Переломы альвеолярного отростка

Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти. Преимуще­ственно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анатомическими особенностями (рис. 99, а). Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел аль­веолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди вер­хним альвеолярным отростком и зубами, подбородком, боковые отделы его — соответствующим участком тела нижней челюсти и скуловой дугой.

Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади — во фронтальном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значительно, что сломанный фрагмент может лежать на твер­дом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.

Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отро­стка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку и губчатое вещество без повреждения внутренней пластинки. От­ломанный участок чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом аль­веолярного отростка нередко сопровождается переломом или выви­хом зубов (рис. 99, б).

Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с неодинаковым уровнем стояния верхушек корней зубов. Она может располагаться вне корней зубов, что создает благоприятные предпосылки для приживления отломка, или проходить через корни зубов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие и благо­приятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела

альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верхнечелюстной пазухи.

Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в об­ласти верхней или нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот.

При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раин вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус не­правильный. Если клинически смещения отломка нет, линию пе­релома можно" определить, аккуратно смещая предполагаемый от-ломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка.

Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия пе­релома и взаимоотношение ее с корнями зубов.

Лечение. Под проводниковым (реже инфильтрационным) обез­боливанием необходимо установить отломок в правильное положение под контролем прикуса. Иммобилизацию его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповреж­денном участке альвеолярного отростка имеется достаточное коли­чество устойчивых зубов.

В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна включать не менее 2—3 устойчивых зубов. При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно за­крепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущий край или их жевательную поверхность. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливают путем неоднократного контроля электрометрии, зубы следует тре­панировать, а каналы их после соответствующей обработки заплом­бировать. Если анатомические условия не позволяют использовать гладкую шину-скобу, на отломленный участок можно изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.

Если не удается установить отломок а правильное положение руками, то шину необходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение его с помощью резиновых колец. На непо­врежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с изложенными требованиями. Отрезок шины, расположенный в про­екции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации резиновых колец, прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.

Шину можно снять через 5 —7 нед. При отрыве участка альвео­лярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, 2

слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной уши­вают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется воз­можным, ее закрывают тампоном из йодоформнои марли, смену которого производят не раньше чем на 7—8-й день.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Различают односторонние, двусторонние, одиночные, двойные, множественные переломы нижней челюсти. Среди одиночных пе­реломов выделяют переломы ветви нижней челюсти (мыщелкового, венечного отростков, собственно ветви) и тела ее (в пределах зубного ряда).

В зависимости от направления щели переломы могут быть по­перечными, продольными, косыми, аркообразными и зигзагообраз­ными.

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.

Тело нижней челюсти условно делят на подбородочный отдел (между лунками 313), боковой отдел (от 313 до 717), область угла (между 87178 и лункой 818).

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только надкостницы, но и связанной с ней слизистой оболочки альвеолярного отростка. Кроме того, в щели перелома часто распо­ложен корень зуба, т. е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Дей­ствующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область подбородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т. е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие перегиба. Могут быть различные кли­нические варианты переломов нижней челюсти от перегиба:

1) прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила приложена на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может сочетаться с непрямым в области мыщел­кового отростка с противоположной стороны (рис. 100, а);

2) непрямой перелом с противоположной стороны в области шейки нижней челюсти или угла ее, если сила приложена на большой пло­щади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 100, б);

3) непрямой перелом по средней линии, если сила приложена симметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон (рис. 100, в);

4) непрямой перелом в боковом отделе подбородочной части тела нижней челюсти и в области шейки ее (с другой стороны), если сила приложена с двух сторон несимметрично на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 100, г). При смещении места приложения силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади произойдет прямой перелом в области угла и непрямой в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти (рис. 100, д);

5) непрямой перелом в области шеек нижней челюсти с двух сторон, если сила приложена на широкой площади в области под­бородочного отдела тела нижней челюсти.

Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней челюсти возникает в случае приложения силы на небольшой площади определенного участка челюсти. Перелом будет непрямым (с про­тивоположной стороны), если сила приложена на значительной пло­щади костной ткани.

Механизм сдвига. Этот механизм может быть прослежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воздействию силы, сме­щается по отношению к соседнему, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней

челюсти, когда сила при­ложена к области ниж­него края угла челюсти в проекции венечного от­ростка на узкой площади и направлена вверх. Участок ветви нижней челюсти, не имеющий опоры для противодейст­вия приложенной силе (передний отдел ветви с венечным отростком), смещается вверх по от­ношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.

Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней челюсти или их антагонистов на стороне повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесения травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот (рис. 101,а).

Механизм сжатия. Если две силы действуют навстречу друг другу и приложены на широкой площади, костная ткань под­вергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на ши­роком основании в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней челюсти подвер­гается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и нарушение структуры кости. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка. Щель перелома чаще про­исходит в среднем отделе ветви в поперечном ее направлении (рис. 101,6).

Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом венечно­го отростка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку свер­ху вниз или сбоку, а зубы плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.

Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор является основным при переломе нижней челю­сти, так как мышцы действуют постоянно и разнонаправленно.

Нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связано не только с меньшим попе­речным сечением их, но и с воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется как минимум два неодинаковых по размеру отломка.

Жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине отломки самостоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они пре­одолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Таким образом, сила жевательных мышц одной стороны, поднимающих челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц к отдельным отломкам.

Жевательные мышцы (задняя группа) — мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная мышца (т. masseter) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височной фасции. Прикрепляется к жевательной бугристости на­ружной поверхности ветви нижней челюсти, поднимает нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении она смещает челюсть в сторону сокращения.

Височная мышца (m. temporalis) имеет веерообразную форму и состоит из 3 слоев: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в области височной линии, височной кости, височной поверхности большого крыла и подвисоч­ного гребня клиновидной кости, теменной кости, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикрепляется к верхушке и наружной поверхности венечного отростка, ветви нижней челюсти в области ее вырезки, косой линии и внутренней поверхности. От нижней челюсти мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть тянут назад.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) име­ет четырехугольную форму. Начинается от стенок крыловидной ямки, крыловидных отростков клиновидной кости, наружной повер­хности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От нижней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37—48°.

При двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при одностороннем — смещает нижнюю че­люсть в противоположную сторону.

Латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus lateralis) име­ет треугольную форму и лежит в подвисочной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет начало от подвисочной поверхности, подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к су­ставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сус­тава; нижняя головка — к крыловидной ямке мыщелкового отростка

нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные волокна направ­лены вперед и внутрь.

При двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть впе­ред, при одностороннем — смещает в противоположную сторону [Михайлов С. С., 1973].

Мышцы, о пускающие н и ж н ю ю ч е л ю с т ь (передняя группа). 1. Двубрюшная мышца (т. digastricus):

переднее брюшко (venter anterior) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (venter posterior) — от сосцевидной вырезки височной кости. Промежуточное сухожилие, общее для переднего и заднего брюшка, прикрепляется к большому рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

2. Челюстно-подьязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по linea mylohyoidea. Волокна мышцы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов. Последний идет от внут­ренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. При укрепленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть вниз и кзади.

3. Подбородочно-подьязычная мышца (m. geniohyoides) начина­ется от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки направ­лены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади.

4. Подбородочно -язычная мышца (т. genioglossus) начинается от подбородочной ости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпереди.

5. Подъязычно-язычная мышца (m. hypoglossus) начинается от больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости. Направляется вперед и кверху и вплетается в толщу языка, при­крепляясь к язычной фасции по краям языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и кзади.

Две последние мышцы при одновременном сокращении и укреп­ленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть кзади [Ми­хайлов С. С., 1973].

Движения нижней челюсти обусловлены мышцами, поднимаю­щими и опускающими ее. Зная функцию мышц и направление тяги их волокон на отломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить распо­ложение перелома.

Таким образом, передняя группа мышц смещает концы длинного отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жева-

тельная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, аль­веолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыло-видная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Таким образом, смещение отломков нижней челюсти про­исходит вверх, вниз, кнуури, кнаружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов со­прикасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При пе­реломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще распо­лагаются под углом друг к другу. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челю­сти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда беспокоят боли в определенном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбо­родка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота.

Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких об­стоятельствах получена травма, ее характер (производственная, не­производственная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроград­ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспособности, могут представлять интерес для правоохра­нительных органов и учреждений страхования.

При объективном исследовании оценивают общее состояние боль­ного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пуль­са, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При наружном ос­мотре челюстно-лицевой области можно определить нарушение кон­фигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных точках ее. Пальцы рук исследующий постепенно перемещает по основанию и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней линии к мыщелковому отростку ее или наоборот. При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости или ге­матомы мягких тканей.

Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить болезненную точку, соответст­вующую месту предполагаемого перелома. Определяют этот симптом следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук врач располагает в области наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка надавливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).

При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается по­явлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гематомой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить бо­левую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома она полностью отсутствует. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувстви­тельности слизистой оболочки рта, десны, зубов на участке челюсти, расположенном медиально, кпереди от щели перелома.

Следует определить амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца в наружный слуховой проход больного. При смещении челюсти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно под­твердить, пальпируя головку впереди козелка уха.

Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вслед­ствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Локали­зация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить раз­рыв слизистой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненна. Прикус чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою очередь связано с локализацией перелома. На большом отломке прикрепляется большинство мышечных волокон, опускающих ниж­нюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, под-

нимающими нижнюю челюсть. Поэтому больший отломок смещается книзу, а меньший — кверху. Наиболее часто встречающиеся вари­анты смещения отломков — см. с. 379.

Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти. Определяют его следую­щим образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка, увели­чение ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача (рис. 102).

Клинические предположения должны быть подтверждены рент­геновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие оскол­ков, расположение щели перелома, отношение корней зубов к ней.

Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность — ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании кли-нико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и со­ставляет план лечения больного.

Припереломе нижней челюсти в подбородочном отделе, когда щель перелома начинается между центральными

резцами и идет почти вертикально вниз, отломки оказываются под воздействием одинакового количества функционально равнозначных мышц. Однако строго по средней линии щель перелома проходит крайне редко. Она, как правило, отклоняется в сторону от подбо­родочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В этом случае отмечается смещение большого отломка вниз, так как на нем прикрепляется больше мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. При косом расположении щели перелома смещение отломков происходит и по направлению друг к другу (в горизонтальной плоскости) за счет сокращения латеральных крыловидных мышц. Это приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Вследствие тяги че-

люстно-подъязычной мышцы альвеолярная часть отломков несколько наклоняется вовнутрь (к средней линии).

При одиночном переломе бокового отдела тела нижней челюсти образуется два неодинаковых по размеру отломка (рис. 103, а). Меньший отломок сместится вверх (под дей­ствием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до контакта с зу­бами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия собственно жевательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъязычной мышцы). Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней че­люсти будут контактировать с небными буграми зубов-антагонистов. Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома (под действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной и' частично медиальной мышцы, а также мышщ дна полости рта). Таким образом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы этого отломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области боль­ших коренных и иногда малых коренных зубов. Отломки могут еще сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в момент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти (при вертикальном расположении линии излома) или щель перелома имела косое направление. Когда линия перелома проходит косо сверху вниз и кпереди, смещения отломков может не быть, так как большой фрагмент прочно удерживается на малом. Если перелом проходит через нижнечелюстной канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пучка, что приводит к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы и сопровож­дается выраженным кровотечением. Остановить кровотечение мож­но, репонировав костные фрагменты и закрепив их в правильном положении.

Одиночный перелом нижней челюсти в области угла чаще всего происходит через лунку третьего большого ко­ренного зуба или между ним и вторым моляром. Меньший отломок смещается вверх, внутрь и поворачивается по оси: основание угла кнаружи, передний край ветви внутрь. При отсутствии зуба на малом отломке слизистая оболочка десны может касаться верхнего моляра (второго или третьего). Если на отломке имеется зуб, а зуба-антагониста нет, то он может упираться в слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. Это нередко приводит к образованию декубитальной язвы на слизистой ободочке. Смещение отломков во многом зависит от направления щели перелома. При вертикальном ее расположении, если скос излома направлен кпереди и кнутри, смещение малого отломка будет более значительным, чем при направлении скоса кзади и кнутри.

Поперечные переломы нижней челюсти в области угла челюсти

наблюдаются редко. Чаще щель перелома, начинаясь от лунки третьего моляра, проходит под углом к горизонтальной плоскости, направляясь вниз и кзади (реже кпереди). В последнем случае меньший отломок иногда может удерживаться большим от смещения кверху, если площадь поперечного сечения раневых поверхностей кости достаточно широка (нет скоса, позволяющего отломку со­скользнуть вверх).

Сухожильно-мышечный футляр в области угла нижней челюсти, образованный жевательной и медиальной крыловидной мышцами, неспособен удержать отломки в правильном положении и предотв­ратить их смещение. Однако выраженность такового может быть меньшей (если сухожилия не разрываются), чем в случае прохож­дения щели перелома кпереди от мышц, образующих его. Именно при переломах нижней челюсти в области угла челюсти между костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что может быть причиной замедленной консолидации и даже формиро­вания ложного сустава.

Большой отломок смещается вниз, в сторону перелома и несколько разворачивается кнутри. Нарушение прикуса будет значительным в соответствии с положениями большего отломка (рис. 103, б).

При двустороннем переломе нижней челюсти в боковом ее отделе формируются 3 отломка (рис. 103, в). К среднему чаще всего прикрепляются лишь мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и определяет характер смещения его. Он смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Иногда это приводит к западению языка, что вызывает затруднение дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения сред­него отломка кзади. Боковые отломки смещаются кверху (действие собственно жевательных мышц, височной, медиальной крыловидной) и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы). В случае ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди.

Одиночные переломы ветви нижней челюсти мо­гут быть продольными и поперечными. Они не сопровождаются существенным смещением отломков и нарушением прикуса. При опускании нижней челюсти возможны смещение средней линии в сторону перелома и нарушение прикуса, как в случае перелома мыщелкового отростка.

Перелом венечного отростка может произойти при переломе скуловой дуги. Изолированный перелом его встречается крайне редко (удар узким предметом сбоку при открытом рте боль­ного, удар по подбородку сверху вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевательных мышц). Если линия перелома проходит у основания венечного отростка, отломленный фрагмент сместится

вверх по направлению к височной области. Подобный перелом встре­чается крайне редко. Функция нижней челюсти при этом сущест­венно не изменяется.

При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка.

Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания его, в области шейки и суставной головки.

Если травмирующая сила приложена к боковому отделу тела нижней челюсти или подбородка, то возникает перелом основания мыщелкового отростка вследствие перегиба. Толщина кости здесь в медиально-латеральном направлении значительно мень­ше, чем в переднезаднем. Щель перелома проходит косо вниз и кзади у основания вырезки нижней челюсти (рис. 104, а, б). Смещение меньшего отломка может быть различным и зависит от уровня повреждения наружной и внутренней компакт­ных пластинок.

1. Если линия перелома на наружной пластинке проходит яиже таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вверх и кнутри), то малый отломок смещается кнаружи и несколько назад (см. рис. 103, а). В этом направлении его выталкивает большой фрагмент, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и кзади. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине, развора­чивается так, что контактирует с сочленовой поверхностью ее ла­теральным мыщелком.

В этой клинической ситуации можно попытаться улучшить сто­яние малого фрагмента консервативными методами лечения (меж­зубная прокладка на стороне повреждения и межчелюстное эласти­ческое вытяжение).

2. Если линия перелома на наружной поверхности проходит выше таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вниз и внутрь), то малый отломок смещается вовнутрь и кпереди под действием латеральной крыловидной мышцы. Большой отломок, подтягиваясь кверху, увеличивает смещение малого отломка.

Перелом в области шейки нижней челюсти возникает, если силовое воздействие распространяется от подбородка кзади. Именно в переднезаднем направлении кость в области шейки наиболее тон­кая Эти переломы нередко сопровождаются вывихом головки ниж­ней челюсти Смещение малого отломка происходит под воздейст­вием латеральной крыловидной мышцы.

При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда малый отломок смещается кнутри от ветви челюсти, консервативными методами лечения не представляется возможным сопоставить отломки в правильное положение

При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального мыщелка. В случае разрыва суставной капсулы малый отломок головки смещается внутрь и кпереди.