальцинованого кісткового матриксу пов'язана головним чином зі структурою поверхні кісткового колагену. Упакування колагенових волокон мають істотне значення для нагромадження в області індукції компетентних клітин і їхньої трансформації в остеогенні клітини.

 

Остеоіндуктивні матеріали.

Остеоіндукція - здатність матеріалу викликати остеогенез, цементогенез, ріст пародонтальної зв'язки.

I. Аутотрансплантати.

1. Позаротовий - клубова кістка, ребро, плюснефаланговий суглоб.

- свіжий;

- заморожений.

2. Внутрішньоротовий.

- бугри;

- зони екстракції;

- ділянка підборіддя;

- ретромолярна область;

- тіло й гілка нижньої щелепи.

II. Аллотрансплантати.

1. Аллотрансплантат демінералізованої ліофілізованої кістки (АДЛК). Ліофілізація - сублімація води з попередньо замороженої тканини в умови вакууму. Зневоднювання тканини здійснюється за рахунок підтримки рівноваги концентрації водяних парів у тканинах і навколишньому просторі. При такому висушуванні в тканині не відбувається денатурація білків. У процесі демінералізації й знежирення кістки відбувається вивільнення колагенової матриці й індуктивних протеїнів (кістковий морфогенетичний білок), які індукують остеогенез

2. Аллотрансплантат ліофілізованої кістки (АЛК).

 

Остеокондуктивні матеріали

Остеокондукція - здатність матеріалу відігравати роль пасивного матриксу для нової кістки.

I. Алогенні матеріали.

1. Органічний матрикс (АДЛК, АЛК)

2. Неорганічний матрикс (пористий гідроксиапатит - Остеомін)

II. Алопластичні матеріали.

1. Пористий гідроксиапатит (Остеограф/LD, Алгіпор).

2. Непористий гідросиапатит (Остеограф/D, Пермарідж, Інтерпор).

3. Біологічно активне скло (Періоглас, Біогран).

4. HTR-полімер.

5. Сульфат кальцію (Капсет).

III. Ксеноімпланті.

1. Пористий гідроксиапатит (Остеограф/N, Біо-Осс).

 

Остеонейтральні матеріали

Абсолютно інертні імплантати, які використовуються тільки для заповнення простору.

Алопластичні матеріали.

1. Що розсмоктуються - бета-трикальцій фосфат.

2. Що не розсмоктуються - дурапатит, непористий гідроксиапатит (Остеограф/D, Пермарідж, Інтерпор), HTR-полімер (тільки їхня поверхня має остеокондуктивні властивості, а самі вони більшою мірою служать для заповнення простору).

3. Металеві - дентальні імплантати, що фіксують гвинти й пластини, застосовувані в ЧЛХ.

 

Гідроксиапатити

1. Природні (тваринного походження), які розсмоктуються шляхом клітинної резорбції (коли заміщаються власною кісткою пацієнта).

Одержують із кісток великої рогатої худоби. Неорганічний кістковий матрикс одержують двома шляхами:

а) за допомогою високих температур і води (Остеограф/N). Дозволяє видалити 100% білків;

б) за допомогою низьких температур і хімічних розчинників (Біо-Осс). Наявність резидуальних білків у матеріалі являє собою субстрат для алергічних реакцій, а також перешкоджає прикріпленню остеогенних клітин до поверхні кристалів.

2. Синтетичні, що розсмоктуються - розсмоктуються в тканьовій рідині не залежно від ступеня заповнення дефектів власною кісткою пацієнта (Коллапан, кергап, гідроксиапол, колапол).

3. Синтетичні, що не розсмоктуються (Остеограф/D, Пермарідж, Інтерпор).

Проведення реконструктивно-відновних операцій за для усунення дефекту кістки проводять з метою:

1) відновлення форми, об’єму та функції кісткової тканини, а саме: жувальної, підтримки м’яких тканин та інше;

2) досягнення стабільності у з’єднанні донорської та реципієнтної кістки для досягнення швидкого та оптимального зрощення кістки, що сприяє ранньому відновленню;

3) наявність дефіциту м’яких тканин (язик, м’які тканини рота, щоки, губ) повинно бути компенсовано для досягнення оптимальної естетики;

4) усунення болю, усунення моторних та сенсорних неврологічних порушень;

5) створення умов для зубних протезів для відновлення жувальної функції;

6) запобігання подальшим захворюванням та вторинної реконструкції.

7) скорочення періоду лікування та зниження ціни лікування.

Нині часто використовують комплекс кістка – хрящ, особливо у дітей. Використання таких комплексів отримало розповсюдження, однак головний недолік цього методу є непередбачуваність росту, особливо у дітей.

Переваги використання автотрансплантатів при реконструктивно-відновних операціях:

- найбільш повноцінні в біологічному відношенні тому, що виключається можливість виникнення імунологічних реакцій, відторгнення та високий ризик розсмоктування або патологічної перебудови трансплантату;

- мають високу життєздатністю та можливість перебудови в самих несприятливих умовах;

- здатні до процесів регенерації;

- здатні до подальшого координованого розвитку, що має велике значення для збереження симетричності щелепи у віддалені строки післяоперативного втручання (особливо у дітей);

- практично універсальні для хазяїна;

- виключено ризик інфікування;

- рання адаптація і васкулярізація.

Недолік використання автотрансплантатів:

- додаткове оперативне втручання;

- деякий час наявність дефекту, якій утворюється після цього втручання (часто після забору ребра – воно відновлюється, особливо у дітей та юнаків);

- додаткова крововтрата;

- дискомфорт у ділянці забору трансплантатів.

Враховуючи наявність в автологічних трансплантатах всіх живих клітин кісткової тканини, автологічні трансплантати використовують для заміщення дефектів кісткової тканини, бо вони сприяють перебудові кістки за допомогою процесів феноменів і остеоіндукції, і остеокондукції і прямого остеоґенезу.

 

Переваги використання алотрансплантатів:

- здатні до остеоіндукції;

- нема потреби в донорському місці, що зменшує період оперативного втручання;

- є можливість повного відтворення анатомічної форми;

- дозволяє одразу ж використовувати фізіотерапевтичні методи лікування;

Недоліки використання алотрансплантатів:

- низькі остеоґенні властивості;

- імунна реакція (відторгнення) на трансплантат;

- є інертними та не мають ні якого потенціалу для росту;

- можливість інфікування;

- у зростаючому організмі не здатні до подальшого росту, при цьому пацієнт потребує вторинного оперативного втручання;

- при використанні частково демінералізованого кісткового матриксу постає необхідність його стерилізації перед використанням для виключення мікробного інфікування

- неможливість використання ліофілізованих трансплантатів у інфікованих ложах реципієнта.

Можливі ускладнення після використання алотрансплантатів:

- розсмоктування трансплантату без послідуючого заміщення новою кісткою;

- нагноєння з видаленням трансплантату;

- утворення хибного суглобу;

- поверхневе нагноєння рани із зовнішньої сторони в ділянці шва.

 

Переваги використання штучних матеріалів:

- повного відтворення анатомічної форми;

- нема потреби в донорському місці, що зменшує період оперативного втручання;

- добра фіксація його в тканинах;

- скорочення строків загоєння;

- можливість індивідуального виготовлення імплантату

- біосумісність;

- можливість корекції не тільки кісткових дефектів, а й м’яких тканин обличчя;

- висока стабільність форми та об’єму в умовах in vivo.

Недоліки використання штучних матеріалів:

- можливість лише примусової адаптації до оточуючих тканин, особливо при пластиці СНЩС, – виникає послідуючого тертя, тиску, деформації, або розсмоктування оточуючих тканин. Іноді суглобовий відросток не пристосовується до гілки нижньої щелепи. Крім того є ризик перфорації ямки покрівлею протезу, коли не використовують протез суглобової ямки;

- має місце велике зношення матеріалу, елементи фіксації з часом слабшають, що потребує вторинного втручання;

- велика вартість.

Показання до використання штучних матеріалів:

- уроджені та піст травматичні деформації;

- деформації обличчя після запальних процесів та видалення пухлин;

- дефекти м’яких тканин при ліподістрофії та геміатрофії обличчя;

- неможливість відновити деформацію та досягти гарного естетичного результату при використанні кісткових, хрящових, фаціальних, жирових трансплантатів;

- рубцева деформація шкіри підшкірної клітковини.

 

 

МЕТОДИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ КІСТКОВИХ ТА ХРЯЩОВИХ ТКАНИН. ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

Тема 9-11

Лекція 5

Підшкірні

Внутрішньоротові:

Надслизові (міжзубні);

Підслизові (надкісткові, внутрішньокісткові);

· Гібридні.

Планування операції передбачає про­ведення та аналіз телерентгенограм. ортопантомограм, результатів комп’ю­терної томографії. Проводиться діагностика стереолітографічних моде­лей, а також діагностичних моделей в анатомічному артикуляторі та фотоаналіз. Обов’язковою є ортодонтична підготовка пацієнта - функціональна корекція прикусу. Планується локалі­зація остеотомії, вектор переміщення кістки для отримання оптимального функціонального оклюзійногота ест­ес­тичного результату. Прогнозоване кін­цеве положення транспортованого сегменту визначає положення дистракційного апарату на кістці.

Основні фактори успіху операції:

· збереження кровопостачання тран­спортованого сегмента

· правильне позиціювання апарата

· забезпечення достатнього крово­постачання слизової оболонки над фрагментом

· жорсткість фіксації

· ступінь пошкодження кісткового мозку, окістя, судинно-нервового пучка

· розрахунок віддалі, на яку переміщається кістка

· швидкість дистракції.

Розмір, функціональність та метод фіксації дистракційного апарата ма­ють важливе значення при виборі пристрою індивідуально для кожного пацієнта. Звичайно, ідеальною є міні­атюрна конструкція, що фіксується підм’язово або підшкірно, спричиняє мінімальний дискомфорт, а після її видалення не залишається рубців на обличчі. У конструкції апаратів враховується положення рухомого акти­ватора та гнучких пластин для пра­вильної адаптації до поверхні кістки та фіксації за допомогою монокортикальних гвинтів. Використання зо­внішніх дистракційних апаратів є прерогативою за наявності певних анатомічних умов (наприклад, у ді­тей), для виконання мультивекторних корекцій, переміщення великих кіст­кових сегментів.

З клінічної точки зору, основними відмінностями між внутрішнім та зо­внішнім дистракційними пристроями є вибір операційного доступу (інва- зійність) та післяопераційний конт­роль вектору дистракції. Внутрішній дистрактор фіксується безпосеред­ньо на кістці під м’якими тканинами за допомогою якірних пластин з обох боків від лінії остеотомії, а че­рез шкіру виступає лише невеликий активатор для динамічної дистракції.

Після завершення періоду дистрак­ції апарат усувають, тобто необхідне повторне операційне втручання. Зо­внішні пристрої розташовані над по­верхнею шкіри та фіксуються за до­помогою штифтів, що проходять че­рез шкіру до кістки. Такі дистракто- ри видаляють амбулаторно, усуваю­чи штифти.

Залежно від обраного плану лікуван­ня, зовнішні дистракційні апарати ви­користовують для багато- та одновекторної дистракції, переміщення кістки.

Багатовекторні зовнішньоротові дистрактори використовують для видовження і/або переміщення кістки, а також як кісткові стабілізатори у пацієнтів з патологією розвитку щелеп та кісток лицевого скелета, дефектами травматичного генезу, де необхідна поступова кісткова дистракція у трансверзальному, ангулярному та лі­нійному напрямках. Такий пристрій оптимальний для лікування будь-яких форм гіпоплазій нижньої та окремих форм верхньої щелепи, вроджених і набутих деформацій середньої ділян­ки обличчя, які часто спричиняють об­струкції дихальних шляхів та погір­шення якості життя пацієнта. Деякі багатовекторні дистракційні апарати можуть бути модифіковані в одновекторні. Пристрої виготовляють із титану, титаново-алюмінієво-ванадієвого сплаву або сталі і зазвичай комплектують окремо для правого та лівого боку.

Багатовекторний дистракційний апа­рат дає змогу проводити незалежне видовження тіла та гілок нижньої ще­лепи. Оскільки дистракційний меха­нізм розташований ззовні (безпосе­редньо над шкірою), корегування руху кісткових сегментів у трьох напрямках та встановлення вектора дистракції можна розпочинати в ранньому після­операційному періоді.

Зовнішні дистракційні апарати дозволяють чітко та контрольовано переміщувати кістки обличчя у пацієнтів з протипоказаннями до встановлення внутрішніх накісткових апаратів. Перш за все це пацієнти молодшої ві­кової групи з незавершеною осифікацією скелетних кісток та змінним при­кусом. Процес фіксації та видалення зовнішніх дистракторів є порівняно легким та швидким.

Після процедури встановлення дистракційного пристрою пацієнт отри­мує рекомендації щодо гігієнічного догляду за порожниною рота, анти­септичної обробки зовнішніх штифт з (для зовнішніх пристроїв) та ретельного догляду за внутрішньоротовими елементами. Призначається дієта з рідкої та м’якої їжі в перші дні після операції з поступовим, залежно від ступеня стабільності кісткового з'єд­нання, переходом до звичайного хар­чування. Окрім того, необхідна само­стійна динамічна активація пацієнтом дистракційного пристрою відповідно до рекомендованого фахівцями гра­фіку активацій (0,5-1,0 мм на добу, залежно від віку) з ретельним записом протоколу дистракції у щоденнику. Обов’язковий рентгенологічний конт­роль (телерентгенограма або ортопантомограма) проводиться через 7, 14, 30 та 60 днів після операції.

Отже, різноманіття дистракційних пристроїв (нижньо- та верхньощелеп­них, внутрішньо- та зовнішньоротових, одно- та багатовекторних) дозво­ляє проводити широкий спектр рекон­структивних втручань на кістках обличчя за наявності зубо-щелепно-лицевих деформацій, створюючи альтернативу радикальним хірургічним операціям та методу кісткової аугментації.

На відміну від використання ксеногенного чи алогенного кістковопластичного матеріалу, дистракційний остеогенез передбачає використання при дистракціїмісцевої кістки, обсяг якої збільшується дистракційним апаратом після сегментарної остеотомії, що забезпечує значне переміщення кістки з мінімальними ускладненнями.

В даний час фірмою «КОНМЕТ» виготовляються різні види компресійно-дистракційних пристроїв для середньої зони обличчя, для збільшення розмірів верхньої і нижньої щелепи.

Показаннями до застосування компресійно-дистракційного остеосинтезу були:

· недорозвинення гілки і/або тіла нижньої щелепи

· дефект гілки і/або тіла нижньої щелепи

· верхня ретрогнатія

· недорозвинення і деформація середньої зони обличчя

Необхідно відзначити, що вік пацієнта не є протипоказанням до застосування даного методу.

Для збільшення розмірів нижньої щелепи використовується п’ять видів пристроїв з титану:

· горизонтальне внутрішньоротове накісткове КДУ (6 моделей)

· внутрішньоротове КДУ для гілки нижньої щелепи (2 моделі)

· вертикальне внутрішньоротове накісткове КДУ для підйому альвеолярного гребеня (6 моделей)

· зовнішнє стрижньове КДУ для нижньої щелепи (2 моделі)

· КДУ зовнішньої фіксації для нижньої щелепи бінапрямне (6 моделей)

Періоди лікування:

1. Установка дистрактора (остеотомія).

2. Латентний.

3. Дистракційний.

4. Консолідації.

5. Ремоделювання.

Фази установки модульного надкісткового дистрактору:

1. Формування лоскуту

2. Моделювання базової плати з визначенням вектора дистракції та її фіксація

3. Вертикальні розрізи кістки.

4. Моделювання та фіксація транспортної плати.

5. Зняття дистракційного гвинта.

6. Горизонтальний розріз кістки.

7. Фіксація дистракційного гвинта.

8. Пробна тракція.

9. Максимальне зближення фрагментів.

10. Ушивання рани.

Переваги дистракції:

· не використовується донорська область для забору кістки;

· можливість отримання достатньої висоти кістки (збільшити висоту гребеня на 15 мм і більше);

· збільшення м'яких тканин;

· процедура досить прогнозована;

· час аугментації 3-4 міс;

· час повної реабілітації 7-8 міс;

· йде утворення повноцінної кістки;

· загоєння рани гладке;

· ризик інфікування рани в післяопераційному періоді надзвичайно низький (не вимагає застосування антибіотика);

· показники виживання імплантатів і успіх імплантації – високий.

 

Розширення альвеолярного гребеня і негайна імплантація: спрощена техніка

У беззубому альвеолярному відростку відбуваються процеси ремоделювання і резорбції, що позначаються на зміні його контуру. Ці зміни конфігурації альвеолярного гребеня відображені в класифікації Cawood & Howell 1988. Атрофія гребеня по висоті, ширині чи кісткові дефекти можуть обмежувати встановлення ендосальних імплантатів. Проблему можна вирішити проведенням аугментації з/без застосування технік направленої регенерації кістки. Рівень виживання імплантатів, встановлених в аугментовані ділянки, де застосовувалась техніка направленої регенерації кістки, коливається в межах 79–100%. Рівень успішності через 1 рік функціонального навантаження для більшості становить 90% (Hammerle et al. 2002).

Альвеолярні гребені з лезоподібною морфологією чи дефектами, об’єм яких не вдається відновити, часто потребують проведення процедури локального збільшення. В таких випадках альвеолярний гребінь можна збільшити за рахунок розщеплення (splitting) (Engelke et al. 1997) або розширення (spreading) (Nentwig1996; Renneret al. 1996) кістки і досягнути таким чином ширини, достатньої для препарування імплантаційного ложа. Альтернативним методом досягнення необхідного об’єму кістки перед встановленням імплантатів є дистракційний остеогенез (Chin & Toth 1996). Техніка розроблена для вертикального переміщення кістки з метою відновлення адекватної висоти в гребенях з достатньою товщиною (Block et al. 1998; Hidding etal. 2001). Метою цього перспективного клінічного дослідження було визначити, чи горизонтальне розширення за допомогою модифікованих кісткових мікрогвинтів можна використовувати як доцільну техніку для утворення достатньої ширини твердих тканин у лезоподібних гребенях, а також чи новоутворені тканини забезпечать стабільну остеоінтеграцію дентальних імплантатів відповідно до критеріїв Albrektsson et al. (1986).

Клінічний випадок 1

До дослідження були залучені пацієнти з включеними дефектами зубного ряду, протяжність яких становила 1–2 зуби. Критеріями відбору були хороша гігієна порожнини рота, відсутність місцевого запалення чи захворювання слизової оболонки, наявність висоти кістки, достатньої для встановлення мінімум 10 ммтитанового гвинтового імплантату. Втручання проводилось під місцевою анестезією. Зі сторони присінка проводили вертикальні та горизонтальний розрізи і відгортали слизово-окісний клапоть, повністю оголюючи вестибулярну кортикальну пластину. З чутливими анатомічними структурами поводились з особливою обережністю. Після застосування пілотного свердла, препарування ложа імплантату продовжували модифікованими мікрогвинтовими остеотомами. Повільне розширення ділянки було можливе за рахунок постійної дії остеотомів різного розміру, а також їх конічної форми. При роботі з кісткою 2 класу(більший ступінь опору під час препарування чи встановлення остеотома) остеотом залишали всередині та призначали 1 хвилину на розширення гребеня.Те ж саме повторювали відносно остеотома більшого розміру. Встановлювали та усували остеотоми, використовуючи хірургічний мікромотор або динамометричний ключ. Клапоть мобілізували та ушивали рану. Через 7–10 днів знімали шви. Другий хірургічний етап проводили через 6 місяців.

У всіх пацієнтів, яким застосовували мікрогвинтові остеотоми, вдалось уникнути зламу вестибулярної та піднебінної кортикальної стінок як під час хірургічного етапу, так і під час встановлення імплантатів. Більше того, ні вестиблярно, ні піднебінно, ні апікально не відбулось жодних перфорацій чи утворення дегісценцій. У всіх пацієнтів перебіг загоювання без ексцесів. Під час етапу встановлення чотирьох імплантатів діаметром 4,1 у трьох пацієнтів, у яких ширина альвеолярного гребеня не перевищувала 3,75мм, відбулися невеликі злами кістки. Злами охоплювали корональні частини вестибулярної кортикальної пластинки. Зламані фрагменти не видаляли, а покривали подрібненою автогенною кісткою і резорбуючою мембраною.

Перебіг загоєння в цих трьох пацієнтів без особливостей. Після завершення періоду загоєння, встановлені імплантати були визнані придатними для ортопедичної реабілітації. Період спостереження тривав від 6 до 16 місяців і в середньому становив 12 місяців для досліджуваних імплантатів (час вираховували з дня встановлення). Впродовж перших 16 місяців даного перспективного дослідження, що триває, всі встановлені імплантати відповідали визначеним критеріям успіху (Buser etal. 1990). Висновки ґрунтувалися на даних клінічних і рентгенологічних обстежень. Якщо врахувати вищезазначені критерії успіху імплантації, то рівень успішності для даних імплантатів становив 100%.

Дуже високий відсоток успіху даної техніки слід вважати попереднім результатом, оскільки період спостереження залишається дуже коротким. Однак, невелика кількість ускладнень і хороші результати подальших клінічних і рентгенологічних обстежень дають можливість вважати нову техніку розщеплення гребеня з одночасним встановленням імплантатів багатообіцяючим методом лікування для окремих випадків на верхній щелепі, де товщина кістки є недостатньою.

Застосування методу дистракційного остеогенезу для
дисталізації іклів у практиці лікаря – ортодонта

У 1998 році Liou і Huang вперше заявили про використання цієї методики при швидкій дисталізації іклів у людей під час ортодонтичного лікування з видаленням премолярів. У даному дослідженні вони досягли дисталізації іклів в середньому на 6,5 мм і назвали цю методику «назубною дистракцією». В останні роки через зростання популярності мозольної дистракції, були впроваджені різні пристрої для подовження верхньої і нижньої щелепи.

Метод дистракційного остеогенезу є процесом формування кістки між поверхнями кісткових сегментів, поступово розділених за допомогою додаткової тяги. Перед початком ортодонтичного лікування проводиться видалення перших премолярів і вертикальна остеотомія навколо коренів іклів. Відразу після цих хірургічних процедур виготовляється індивідуальний назубний дистрактор, що фіксується у порожнині рота паралельно оклюзійній площини зубного ряду і згодом активується два - три рази на день.
Поворот гвинта дистрактора на 360° продукує 0,5 мм дистального переміщення ікла. Перші постійні моляри і другі премоляри використовуються в якості опори при дисталізації іклів.

Традиційно, дистальне переміщення іклів в ході ортодонтичного лікування виникає внаслідок процесів резорбції і аппозиції, під впливом помірної тривалої механічної сили, відбувається зі швидкістю 1-1,5 мм в місяць і триває в середньому 6-7 місяців. Метод дистракційного остеогенезу дозволяє переміщати ікла на місце видалених премолярів зі швидкістю 0,625 мм на день в середньому від 3 до 10 тижнів, без втрати анкоражу опорних зубів або з мінімальним мезіальним зміщенням опори до 0,56 мм.

Основні переваги методу дистракційного остеогенезу при дисталізації іклів мають два аспекти: по-перше, ікла переміщуються дистальна дуже швидко, що зменшує загальний термін лікування в середньому до 50 %, і по-друге, даний метод запобігає небажаному мезіальному зсуву опорних зубів, тим самим досягається максимальний анкораж опори, весь проміжок після екстракції зуба використовується для ретракції іклів.

Потенційний ризик використання цього методу включає травму кореня зуба під час остеотомії, резорбцію кореня або анкілоз зуба під час його швидкого переміщення. Крім того, ця техніка може бути використана тільки при ортодонтичному лікуванні дорослих пацієнтів, вона потребує хірургічного втручання, яке не може бути прийняте усіма пацієнтами. Також використання спеціальних дистракційних пристроїв для ретракції іклів потребує додаткових матеріальних витрат від пацієнта, відповідно підвищується ціна на ортодонтичне лікування. Ці пристрої громіздкі, можуть призвести до небажаних наслідків для опорних зубів і гіперплазії тканин пародонту в процесі лікування, навіть, якщо вони супроводжувалися кортікотомією. Крім того, довгострокові наслідки проведення цього методу невідомі і потребують подальшого гістологічного дослідження.

 

 

 

Тема 8

У результаті різних хірургічних втручань на кістковій тканині ми часто зіштовхуємося з постопераційними дефектами кісткової тканини, а також із проблемою її регенерації. Для відновлення цілісності кістки ми можемо використати:

1. Трансплантат - будь-який орган, тканина або частина тіла, що використовуються для пересадження з метою заміни ушкодженої частини тіла людини. Терміном «трансплантат» можна називати тільки біологічну тканину.

- аутогенний трансплантат - донором такого трансплантата є сам реципієнт;

- алло/гомогенний - донор належить до того ж виду, що й реципієнт;

- ксено/гетерогенний - донором є представник одного виду, а реципієнтів - іншого.

2. Імплантат - а) лікарська речовина (підшкірний гормональний імплантат), протез (штучний кульшовий суглоб, імплантат грудей) або джерело радіоактивної речовини (радіоактивна голка), які вводяться в тіло; б) дентальний імплантат - тверда структура, що кріпиться до кістки, у кістку або під окістя замість зубів для фіксації коронки, мосту або протеза.

3. Комбіновані трансплантати - пластику дефектів біологічними тканинами в комбінації з небіологічними субстратами.

4. Брефокістка - використання кісток людського плоду.

 

Основні механізми впливу на процеси регенерації кістки:

1. Остеобластичний остеогенез - виникає в результаті активації детермінованих остеогенних клітин-попередників у результаті трансплантації (пересадження аутогенної губчатої кістки).

2. Остеоіндуктивний остеогенез - виникає в результаті активації індуцибельних остеогенних клітин-попередників у відповідь на дію гуморальних факторів (наприклад, морфогенетичного білка).

3. Остеокондуктивний остеогенез - виникає в місці пересадки алогенного кісткового трансплантата або синтетичних замінників кістки, які виконують роль кістяка для проростання кровоносних судин, а ріст остеогенних клітин відбувається за рахунок активації власних детермінованих клітин кісткового ложа. У результаті алогенний трансплантат резорбується й поступово заміщається новою кісткою.

4. Стимульований остеогенез (остеостимуляція) - виникає в результаті дії тих або інших факторів, які сприяють посиленню вже, що протікають процесів, остеогенеза, іншими словами - стимулюють його (наприклад, фактор росту).

Індукована кістка поводиться як несамопідтримуюча тканинна система - вона зберігається доти, поки не припиняється дія індуктора (декальцинованого кісткового матриксу). Індукційна активність декальцинованого кісткового матриксу пов'язана головним чином зі структурою поверхні кісткового колагену. Упакування колагенових волокон мають істотне значення для нагромадження в області індукції компетентних клітин і їхньої трансформації в остеогенні клітини.

 

Остеоіндуктивні матеріали.

Остеоіндукція - здатність матеріалу викликати остеогенез, цементогенез, ріст пародонтальної зв'язки.

I. Аутотрансплантати.

1. Позаротовий - клубова кістка, ребро, плюснефаланговий суглоб.

- свіжий;

- заморожений.

2. Внутрішньоротовий.

- бугри;

- зони екстракції;

- ділянка підборіддя;

- ретромолярна область;

- тіло й гілка нижньої щелепи.

II. Аллотрансплантати.

1. Аллотрансплантат демінералізованої ліофілізованої кістки (АДЛК). Ліофілізація - сублімація води з попередньо замороженої тканини в умови вакууму. Зневоднювання тканини здійснюється за рахунок підтримки рівноваги концентрації водяних парів у тканинах і навколишньому просторі. При такому висушуванні в тканині не відбувається денатурація білків. У процесі демінералізації й знежирення кістки відбувається вивільнення колагенової матриці й індуктивних протеїнів (кістковий морфогенетичний білок), які індукують остеогенез

2. Аллотрансплантат ліофілізованої кістки (АЛК).

 

Остеокондуктивні матеріали

Остеокондукція - здатність матеріалу відігравати роль пасивного матриксу для нової кістки.

I. Алогенні матеріали.

1. Органічний матрикс (АДЛК, АЛК)

2. Неорганічний матрикс (пористий гідроксиапатит - Остеомін)

II. Алопластичні матеріали.

1. Пористий гідроксиапатит (Остеограф/LD, Алгіпор).

2. Непористий гідросиапатит (Остеограф/D, Пермарідж, Інтерпор).

3. Біологічно активне скло (Періоглас, Біогран).

4. HTR-полімер.

5. Сульфат кальцію (Капсет).

III. Ксеноімпланті.

1. Пористий гідроксиапатит (Остеограф/N, Біо-Осс).

 

Остеонейтральні матеріали

Абсолютно інертні імплантати, які використовуються тільки для заповнення простору.

Алопластичні матеріали.

1. Що розсмоктуються - бета-трикальцій фосфат.

2. Що не розсмоктуються - дурапатит, непористий гідроксиапатит (Остеограф/D, Пермарідж, Інтерпор), HTR-полімер (тільки їхня поверхня має остеокондуктивні властивості, а самі вони більшою мірою служать для заповнення простору).

3. Металеві - дентальні імплантати, що фіксують гвинти й пластини, застосовувані в ЧЛХ.

 

Спрямована тканьова регенерація

Контактне подавлення - здатність матеріалу запобігати апікальній проліферації епітелію.

I. Що не розсмоктуються (Текс, Тефген).

II. Що розсмоктуються.

1. Природні.

- колагенові (Біо-Гайд, Біо-Менд)

- ламінована ДЛК (Ламбон)

2. Синтетичні.

- сульфат кальцію (Капсет)

- полімерні (Атрісорб, Эпі-Гайд, Резолют, Вікрилова сітка)

 

Гідроксиапатити

1. Природні (тваринного походження), які розсмоктуються шляхом клітинної резорбції (коли заміщаються власною кісткою пацієнта).

Одержують із кісток великої рогатої худоби. Неорганічний кістковий матрикс одержують двома шляхами:

а) за допомогою високих температур і води (Остеограф/N). Дозволяє видалити 100% білків;

б) за допомогою низьких температур і хімічних розчинників (Біо-Осс). Наявність резидуальних білків у матеріалі являє собою субстрат для алергічних реакцій, а також перешкоджає прикріпленню остеогенних клітин до поверхні кристалів.

2. Синтетичні, що розсмоктуються - розсмоктуються в тканьовій рідині не залежно від ступеня заповнення дефектів власною кісткою пацієнта (Коллапан, кергап, гідроксиапол, колапол).

3. Синтетичні, що не розсмоктуються (Остеограф/D, Пермарідж, Інтерпор).

Проведення реконструктивно-відновних операцій за для усунення дефекту кістки проводять з метою:

1) відновлення форми, об’єму та функції кісткової тканини, а саме: жувальної, підтримки м’яких тканин та інше;

2) досягнення стабільності у з’єднанні донорської та реципієнтної кістки для досягнення швидкого та оптимального зрощення кістки, що сприяє ранньому відновленню;

3) наявність дефіциту м’яких тканин (язик, м’які тканини рота, щоки, губ) повинно бути компенсовано для досягнення оптимальної естетики;

4) усунення болю, усунення моторних та сенсорних неврологічних порушень;

5) створення умов для зубних протезів для відновлення жувальної функції;

6) запобігання подальшим захворюванням та вторинної реконструкції.

7) скорочення періоду лікування та зниження ціни лікування.

Нині часто використовують комплекс кістка – хрящ, особливо у дітей. Використання таких комплексів отримало розповсюдження, однак головний недолік цього методу є непередбачуваність росту, особливо у дітей.

Переваги використання автотрансплантатів при реконструктивно-відновних операціях:

- найбільш повноцінні в біологічному відношенні тому, що виключається можливість виникнення імунологічних реакцій, відторгнення та високий ризик розсмоктування або патологічної перебудови трансплантату;

- мають високу життєздатністю та можливість перебудови в самих несприятливих умовах;

- здатні до процесів регенерації;

- здатні до подальшого координованого розвитку, що має велике значення для збереження симетричності щелепи у віддалені строки післяоперативного втручання (особливо у дітей);

- практично універсальні для хазяїна;

- виключено ризик інфікування;

- рання адаптація і васкулярізація.

Недолік використання автотрансплантатів:

- додаткове оперативне втручання;