Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием,

толщиной в 2— 3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретениро­ванного зуба или в двухэтапной операции.

Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной не­большой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпители­ем. Хирургическое лечение требуется только при задержке проре­зывания зуба.

Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.

Л е ч е н и я обычно не требуется.

Лечение одонтогенных кист челюстей. Существует два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназаль- ные цистэктомию и цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, размеров ее и количества зубов, вовле­ченных в зону кисты.

Цистэктомия. Это радикальная операция, при которой про­водят поднос удаление оболочки кисты с ушиванием раны (рис. 149). Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которой

отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины <до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не име­ющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А. И. Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубосодержащей кисты, во всех случаях во время операции удаляют.

Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны под­вергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпироваиы и вылечены.

Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного от­ростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки (рис. 149, а). Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5—0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодес-невыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты:

выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Сли­зисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, ис­пользуя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах (рис. 149,6).

Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты (рис. 149, в). При наличии костной узуры последнюю рас­ширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны

сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 149, г, д), которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем при­чинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня

до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают (рис. 149, е).

После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предуп­реждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемен­та в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное плом­бирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление ко­стной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.

После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее под­готовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся ку­сочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в за­живлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации осте-огенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.

В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка (рис. 149, ж, з). Наружно накладывают повязку — «мыш­ку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям прово­дят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней.

Заживление костной полости происходит путем организации кро­вяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение дли­тельного времени (до 1— 2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные про­мывания в течение 3 —4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2 — 3 нед) тампон вытесня­ется, его постепенно подрезают и удаляют.

Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распро­страняется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непос­редственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной обо­лочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей сли-

зисто- надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба.

Цистотомия— метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно поло­стью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного дав-

ления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в ре­зультате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако дли­тельно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необ­ходим гигиенический уход (рис. 150, а—е).

Показания к цистотомии: 1) киста, в полость которой проеци­руется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истонче-нием (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-над-костничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 151). После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры ко­торого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта. При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, раз­меры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.

Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удержи­вают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.

Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и обо­лочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон.

Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная по­лость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5—2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5—6 дней.

Ороназальная цистэктомия и ороназальная ци-стотомия. Операции применяют при кисте, проникающей в вер­хнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении вер­хнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщении образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (рис. 152, а, б). Показанием к ороназальнои цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Ороназальную цисто-томию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и у больных с сопутствующими заболеваниями.

Операцию проводят под местным обезболиванием. Рассечение тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба.

Как при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цист-эктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только полипозно измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны преддверия полости рта. В результате операции нижний отдел об­разованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпите-лизируются.

При ороназальной цистотомии удаляют только передний и вер­хний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кис-тозной оболочкой, быстро эпителизируется.

Как и обычная цистэктомия, ороназальная цистэктомия является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с оро­назальной цистотомией.

Пластиче сх а я цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостнич-ного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны. Операция также может быть исходом цистэктомии, ослож­нившейся нагноением.

Двухэтапная операция. Этот вариант хирургического вмешательства сочетает оба вида операции — цистотомито и цист- эктомию. Применяют его при обширных кистах, являющихся по­роком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащей и кератокисте), способных к рецидивированию и перерождению, а также при радикулярной кисте верхней челюсти, сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти, зани­мающей ее тело и ветвь. На 1-м этапе производят декомпреосионную операцию — создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока из кистозной полости на продолжительный период. На 2-м этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 1 — 1,5 года).

Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной, ее проведение возможно в амбулаторных условиях. Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному излечению больного.

ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЬ! СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20% всех новообразований лица и челюстей.

Опухоли слюнных желез. По гистогенезу различают эпители­альные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные являются органоспецифическими и встречаются более чем в 98% случаев всех новообразований слюнных желез.

Среди эпителиальных опухолей выделяют аденомы — полимор­фную (плеоморфную) и мономорфную с ее разновидностями, му-коэпидермоидную опухоль, а также группу карцином—аденокистоз-ную, эпидсрмоидную, карциному в полиморфной аденоме. Эти но­вообразования локализуются как в больших, так и в малых слизи-сто-слюнных железах.

Неэпителиальные опухоли составляют более 1,5% всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы железы, сосудов, нервов. По клинико-морфологической кар­тине идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.

К опухолеподобным поражениям слюнных желез относят добро­качественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз и онкоцитоз.

Диагностика опухолей слюнных желез основывается главным образом на клинических и (редко) рентгенологических данных. Мор­фологическую верификацию осуществляют путем цитологического исследования пунктата опухали, при сомнительном диагнозе реко­мендуют тотальную биопсию. Открытую биопсию больших слюнных желез не применяют.

В дифференциальной диагностике используют контрастную си-алографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными ве­ществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли опреде­ляется заполнение контрастной массой всех протоков железы раз­личного порядка. Однако в месте локализации опухоли они оттес­нены в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения протоков, и последние выглядят как бы оборванными, срезанными. Кроме того, применяют метод двой­ного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.

Полиморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачест­венная опухоль — наиболее распространенная, встречается в 72% случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на -втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губы, щеки, языка.

Полиморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших размеров (рис. 153). При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто

с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слю­ноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Полиморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилега­ющую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значи­тельно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в полиморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной бело­ватой массы.

Макроскопически полиморфная аденома представляет собой опу­холь в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде ка­шицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества меж­ду миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опухоли в подниж-нечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей ли­цевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами — Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — центрального ствола.

Операция—паротидэктомия с сохранением вет­вей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпе­реди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. При­поднимая ветви нерва, Отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевя­зывают наружную сонную артерию (рис. 154, а, б, в).

При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и Отпрепаровывают все три ос­новные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.

Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого

нерва, носит название субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резек ции нижнего полюса околоушной слюн­ной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело че­люсти, отступя вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Мономорфная аденома. Эта доброкачественная опухоль встре­чается в среднем в 7% случаев всех опухолей слюнных желез. По клинико-рентгенологической картине сходна с полиморфной адено­мой, однако рост ее более медленный. При пальпации поверхность ее гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от полиморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань. Различают гистологические разновидности — аденолимфому, оксифильную аденому и другие типы.

При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реакцией лимфоидного компонента стромы опухоли.

Лечение мономорфной аденомы хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при полиморфной аденоме. При локализации в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда применяют экстракапсулярное удаление опухоли.

Мукоэпидермоидная опухоль. Эта опухоль характеризуется ме­стным инфильтративным ростом. Часто поражает околоушную слюн­ную железу и малые слизисто-слюнные железы ретромолярной об­ласти и неба. Составляет около 8% всех опухолей слюнных желез.

Различают высокодифференцированный и низкодифференциро­ванный варианты опухоли. Высокодифференцированная мукоэпи-дермоидная опухоль клинически протекает как полиморфная аде­нома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью с кожей. Крайне редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом (до 2—3 лет), метастазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостя­ми, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, сек- ретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифферен- цированной опухоли применяют оперативные методы по типу ре­зекции железы, используемые для полиморфной аденомы. Низко­дифференцированная опухоль является радиочувствительной, лече­ние ее комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим иссечением. По показаниям применя­ют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома. Эта злокачественная опухоль раз­вивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в околоушной и др. Наблюдается примерно в 7% случаев среди других опухолей слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, однако отмечаются нерезкие боли даже при небольших размерах, что объясняется ростом ее по перииевральным щелям. Боли бывают самостоятельные, а также возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической кон­систенции. В поздних стадиях возможно изъязвление поверхности опухоли (рис. 155). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистозной карциномы является раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие. Иноща отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя является ложной и представляет собой инфильтрирован­ную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопиче­ски состоит из клеток миоэпителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперационная лучевая те­рапия с последующим хирургическим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинона и другие виды карцином. Аденокарцинома — злокачественная опухоль составляет около 3% всех опухолей слюн­ных желез. Чаще поражает околоушную, затем поднижнечелюстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачест­венное течение и отличается быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая ста­новится гиперемированной и цианотичной (рис. 156). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоеди­няются боли, происходит распад опухоли. В половине случаев раз­виваются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гематогенные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермовдной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полиморфной аденомы характерны ускорение роста ранее сущест­вующей опухоли и присоединение указанных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представляет собой плотную беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиальная опу­холь железистого строения.

Лечение карцином комбинированное, включает предопераци­онную лучевую терапию и хирургическое вмешательство в виде

широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метастазов.

Опухолеподобные поражения слюнных желез проявляются в виде увеличения желез и дают клиническую картину, сходную с таковой опухолей. Различают доброкачественное лимфоэпителиаль-ное поражение, сиалоз и онкоцитоз. При доброкачественном лим-фоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и су­хость в полости рта. Гистологически определяется атрофия желе­зистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое пора­жение слюнных желез рассматривают как реактивное — проявление аутоиммунного или ревматоидного заболевания слюнных желез.

Сиалоз характеризуется двусторонним поражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном суще­ствовании сиалоз переходит в липоматоз желез. Гистологически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия протоков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увеличение желез. Ги­стологически определяют так называемые онкоциты — клетки, яв-

ляющиеся результатом возрастного изменения железистого эпителия и протоков.

Лечение симптоматическое.

Кисты слюнных желез. Кисты могут развиваться в больших и малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты большой слюнной железы является травма одного из мелких вы­водных протоков, а малой железы — травма основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, выполненная жидкостью. Киста наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых желез составляют 95% поражений данной локализации, а больших слюнных желез — 11%. По частоте по­ражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и око­лоушная железы.

Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой сли-зисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прику-сыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полу­шаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием Рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением про­зрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого воз­никает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соедини­тельную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным пло­ским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференци­ровать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой по­верхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой ха­рактерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два схо­дящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мо­скита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительно-тканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Трав­мированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному

возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгу-товых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста рас­полагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком (рис. 157). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опу­холь») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелю-стную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые суб­станции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цве­та. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительно-тканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки ре­дко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализую­щихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития реци­дивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается зна­чительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелю­стном треугольнике и представляет собой безболезненное образо­вание мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также вы-