Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие трофических кожных расстройств (сухость кожи, ломкость волос, облысение, пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы, пролежни и т.д.) лимфатические узлы. Состояние костно-суставной системы (форма черепа, его размеры, наличие костных дефектов и рубцов, контрактур суставов). Перкуссия черепа (локальная болезненность). Конфигурация позвоночника (наличие кифосколиоза, гиперлордоза). Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков, болезненность при нагрузке. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса.

Органы дыхания: Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

Сердечно-сосудистая система: Данные перкуссии и аускультации сердца. Артериальное давление. Частота и характеристика пульса. Частота сердечных сокращений. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.

Органы пищеварения: Данные перкуссии и аускультации. Пальпация живота, точки желчного пузыря, печени. Пальпация селезенки.

Мочеполовая система: Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.

Эндокринная система: Осмотр пальпация щитовидной железы (признаки гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, адипозо-генитальная дистрофия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: ясное, оглушенность сонливость, сопорозное, коматозное, состояние возбуждения.

Особенности выражения лица.

Общемозговые симптомы (их наличие или отсутствие): Головная боль (характер, локализация и время, периодичность, зависимость от положения тела). Головокружение (зависимость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает вращение). Рвота (зависимость от приема пищи и время появления).

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, симптом Кернига.

(при дальнейшем написании истории болезни, пользоваться знаками D –dextra, S – sinistra, например D≤S или D=S, или D≥S, или D<S, или D<S; например: глазная щель - D<S и т.д.)

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I – Обонятельный нерв

Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.

II – Зрительный нерв

Острота зрения (снижение – амблиопия, слепота – амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия – гомонимная, гетеронимная – битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва – первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит).

III – Глазодвигательный, IV – блоковый, VI – отводящий нервы

Ширина и равномерность глазных щелей (птоз). Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория). Объем движений глазных яблок – влево, вверх, вправо, влево. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Энофтальм. реакция на свет (живая, вялая, отсутствует, прямая и содружественная).

V – тройничный нерв

Корнеальный, и рого­вичный рефлекс. Бо­лезненность точек вы­хода I, II, III ветвей тройничного нерва, чувствительность по периферическому типу, чувствитель­ность по луковичному типу (зоны Зильдера), мышечный тонус жевательной мускула­туры.

VII – лицевой нерв

Мимика. Ширина глазных щелей в покое. Равномерность лобных и носогубных складок. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия.