Робоча класифікація хронічних ентеритів

1. Етіологія:

1.1. Інфекційні

1.2. Паразитарні

1.3. Токсичні

1.4. Медикаментозні

1.5. Аліментарні

1.6. Радіаційні'

1.7. Після операції на тонкій кишці

1.8. Вроджені аномалії тонкої кишки та ензимопатії

1.9. При недостатності ілеоцекального клапана

1.10. Вторинні (при інших захворюваннях)

2. Переважна локалізація:

2.1. Хронічний єюніт

2.2. Хронічний ілеїт

2.3. Хронічний тотальний ентерит

3.Характер морфологічних змін:

3.1. Єюніт без атрофії

3.2. Єюніт з помірною парціальною ворсинчастою атрофією

3.3. Єюніт з субтотальною ворсинчастою атрофією

4. За клінічним перебігом:

4.1. Легкий перебіг (переважають місцеві кишкові симптоми, підвищена втомлюваність, дефіцит маси тіла не більше 5 кг)

4.2. Середньої важкості (відмічається більш виражена втрата маси тіла в умовах повноцінного харчування (до 10 кг), з'являються трофічні та електро­літні зрушення)

4.3. Важкий перебіг (прогресуюча втрата маси тіла більше 10 кг, дистро­фічні зміни шкіри, нігтів, волосся, симптоми гіповітамінозу, біль у литкових м'язах, кістках, гіпопротеїнемія, анемія, гіпотензія, набряки, порушення мен­струального циклу у жінок, статева слабкість у чоловіків)

5. Фази захворювання:

5.1. Загострення

5.2. Ремісія

6. За характером порушення функції тонкої кишки:

6.1. Синдром недостатності травлення (мальдигестії)

6.2. Синдром недостатності кишкового всмоктування (мальабсорбція)

6.3. Синдром ексудативної ентеропатії

6.4. Синдром багатофункціональної недостатності тонкої кишки (ентераль-на недостатність)

7. За ступенем втягнення в процес товстої кишки:

7.1. Без супутнього коліту

7.2. З супутнім колітом

8. Екстраінтестинальні розлади

9. Ускладнення захворювання:

9.1. Псевдомембранозний ентероколіт

9.2. Жовчокам'яна хвороба

9.3. Залізодефіцитна анемія

9.4. Рак, лімфома тонкої кишки

Приклад формулювання діагнозу: Хронічний аутоімунний гастрит у фазі загострення. Місцевий ентеральний синдром, обумовлений порушенням процесів пристінкового (мембранозного) і порожнинного травлення.

Клініка і діагностика захворювання наведені в алгоритмі 4.10.

Алгоритм 4.10. Стандарти діагностики хронічного ентериту [12]

Клінічні критерії синдромів: /. Місцевий ентеральний синдром: (проноси, метеоризм, біль у животі, бурчання, переливання, стеаторея з великою кількістю калових мас — полі-фекалія, діарея після вживання молока (непереносимість лактози), крохмалю і мучних виробів (мальтози). Симптом Боргеса — болючість у середній час­тині живота і зліва вище пупка на рівні XII грудного - І поперекового хреб­ця, симптом Образцова — шум плеску при пальпації живота

2. Загальний ентеральний синдром характеризується в першу чергу роз­ладами білкового метаболізму (втрата маси тіла до 20 кг, гіпопротеїнемія, гі-поальбумінемія з синдромом ексудативної ентеропатії), вуглеводного (здут­тя живота, бурчання, переливання в животі, проноси) та жирового обміну (зниження синтезу холестерину і фосфоліпідів у сироватці, падіння вмісту ліпідів у жовчі, стеаторея)

3. Синдром недостатнього кишкового всмоктування (мальабсорб-ції) характеризується періодичним або постійним проносом, метеоризмом, відходженням газів з неприємним запахом, сонливістю, апатією, втратою працездатності, облисінням, глоситом, стоматитом, гіпокальціємією, судо­мами, остеомаляцією

4. Синдром порушення водно-сольового обміну характеризується загальною слабкістю, швидкою втомлюваністю, гіподинамією, болем у м'язах, зниженням м'язового тонусу, нудотою, блювотою, артеріальною гіпотензією, екстрасистолі­єю, зниженням секреторної функції шлунка, залізодефіцитною анемією

5. Синдром гіповітамінозу (вітамінів С, В₂, В₆, В₁₂) характеризується кровоточивістю ясен, носовими кровотечами, кератозом шкіри ніг, глоси­том, випадінням волосся, кон'юнктивітом, блефаритом, а пізніше — куря- чою сліпотою, сухістю шкіри та слизових оболонок

6. Ендокринний синдром характеризується поліурією, гіпоізостенурі-єю, полідипсією, кахексією, ознаками адисонізму (слабкість, адинамія, гіпо­тензія, гіперпігментація шкіри), гіпофізарно-наднирниковою недостатніс­тю (слабкість, аритмії, сплощена цукрова крива після навантаження глю­козою), порушеннями функції статевих залоз (зниження потенції у чолові­ків, зміна менструального циклу у жінок), пригніченням функції щитопо­дібної залози (зниження працездатності, брадикардія, набряклість обличчя, блідість шкіри)

Лабораторно-біохімічні критерії:

1. В копрограмі визначається стеаторея (наявність крапель жиру, жирних кислот і мил), креаторея (багато м'язових волокон), амілорея (багато крохмалю)

2. Підвищення виділення з калом ентерокінази (норма від 0 до 20 ОД/г) та лужної фосфатази (норма 40-420 ОД/г)

3. Проба з навантаженням лактозою (глюкозою), коли при недостатності лактози рівень глюкози в крові перевищує базальний не більше, ніж на 20%

4. Визначення індикану в сечі з метою виявлення процесів гниття

5. Зміна мікрофлори в кишечнику (в нормі біфідобактерії — більше 10 в 1 г, загальна кількість кишкової палички — 200 млн/г, кишечна паличка до 3%>, кокові форми в загальній сумі мікробів — до 12%>, гемолізуюча кишечна паличка — до 6%, протей — 0%, гриби роду Candida — 0%, гемолізуючий стафілокок — 0%)

Виділяють 4 фази дисбактеріозу:

I фаза — зменшення кількості біфідобактерій і лактобактерій;

II фаза — зменшення кількості кишечної палички, ентерококів, поява не­повноцінних штамів;

III фаза — інтенсивний розвиток умовно-патогенної мікрофлори (гемо­літичних кишечних паличок, стафілококів, стрептококів);

IV фаза — подальше збільшення умовно-патогенної флори і поява пато­генних мікроорганізмів (протея, синьогнійної палички)

Інструментальні критерії:

— Рентгенологічні критерії: сповільнюється швидкість надходження контрастних мас у сліпу кишку, порушується рівномірність заповнення ки­шечних петель, складки слизової оболонки деформовані, потовщені за ра­хунок запальної інфільтрації

— Ендоскопічні критерії усіх відділів тонкого кишечника з біопсією: вираженість дистрофічних, дисрегенераторних і атрофічних змін у тонкій кишці, запальна інфільтрація, потовщення крипт, зменшення кількості кам­біальних клітин

За характером перебігу виділяють 3 ступені тяжкості захворювання.

Легкий перебіг — відсутні виражені порушення процесів перетравлюван­ня і всмоктування їжі. Випорожнення спостерігаються 2-3 рази на день або з'являються після порушення дієти. Загострення захворювання швидко минає, загальний стан хворих не порушується.

Перебіг середньої тяжкості — часті випорожнення (4-6 разів на день і більше). У копрограмі постійно виявляють стеоторею, амілорею, креаторею. У хворого знижується маса тіла, визначаються трофічні зміни шкіри, нігтів, волосся, гіповітаміноз. Загострення хронічного ентериту швидко піддається лікуванню, однак ремісії нестійкі.

Тяжкий перебіг супроводжується втратою маси тіла понад 10 кг. Загострен­ня дуже часті. Виникають виражені симптоми гіповітамінозу, трофічних роз­ладів. Різко виражені процеси перевтомлювання та всмоктування, виникає не-переносимість молока. Розвивається остеопороз, анемія, порушення білкового, жирового та вуглеводного обмінів. Перебіг захворювання носить циклічний характер. Важкий перебіг захворювання часто обумовлений глютеновою ентеропатією, загальним варіабельним імунодефіцитом, хворобою Віппла [5, 17, 40].

Для лікування хронічного ентериту застосовують раціон дієти № 4,

який включає 80-100 г білків, 80 г жирів і 250-300 г вуглеводів. Після зниження диспепсичних явищ, нормалізації випорожнень, поліпшення про­цесів травлення і всмоктування переходять на стіл № 4 б (1-2 міс), що міс­тить 120-140 г білка, 100 г жирів і 300 г вуглеводів. Потім переходять на дієту № 15. Якщо це призводить до нового загострення, то призначають дієту № 4 в, яку використовують протягом кількох місяців.

Рекомендують супи неконцентровані, приготовлені на знежиреному м'ясному та рибному бульйоні з добре розвареними крупами. М'ясні страви го­тують відвареними або паровими, краще подрібненими з яловичини, теляти­ни, курки, кролика. Рибні страви готують так само з використанням риби не­жирних сортів (щука, судак, короп, лящ, хек, тріска, минтай). Фрукти і ягоди вживають у киселях, перетертими, у компотах, варення у невеликій кількості.

Дієту призначають з урахуванням наявності бродильної чи гнильної дис­пепсії. Хворим з бродильною диспепсією обмежують кількість вуглеводів до 100 г/добу, кількість білка залишають нормальною. При гнильній диспепсії об­межують білок до 0,3-0,5 г/кг маси тіла протягом 3-5 днів. Позитивний ефект дає яблучна дієта протягом 2-3 днів (використовують печені і сирі яблука).

Лікування хронічного ентериту в фазі загострення наведено в алго­ритмі 4.11.

Алгоритм 4.11. Стандарти лікування хронічного ентериту в фазі загострення [12] Крок 1

Диференційоване проведення антибактеріальної терапії:

1. При сальмонельозі, ієрсініозі, криптоспоридіозі, мікроспоридіозі за-
стосовують:

— тетрациклін по 250 мг 4 рази на день 5-7 днів;

— левоміцетин по 0,5 г 4 рази на день 5-7 днів;

— еритроміцин по 200 000 ОД 4 рази на день (при стафілококовому дис­бактеріозі), а при його недостатній ефективності — сигмаміцин (тетраолеан);

— кларитроміцин по 0,5 г 1-2 рази на день

2. При протейному дисбактеріозі застосовують похідні 8-оксихіноліну:

— інтестопан по 1 табл. З рази на день упродовж 7-10 днів;

— ентеросептол, мексаза, мексаформ, ентероседив по 1 табл. З рази на день протягом 7-10 днів

3. При крипто-, мікроспоридіозі показане лікування ципрофлоксацином по 0,4 г 2 рази на день протягом 5-7 днів

4. Для лікування мікроспоридіозу, жіардіозу слід застосовувати левоміце­тин по 0,5 г 3 рази на день протягом 5-7 днів

5. При стійкій діареї — невіграмон (неграм) по 0,5 г 4 рази на день упро­довж 5 днів з тижневою перервою та повторними курсами

6. При ієрсиніозі — левоміцетин до 0,5 г 3 рази протягом 5-7 днів

7. У випадку кандидозу — ністатин або леворин по 500 000 ОД 3 рази на день протягом 7-14 днів, флуконазол по 150 мг/тиж

8. У випадку виділення кампілобактерій необхідно застосовувати клари­троміцин, тетрациклін, амоксицилін, метронідазол, амікацин в оптималь­них дозах упродовж 5-7 днів

9. При синьогнійній паличці слід застосовувати поліміксин-М сульфат в таблетках по 500 000 ОД 6 разів на день протягом 7-10 днів чи амікацин по 15 мг/кг маси тіла/добу в 1-3 введення 2-3 рази на день в/м

10. Для лікування лямбліозного ентериту слід призначати метронідазол (трихопол) по 0,25 г 4 рази на день протягом 7 днів

11. При шистоматозах і трематодозах застосовують празиквантель по 75-80 мг/кг протягом 2 днів

12. При хронічному ентериті досить ефективними є препарати нітро-фуранового ряду (фуразолідон, фурагін, фуразонал, фурапролід по 0,1 г 4 рази на день протягом 7-10 днів), які мають перевагу над антибіотиками

13. Серед оксихінолінових антисептиків перевагу надають інтетриксу по 2 капсули 2 рази на день упродовж 10 днів або ерсефурилу по 1 капсулі 4 рази на день теж упродовж 5-7 днів

Крок 2 Протидіарейне лікування:

А. Протидіарейні засоби:

— лоперамід (імодіум) по 1 капсулі або 1 краплі на 2 кг маси тіла 3 рази на день (максимальна добова доза — 6 мг);

— реасек по 2,5-3 мг (1-2 табл.) 1 раз на день (у випадку профузної діареї застосовують 4 табл. відразу);

— кодеїну фосфат по 0,015 г 3 рази на день протягом 3-5 днів;

— при відсутності ефекту застосовують опіати;

— при діареї на фоні демпінг-синдрому, хвороби Крона, цукрового діа­бету рекомендують застосовувати сандостатин по 100 мг 2-3 рази на день п/ш упродовж 5-7 днів (сандостатин також стимулює процеси всмоктування і гальмує кишкову секрецію) [8]

Б. Одночасно можна застосовувати в'яжучі засоби:

— вісмуту субнітрат по 0,5 г 4 рази на день за 30 хв до їди;

— смекта по 1 пакетику 3-4 рази на день;

— кальцію карбонат по 0,5-1 г 3 рази на день за 30 хв до їди;

— танальбін по 1 табл. З рази надень;

— відвари та настої кори дуба, вільхових бруньок, трави звіробою, пло­дів чорної смородини, шкірки граната, алтею, кореневища змійовика, лап­чатки, чорниці

В. Застосування ентеросорбентіві

— активоване вугілля (карболен) по 2-3 табл. З рази на день протягом 5-7 днів;

— ентеросгель по 1 пакетику (розчинити в 1/2 склянки води) 3-4 рази на день упродовж 5-7 днів;

— силард П по 2 г 3 рази на день (розчинити в 1/2 склянки води)

 

Крок З Протибольова терапія:

— спазмомен (отілонію бромід) по 40-80 мг (1-2 табл.) 2-3 рази на добу протягом 5-7 днів, дицител;

— но-шпа по 40 мг 3-4 рази або но-шиа форте по 1 табл. 2 рази на день;

— фенікаберан, галідор, атропін, бускопан, екстракт беладони, метацин, платифілін в оптимальних дозах чи відвари лікарських рослин (ромашка, м'ята, звіробій, деревій, шавлія, календула) в оптимальних дозах;

— дуспаталін (мебеверину гідрохлорид) по 200 мг — 1 табл. 1-2 рази на добу

Крок 4

Реімплантація нормальної кишкової флори:

1. Застосовують такі реімплантанти кишкової флори:

— лактобактерин по 5-6 доз 3 рази на день перорально;

— ентероседив по 1-2 табл. З рази на день протягом 10 днів

2. При дефіциті нормальної кишкової палички — колібактерин по 2-4 дози 4 рази на день

3. При дефіциті біфідобактерій — біфідумбактерин по 1-2 ампули роз­чинити в 2 ложках кип'яченої води і приймати всередину;

— ліофілізовану культуру ацидофільних паличок по 2 дози 3 рази на день

4. При неможливості ідентифікації типу дисбактеріозу показані
комплексні препарати:

— ацилак, біфіцид, аципол, омніфлор, омніфлорал по 10-12 доз, розді­ливши їх на два прийоми, протягом 14-21 дня;

— бактисубтил по 0,2 г 3 рази на день протягом ЗО днів;

— бактисиорин по 1-2 капсули 2-3 рази на день упродовж 21-28 днів;

— ентерол по 1-4 табл. чи пакетики за 1-4 прийоми протягом 14-21 дня;

— хілак-форте по 60 крапель 2-3 рази на день

Крок 5