Гипертонический криз при эритремии.

Отличаются от кризов у больных гипертонической болезнью повышением содержания эритроцитов в крови, гематокрита иногда лейкоцитов и тромбоцитов. Характерен вид больных: гиперемированное лицо, инъекции сосудов, склер. Обнаруживается увеличенная селезенка.

 

При медикаментозном лечении гипертонических кризов необходимо решение следующих задач:

1. Купирование повышения АД. При этом следует определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и способ его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД.

2. Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения АД. Необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД.

3. Закрепление достигнутого эффекта. Для этого обычно назначают тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности – другие гипотензивные средства. Время определяется механизмом и сроками действия выбранных препаратов.

4. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

5. Подбор оптимальной дозировки лекарственных препаратов для поддерживающего лечения.

6. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению ГК.

При лечении ГК АД следует снижать постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно в головном мозге (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1995).

Рекомендуется снижать систолическое и диастолическое АД примерно на 25% от исходных цифр, так как при этом уровне сохраняется саморегуляция. кровотока в органах-мишенях (Задионченко В.С. и др., 1998).

Экстренного снижения АД (в течение 15-30мин) добиваются при самом тяжелом течении ГК, когда существует угроза сосудистой катастрофы или развития злокачественного гипертензивного синдрома (Кушаковский М.С., 1995).

Есть группа больных, которые нуждаются в снижении АД до величины 120-135/70-85 мм.рт.ст. Это беременные женщины с поздним токсикозом, дети и юноши, заболевание острым гломерулонефритом, больные АГ с начинающимся расслаиванием стенок аорты (Кушаковский М.С., 1995).

Каждый больной, страдающий АГ, должен иметь в домашней аптечке нифедипин, клонидин, каптоприл, нитроглицерин и начинать лечение этими препаратами для купирования гипертонического криза еще до прибытия врача. Эти препараты применяют перорально – под язык – нитроглицерин (0,5 мг), клонидин (0,1-0,2 мг, затем 0,05-0,1мг каждый час до 0,7 мг), нифедипин (10-20 мг). Каптоприл (25-50 мг). А также комбинацию двух или трех последних) в дозах 0,05, 10 и 25 мг соответственно).

Больному следует знать основные побочные эффекты принимаемых препаратов:

Для нитроглицерина – это головокружение, головная боль, тошнота, брадикардия, тахикардия;

Для клонидина – сонливость, сухость во рту; он противопоказан больным с брадикардией или синдромом слабости синусового узла, блокадой сердца 11-111 степени;

Для нифедипина – тахикардия, покраснение кожи лица;

Для каптоприла – кашель.

При купировании неосложненного гипертонического криза 1 порядка (с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики, нейровегетативная форма) давление следует снижать постепенно, не менее чем за 1 час. Терапию можно начинать с нифедипина или клофелина. Эффект нифедипина проявляется через 5-15 мин при введении препарата под язык или за щеку и через 15-30 мин – при его приеме внутрь. Самый низкий уровень АД достигается через следующие 10-20 мин. Снижение АД сохраняется от 2 до 6 часов. При сублингвальном приеме коринфара (10-20 мг) и снижении через 15-30 мин систолического АД на 15%, а диастолического на 10%, можно прогнозировать купирование ГК к концу 1-го часа. В случае отсутствия эффекта в указанный срок ожидать купирования ГК нецелесообразно. После нифедипина или с самого начала применяют клофелин. Его вводят внутривенно в дозе 0,5-1мл 0,01% раствора, разведенного в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 0 в течение 5-10 мин. Отчетливое понижение АД отмечается уже через 3-5 минут. Чтобы избежать ортостатических явлений, препарат следует вводить в горизонтальном положении больного. В течение последующих 1,5-2 ч больной должен соблюдать постельный режим. Клофелин тормозит симпатическую стимуляцию из сосудодвигательного центра, что снижает ОПСС, АД, уровень катехоламинов в плазме, частоту сердечных сокращений. При введении клофелина внутримышечно (0,75-1,5 мл 0,015 раствора) АД понижается через 10-20 мин; эффект сохраняется от 2 до 8 часов. При приеме клофелина внутрь: сначала 0,15, затем по 0,075 мг каждый час до общей дозы 0,8 мг – АД начинает понижаться между 30 и 60 мин после первого приема препарата.

При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии хороший эффект может дать рауседил в дозе 0,5-1мг в изотоническом растворе внутривенно, внутримышечно. При появлении у больных чувства страха, тревоги показаны инъекции аминазина по 1-1,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно струйно медленно или в 100 мл внутривенно капельно. Необходимо помнить, что аминазин резко снижает АД. Возможно применение дроперидола по 2 мл 0,25% раствора в 100 мл изотонического раствора в/в капельно, который снижает повышенную активность симпатикоадреналовой системы, оказывает седативное действие на ЦНС и способствует снижению АД.

Эффективен лабеталол, который препятствует возникновению тахикардии. Он может применяться внутрь в дозе 100 мг или в/в в дозе 40 мг струйно медленно с повторением через 10 мин или в/в капельно в 200 мл изотонического раствора в дозе 200 мг.

При симпатоадреналовых кризах (озноб, возбуждение, дрожь, полиурия), при тахикардии и экстрасистолии бета -адреноблокаторы (индерал, обзидан). Вводят в/в струйно в дозе 5-10 мг. Противопоказанием к их применению служат наличие у больного бронхообструктивного заболевания, брадикардии, нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

Для усиления гипотензивного эффекта возможно применение лазикса 40-60 мг внутривенно, этакриновой кислотой 50-100 мг внутрь.

При «отечной» форме гипертонического криза II порядка АД снижают постепенно, не менее чем за 1 час. Прежде всего прибегают к внутривенному введению быстродействующего диуретика – лазикс в дозе 40-80 мг. Понижение АД отмечается через 10-20 мин; гипотензивная реакция может опережать диуретическую. При развитии дегидратации (артериальная гипотензия, гиподинамия, общее угнетение, потеря аппетита) больные должны принять 2-4 г калия хлорида или дважды через 2 часа по две таблетки панангина.

Для предупреждения «рикошетных» отечных кризов целесообразно использовать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Каптоприл принимают сублингвально по 25 мг через каждые полчаса 1,25-2,5 мг энапа на физиологическом растворе. Есть данные о хорошем эффекте клофелина при в/в медленном введении 1-1,5 мл 0,01% раствора в изотоническом растворе. Гемодинамические показатели нормализуются через1 час после введения.

При лечении «судорожной» формы гипертонического криза (гипертензивной энцефалопатии) АД необходимо снижать достаточно быстро. Для этого используют в/в капельно нитроглицерин, натрия нитропрусид, арфонад, лабеталол. Лучшим препаратом для начальной терапии является натрия нитропрусид. Средняя доза 1-3 мкг /мин (не более 10 мкг/мин). Контролируемым вливанием этого препарата достигается снижение диастолического давления до 100-110 мм рт.ст. в первые 60 мин. При ухудшении мозговой неврологической симптоматики вливание прекращают. Для устранения судорожного синдрома показано в/в введение диазенама по 2-4 мл в изотоническом растворе. Для купирования отека головного мозга необходимо в/в введения 80-100 мг лазикса струйно. Дополнительно можно назначить в/ в капельно 10-20 мл 25% раствора магния сульфата на изотоническом растворе. Клофелин в этих случаях не показан. Показана срочная госпитализация в неврологическое отделение.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью. Показан нитроглицерин в виде аэрозоля, который дает эффект через 20-30 с, или нитроглицерин сублингвально 0,5 мг. Показано и в/в капельное введение нитроглицерина по 10 мг7 в 100 мл изотонического раствора. Ликвидация боли может привести к нормализации АД. Если боль сохраняется, используют фентанил по 1 мл 0,005% раствора с дроперидолом, по 2-4 мл 0,25% раствора в 20 мл изотонического раствора в/в или валоран по 2мл с дроперидолом. Если артериальная гипертония сохраняется, то целесообразно введение клофелина в дозе 0,5-1мл 0,015 раствора или 5мл 0,15 обзидана в 15-20 мл изотонического раствора, особенно при тахикардии и экстрасистолии.

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. При сердечной астме в программу гипотензивной терапии включают нитроглицерин сублингвально в таблетках или в виде аэрозоля, затем в/в капельно. Показан дроперидол 0,25% раствор 2мл. Гипотензивный эффект может быть достигнут в/в капельным введением пентамина 0,5-1мл в изотоническом растворе, лазикса в дозе 40-80 мг в/в. Для устранения гиперкатехоламинемии, возникает из-за дыхательной гипоксии, целесообразно применение диазепама по 2-4 мл в/м или в/венно.

При отеке легких показано применение ганглиоблокаторов пентамина в/в капельно по 0,5-1мл 5% раствора в 100 мл изотонического раствора с 1-22 мл 0,25% дроперидола. Увеличивается в/в доза лазикса до 80-120 мг. Хороший эффект при отеке легких дает дробное (в 2-3 этапа) медленное в/в вливание морфина по 0,5 мл в общей дозе до 1 мл, который применяют только у лиц молодого и среднего возраста без расстройств дыхательного центра.

При очень тяжелой форме отека легких назначают нитропруссид натрия по 30 мг в 400 мл изотонического раствора в/в капельно. Показана оксигенотерапия.

Гипертонический криз, осложненный церебрально-сосудистой недостаточностью. Лечение должно быть направлено на снижение АД и улучшение регионарного мозгового кровотока. При относительно небольшой мозговой симптоматике лечение следует начинать с сублингвального приема 10мг ломира или 10-20 мг коринфара, которые не только уменьшают степень гипертонии, но и улучшают мозговой кровоток. В случае отсутствия положительного эффекта используют 0,01% клофелинв в/в медленно в дозе 1-1,5 мл в изотоническом растворе.

При ангиогипотоническом типе изменения церебральной гемодинамики вводят диуретики в сочетании с препаратами, обладающими венотонизирующим действием. Эуфиллин 2,4% раствор 10 мл вводят в/в медленно в течение 3 мин. Мощным венотонизирующим действием обладает кофеин. Препарат вводят внутривенно или подкожно в дозе 1-2мл 10%. Показано и внутримышечное введение 10 мл 25% сернокислой магнезии, которая снижает внутричерепное давление. Противопоказано введение папаверина, которое обладает вазодилатирущим действием и еще больше увеличивает полнокровие мозга.

При ишемическом типе нарушений церебрального кровотока нельзя вводить диуретики и нитропруссид натрия (опасность тромбозов). Предпочтение отдается клофелину, гиперстату, нифедипину. Одновременно назначают сосудорасширяющие препараты: но-шпу, эуфиллин, кавинтон, сермион.

Гипертонический криз, осложнившийся острым кровоизлиянием в мозг. АД понижают осторожно для предупреждения ишемии мозга в соседних участках. АД понижают, если систолическое АД превышает 200 мм.рт.ст., диастолическое больше 120-130 мм.рт.ст. АД не следует за 6-12 часов снижать больше чем на 20% от исходного уровня. Риск смерти при субарахноидальном кровоизлиянии повышается при снижении АД менее 127 и более 159 мм.рт.ст. Опасно применять длительно действующие гипотензивные препараты. Наиболее рациональные препараты: пропранолол, гидрамезин, нитропрусид натрия, лабеталол.

При одновременном повышении внутричерепного давления следует применить маннитол, дексаметазон, диуретики.

Гипертонический криз, осложнившийся расслаиванием аорты. При таком осложнении АД должно быть снижено до нормы; исключаются препараты, которые вызывают рефлекторную тахикардию и повышение МО сердца. Снижение АД необходимо за 15-30 мин. Лечение начинают с в/в капельного вливания натрия нитропрусида и приема внутрь В-блокатора или лабеталола.

Эклампсия. В программу гипотензивной терапии включают диазоксид, бета-адреноблокаторы, нифедипин, гидролазин. При появлении судорог применяют сернокислую магнезию 10 мл 25% раствора в/м. Диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента не показаны.

Гипертонический криз у больных с заболеваниями почек. Артериальное давление следует снижать постепенно, так как в противном случае может резко снизиться почечный кровоток. При отсутствии стенозирования почечных артерий назначают ингибиторы АПФ. Показаны препараты, улучшающие почечный кровоток: диазоксид, гидрамезин, d-метилдофа. Не следует применять ганглиоблокаторы, осторожно – гуанетидин, октадин. Следует помнить, что снижение АД у больных с заболеваниями почек с хронической почечной недостаточностью должно проводиться на фоне дезинтоксикационной терапии, применения гемодиализа, гемосорбции, лечения основного заболевания.

Гипертонический криз у больных с феохромацитомой. Поднимают головной конец крови под углом 45⁰ для ортостатического снижения АД. Вводят адреноблокатор фенитоламина метансульфонет внутривенно струйно (5мг 15 мг сухого фентоламина в ампуле разводят ex tempore в 1 мл воды), с повторением такой же инъекции каждые 5 мин до снижения АД. Диагноз феохромацитомного (адреналового) ГК становится сомнительным, если после введения 5-10 мг фентоламина отсутствует понижение АД на 35/20 мм рт.ст и больше – в течение 2 минут. После стабилизации АД на умеренном уровне фентоламин вводят внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч.

При тахикардии и тахиаритмиях применяют пропранолол по 1-2 мг внутривенно струйно дробно только после введения a-адреноблокатора. Эффективна также внутривенная капельная инфузия натрия нитропрусида. Все остальные гипотензивные средства не дают эффекта. После купирования криза назначают таблетированные b-адреноблокаторы.

Гипертонический криз при синдроме отмены клофелина. Следует вновь назначить клофелин. Артериальное давление снижается медленно в течение часа. Обычно достаточен пероральный прием исходных дозировок.

При необходимости снижения артериального давления во время операций препаратом выбора является нитропруссид натрия.

Гипертонические кризы возникают у больных после операций аорто-коронарного шунтирования или каротидной эндартерэктомии. Применяют натрия нитропрусид и нитроглицерин.

Гипертонический криз на фоне хронической сердечной недостаточности. Лечение таких больных следует начинать с приема салуретиков в комбинации с клофелином. Перорально назначают ингибиторы АПФ: каптоприл, эналоприл, рамиприл.

Гипертонический криз у больных с эритремией. Основным мероприятием является кровопускание 400-500 мл с одновременным введением реополиглюкина 200-300 мл. Применяется трентал 200 мг в/в капельно в 150 мл 5% глюкозы. Внутримышечно может вводиться клофелин 0,15 раствор 0,75-1мл. Не применяют мочегонные препараты, чтобы не усугубить расстройства микроциркуляции.

Гипертонические кризы у лиц пожилого и старческого возраста. Кризы у таких больных развиваются постепенно и часто рецидивируют. Течение кризов тяжелое, в клинике преобладают упорная головная боль, головокружение, заторможенность, сонливость. Чаще это кризы с гипокинетическим вариантом гемодинамики. Снижение артериального давления должно быть за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов, а не за счет снижения минутного объема сердца. Рекомендуется снижение АД в течение 1-1,5 часа и не всегда до нормы, так как быстрое снижение АД может усиливать отек головного мозга. Лучше начинать лечение с антагонистов кальция: коринфар под язык в дозе 5-10 мг или нифедипин по 3,4 мг/10 мл/ч в/в капельно. Хороший эффект дает клофелин 1мл 0,01% раствора в/в медленно на изотоническом растворе. Клофелин улучшает мозговое и периферическое кровообращение. При необходимости используют фуросемид 20-40 мг в/в медленно струйно. У пожилых больных часто развиваются ортостатические реакции. Поэтому больной должен лежать не менее 1-3 часов после приема гипотензивного препарат. Крайне осторожно следует применять нитропруссид натрия, лабеталол, фентоламин, диазоксид, аминазин. В комплекс лечения следует включать препараты улучшающие церебральный кровоток (кавинтон 4мл (20 мг) в/в капельно в 100 мл изотонического раствора, 2,4% эуфиллин 10 мл в/в) и улучшающие реологические свойства крови (трентал, реополиглюкин).

 

Показания к экстренной госпитализации:

· гипертонические кризы, не купирующиеся на догоспитальном этапе;

· гипертонические кризы с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

· осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающее нарушение зрения, отек легких.