Факторы, влияющие на развитие мс

Формирование МС генетически детерминировано. Известен ген к инсулиновым рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. Описано более 50 мутаций этого гена, приводящих к формированию инсулинорезистентности (ИР).

Наиболее важными факторами внешней среды, способствующими развитию МС, являются избыточное употребление жирной пищи и низкая физическая активность (НФА). В основе накопления жировых масс в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные ЖК. Если масса потребляемого жира превосходит возможности организма по его окислению, то развивается и прогрессирует ожирение. При гиподинамии замедляются липолиз и утилизация триглицеридов (ТГ) в мышечной и жировой тканях и снижается транслокация транспортеров глюкозы в мышцах, что приводит к развитию ИР.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) часто сопутствует МС. В результате хронической гипоксии во время сна отсутствуют ночные пики выделения соматотропного гормона, что способствует развитию ИР.

Длительная, нелеченная или плохо леченная артериальная гипертензия (АГ) вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину.

 

Критерии метаболического синдрома у детей и подростков

Возрастная группа (годы)	Ожирение (окружность талии, ОТ)	Триглицериды (ТГ)	Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)	Артериальное давление (АД)	Глюкоза
6 лет – до 9 лет	Более 90 процентиля	Диагноз МС в данной возрастной группе не устанавливается, но если помимо абдоминального ожирения имеется отягощенный семейный анамнез по МС, СД-2, ССЗ, включая АГ и/или ожирение, то необходимо исследовать и другие показатели.
10 лет – 15 лет МС	Более 90 процентиля	≥1,7 ммоль/л	<1,03 ммоль/л	САД ≥130 и/ или ДАД ≥85 мм рт.ст.	≥5,6 ммоль/л провести оральный тест толерантности к глюкозе [или наличие СД-2]
Диагноз МС устанавливается, если помимо абдоминального ожирения у пациента имеется 2 критерия
16 лет и старше МС	Использовать существующие критерии для взрослых: Абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см) плюс любые два из нижеперечисленных: - повышенный уровень ТГ: ≥1,7 ммоль/л; - сниженный уровень ХС ЛВП: у мужчин <1,03 ммоль/л, у женщин <1,29 - ммоль/л или, если проводится специфическое лечение этих липидных нарушений; - повышенное АД: САД ≥130 и/или ДАД ≥85мм рт.ст. или, если принимаются антигипертензивные препараты; - повышенный уровень глюкозы в крови (натощак): ≥5,6 ммоль/л или ранее установленный СД-2.

 

Патогенез при МС

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.

Общим патогенетическим механизмом формирования основных компонентов МС является инсулинорезистентность (ИР) — снижение чувствительности тканей-мишеней к инсулину, приводящее к уменьшению инсулинозависимой утилизации глюкозы органами (печенью, мышцами). Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты (СЖК), которые препятствуют связыванию инсулина с рецептором и нарушают передачу сигнала от рецептора в клетки, что приводит к развитию ИР и ГИ. Определенное время ГИ компенсирует углеводный обмен и поддерживает нормогликемию, что также может «маскировать» признаки нарушения липидного обмена.

Так, при ожирении в результате повышенного липолиза из висцеральной клетчатки в кровоток, а затем и в печень поступает огромное количество СЖК, в результате чего нарушается процесс их бета-окисления, происходит активация глюконеогенеза и образование избыточного количества глюкозы. На этом фоне в гепатоцитах увеличивается синтез триглицеридов и их секреция в виде липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Это приводит к избыточному отложению липидов в тканях и снижению активности ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. При гипергликемии в эндотелии сосудов активируется фермент протеинкиназа С, увеличивающий проницаемость сосудов и процессы перекисного окисления, угнетается синтез эндотелием оксида азота, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, что приводит в конечном итоге к развитию артериальной гипертензии. Кроме того, в результате увеличения поглощения глюкозы в инсулин-чувствительных клетках вентромедиальных ядер гипоталамуса повышается центральная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Это способствует поддержанию как вазоконстрикции, так и гипергликемии за счет снижения капиллярной сети и количества медленно-сокращающихся волокон в скелетной мускулатуре, которая является основным потребителем глюкозы. Кроме того, гиперсимпатикотония стимулирует процессы липолиза в жировой ткани, тем самым способствуя прогрессированию ИР.

 

Диагностика МС

МС развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза. АО можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани. Это андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от ганоидного (тип «груша») с отложением жира в области бедер и ягодиц.

Определение ожирения.

Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня.

ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле: ИМТ = МТ(кг)/рост(м)²

Для определения типа ожирения и его степени выраженности измеряется ОТ. Измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.

Диагностика ΑΓ.

АГ можно определить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом СМАД.

Офисное измерение АД не позволяет оценить особенности СП АД. Применение только этого метода в ряде случаев может привести к гипердиагностике в связи с существованием феномена «белого халата».

Метод СМАД позволяет изучить динамику АД в течение суток, в т.ч. в зависимости от физической и психо-эмоциональной нагрузки. У пациентов с МС при нормальных дневных показателях АД возможно отсутствие его адекватного снижения ночью, что является характерным для данной категории больных.

Диагностика СОАС.

Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить полисомнография (ПСГ). В классической форме ПСГ представляет собой продолжающуюся в течение всего периода ночного сна регистрацию: ЭЭГ; электроокулографии; подбородочной миограммы; электромиограммы передних большеберцовых мышц; объемной скорости рото-носового воздушного потока; дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки; положения исследуемого; SaО2; ЧСС; ЭКГ; храпа.

Критериями степени тяжести служат число и длительность приступов апноэ и гипопноэ за один час ночного сна. Принято выделять три степени тяжести течения СОАС: легкое течение (5-15 приступов/час); средней тяжести (15-30 приступов/час) и тяжелое (> 30 приступов/ час). На степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительность снижения SaO, а так же продолжительность самих приступов и степень нарушений структуры сна.

Диагностика ИР.

Существуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина. Непрямые методы определяют эффекты эндогенного инсулина. К ним относится оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ).

При прямых методах осуществляется инфузия инсулина и анализируются его эффекты на метаболизм глюкозы - эугликемический гиперинсулинемический КЛЭМП тест.

Пероральный глюкозо-толерантный тест — самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема per os пациентом 1,75 г сухой глюкозы на 1 кг веса, но не более 75 г, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Определяется уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина.

Общепризнано, что «золотым стандартом» для определения чувствительности тканей к инсулину является эугликемический гиперинсулинемический КЛЭМП тест (ЭГК тест). В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика этого теста представляет собой постоянную в/в инфузию инсулина со скоростью 1 ME/мин на 1 кг веса и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации.

Диагностика нарушений углеводного обмена определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для СД значениями, полученными в ходе ОГТТ. Для выявления нарушений углеводного обмена определяется глюкоза в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 1,75 г глюкозы на 1 кг веса, но не более 75 г, per os.

Диагностика нарушений липидного обмена.

Всем пациентам необходимо определять содержание в крови холестерина, ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛВП. Для больных с МС наиболее характерны гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛНП, снижение ХС ЛВП. Гиперхолестеринемия может быть непостоянным признаком нарушения липидного обмена при МС.

 

Лечение МС

Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья МС.

Главными целями лечения больных ожирением следует считать:

- снижение МТ,

- нормализация ночного дыхания,

- хороший метаболический контроль,

- достижение оптимального уровня АД

- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Основными признаками патогенеза МС и его осложнений служат ожирение, ИР, нарушение углеводного обмена, ДЛИ и АГ. Этот симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления терапии в том или ином случае.

Немедикаментозная коррекция ожирения включает:

- редуцированную по калориям (преимущественно по жирам) диету;

- включение в рацион продуктов с низким гликемическим индексом;

- достаточный режим дозированных физических нагрузок.

Однако немедикаментозные подходы у большей части детей и подростков зачастую малоэффективны, что приводит к снижению мотивации на выполнение рекомендаций врача. В связи с этим немаловажное значение приобретает «воспитание» рациональных пищевых привычек, поэтому одним из основных терапевтических звеньев лечения ожирения становится обучение правильному стереотипу питания. В процессе обучения формируется концепция умеренного и постепенного снижения массы тела и стабилизация достигнутого положительного эффекта. В совокупности все эти мероприятия направлены на изменение образа жизни. Эффективным и «безвредным» для организма похуданием считается потеря 0,5-1 кг массы тела в неделю (не больше!).

Нормализация ночного дыхания осуществляется за счет обеспечения оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания резко усиливаются, если больной спит, лежа на спине, поскольку при этом мягкое нёбо, корень языка и язычок смещаются кзади, приближаясь или прилегая к задней стенке глотки. Простой и эффективный способ отучить больного спать на спине — пришить к спинке ночного нательного белья специальный карман и вложить в него теннисный мяч. Правда, в первые недели больной, ложась на спину, просыпается, зато примерно через месяц у него вырабатывается стойкая привычка спать, лежа на боку. Западению языка препятствует и приподнятое положение головы. Чтобы создать такое положение, если нет возможности использовать функциональную кровать, под ножки головного конца обычной кровати подкладывают деревянные бруски толщиной 10—15 мм.