Занятие №12. Инфекционный эндокардит. Перикардиты.

1. Тема и ее актуальность. Перикардиты в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем диагностируются, что обусловлено скудной симптоматикой при небольшом количестве экссудата. С широким внедрением эхокардиографии выявляемость перикардитов увеличилась. Воспаление перикарда может отмечаться при различных заболеваниях: ОРВИ, ревматизме, коллагенозах и т.д., что затрудняет проведение дифференциальной диагностики. В то же время установление причины заболевания определяет тактику лечения.

В последние годы актуальность проблемы инфекционного кардита увеличивается, что обусловлено совершенствованием и расширением хирургической коррекции пороков сердца, трудностями диагностики, особенно при врожденных пороках сердца, высоким риском летального исхода. В то же время совершенствованием методов лечения данного заболевания, в том числе хирургического, позволило улучшить прогноз и выживаемость больных.

2. Учебные цели: овладение алгоритмом постановки клинического диагноза, назначения лечения и профилактических мероприятий при инфекционном эндокардите и болезнях перикарда.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомия и физиология сердечно - сосудистой системы;

- возрастные особенности;

- методика исследования;

- методика проведения, анализа и интерпретации ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенографии сердца;

- клиническая фармакология антибактериальных, противовоспалительных препаратов,

- методика пункции перикарда;

- острая ревматическая лихорадка;

- приобретенные пороки сердца;

- врожденные пороки сердца.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собрать анамнез, провести объективное обследование по органам и системам;

- составить план дополнительного обследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно - инструментальных

данных;

- сформулировать диагноз инфекционного эндокардита и болезней перикарда в соответствии с классификацией;

- назначить лечение.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

· Инфекционный эндокардит: этиология, первичный и вторичный эндокардит, стадии патогенеза.

· Клиника и диагностика инфекционного эндокардита. Причины отсутствия роста флоры. Дифференциальный диагноз.

· Лечение инфекционного эндокардита. Показания к применению глюкокортикоидов и хирургическому лечению.

· Перикардиты: классификация, этиология и патогенез.

· Клиника перикардитов. Условия возникновения тампонады сердца. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение и исходы.

· Лечение перикардитов. Показания к пункции полости перикарда. Прогноз.

· Классификация болезней перикарда. Невоспалительные поражения перикарда: паразитарные поражения, кисты, опухоли, инородные тела, ранения.

3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:

3.2.1. Группы риска по развитию инфекционного эндокардита

Группа риска инфекционного эндокардита	Заболевания сердца
Высокий риск
Средний риск
Низкий риск

 

3.2.2. Классификация инфекционного эндокардита

Этиологическая характеристика
Патогенетическая фаза
Степень активности
Вариант течения
Клинико – морфологическая форма
Ведущая органная патология

3.2.3. Выпишите рецепты на препараты для лечения инфекционного эндокардита, перикардитов(диклофенак, Найз в таблетках и суспензии, преднизолон в табл., пенициллин, ампиокс, гентамицин, цефазолин, клафоран, фортум, внутривенный иммуноглобулин).

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: мультимедийный атлас и ситуационные задачи,.

6.2. Компьютерный класс РДКБ: тестирование (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас для практических занятий (Диск С/6 курс/Кардиоревматология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ Кардиоревматология).

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

№	Вопрос
1.	Поводом для подозрения на инфекционный эндокардит у больного с пороком сердца или у больного после радикальной коррекции порока сердца может быть: а) субфебрилитет б) петехиальная сыпь в) носовые кровотечения г) энурез д) появление новых аускультативных феноменов в сердце
2.	Синонимами термина <Инфекционный эндокардит> в отечественной и зарубежной литературе являются: а) бактериальный эндокардит б) ревмокардит в) затяжной септический эндокардит г) неревматический кардит
3.	Наиболее вероятными возбудителями инфекционного эндокардита могут быть: а) стафилококки б) стрептококки в) грибы г) вирусы д) простейшие
4.	Наиболее часто встречаются эндокардиты: а) первичные б) вторичные
5.	Понятие <вторичный эндокардит> предполагает: а) повторное заболевание инфекционным эндокардитом б) развитие инфекционного эндокардита на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца
6.	При лечении инфекционного эндокардита обязательным является назначение: а) антибактериальных средств б) глюкокортикостероидов
7.	При инфекционном эндокардите поражение почек: а) характерно б) не характерно
8.	При инфекционном эндокардите поражение почек происходит во время фазы: а) инфекционно-токсической б) иммунно-воспалительной в) дистрофической
9.	Текущий инфекционный эндокардит для хирургической коррекции порока сердца строгим противопоказанием: а) является б) не является
10.	В план обследования больного с подозрением на инфекционный эндокардит включается: а) общий анализ крови б) общий анализ мочи в) электрокардиография г) биоценоз кишечника д) эхокардиография
11.	Клиническими признаками инфекционного эндокардита являются: а) геморрагический синдром б) увеличение размеров сердца в) сердечная недостаточность г) лихорадка д) увеличение печени и селезенки е) инфекционно – токсическое поражение печени ж) поражение почек з) тромбоэмболический синдром и) все перечисленное
12.	Для диагностики инфекционного эндокардита не имеют значения анамнестические указания на: а) связь с перенесенной инфекцией б) связь с экстракцией зуба или малым хирургическим вмешательством в) внутривенные инъекции катетеризации г) наличие ВПС, протеза клапана, ревматического порока сердца д) отягощенный анамнез по сердечно – сосудистой патологии
13.	Важными дополнительными лабораторно – инструментальными критериями инфекционного эндокардита являются: а) положительная гемокультура б) наличие лабораторных и ультразвуковых изменений в почках в) наличие вегетаций на клапанах, дополнительных трабекулах, искусственных септальных заплатах в сердце г) все перечисленное
14.	В патогенезе инфекционного эндокардита не имеют значение: а) повреждение и изменение иммунной реактивности организма б) повреждение клапанов и наличие внутрисердечных сообщений в) турбулентность кровотока г) наличие бактериемии или септицемии д) вес пациента е) вид возбудителя ж) наличие искусств. клапанов, протезов, «заплат» в сердце и сосудах
15.	Показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита являются все, кроме: а) тяжелая сердечная недостаточность б) повторные тромбоэмболии в) протезный инфекционный эндокардит г) неэффективность консервативного лечения первичного инфекционного эндокардита в течение 10 дней д) прогрессир. инф. процесс на фоне рациональной антибиотикотерапии е) антибиотикорезистентность повторно выделенной гемокультуры возбудителя
16.	К асептическим поражениям перикарда относятся: а) перикардиты при заболеваниях крови б) перикардиты при злокачественных опухолях в) аллергическое или аутоиммунное поражение г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
17.	В острой стадии перикардита происходит: а) выпадение нитей фибрина б) накопление экссудата в) ничего из перечисленного г) все перечисленное
18.	При хроническом перикардите: а) происходит разрастание грануляционной ткани б) формируются спайки между листками перикарда в) происходит облитерация полости перикарда г) имеет место все перечисленное
19.	Для острого фибринозного перикардита характерно: а) тахикардия б) шум трения перикарда в) боль за грудиной г) снижение АД д) все перечисленное
20.	Шум трения перикарда при фибринозном перикардите: а) лучше выслушивается в положении сидя б) не связан с дыханием в) усиливается при надавливании стетоскопа г) выслушивается в систолу и диастолу д) все ответы правильны
21.	Шум трения перикарда можно выслушать: а) в межлопаточном пространстве б) над всей зоной абсолютной тупости сердца в) на небольшом участке в четвертом межреберье г) все ответы правильны д) правильного ответа нет
22.	Боль при фибринозном перикардите может локализоваться: а) в левой половине грудной клетки б) в правой половине грудной клетки с иррадиацией на правую руку в) в эпигастральной области г) за грудиной д) все ответы правильные
23.	Для болевого синдрома при остром перикардите нехарактерно: а) тупой, давящий характер боли б) продолжительность боли более 30мин в) локализация боли за грудиной г) уменьшение боли после приема нитроглицерина д) зависимость боли от дыхания, движения, глотания, положения тела
24.	При экссудативном перикардите может наблюдаться: а) одышка б) глухость тонов сердца в) расширение границ сердечной тупости г) тахикардия и парадоксальный пульс д) все перечисленное
25.	При тампонаде сердца наблюдается: а) резкая одышка б) цианоз в) тахикардия г) нитевидный пульс д) все перечисленное
26.	Рентгенологическими признаками экссудативного перикардита являются: а) увеличение размеров сердца б) ослабление пульсации в) сглаженность контуров сердца г) все перечисленное
27.	Образное название сердца при фибринозном перикардите: 1. тигровое 2. волосатое 3. шаровидное 4. панцирное

 

Ответы к тестам:

1-а,б,в,д	8-б	15-г	22-д
2-а,в	9-б	16-г	23-г
3-а,б,в	10-а,б,в,д	17-а,б	24-д
4-б	11-и	18-г	25-д
5-б	12-д	19-д	26-г
6-а	13-г	20-д	27-2
7-а	14-д	21-г

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

· Проведите клиническое обследование больного с инфекционным эндокардитом, перикардитом, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.

· Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

· Дайте заключение по анализам, имеющимся в истории болезни больного.

· Оцените рентгенограмму суставов у данного больного.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для данного больного.

· Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.

· Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача 1.

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с эпицентром в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечение не получала.

При поступлении состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, а также диастолическое дрожание во III-V межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически надо всей областью сердца. На аорте и в V точке выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 135/20 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии.

Общий анализ крови: НЬ 105 г/л, эритроциты 4,lx10¹²/л, лейкоциты 12,0х10⁹/л, п/ядерные 7%, с/ядерные 70%, эозинофилы 3%, лимфоциты 17%, моноциты 3%, СОЭ 40 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес1018, белок - 0,05%о, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задание:

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной.

3. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?

4. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Каковы их предполагаемые результаты?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Составьте план лечения больного.

7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?

8. Назовите патоморфологические стадии процесса.

9. Почему именно данный анатомический вариант ДМЖП осложнен?

10. Почему снижено диастолическое давление?

11. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.

12. Ожидаемые эхокардиографические результаты.

Задача №2.

Володя Б., 11 лет, поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, неприятные ощущения в области сердца, боли в коленных суставах.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. В раннем возрасте пе­ренес корь, осложненную воспалением легких; 1-2 раза в год пере­носил острую респираторную инфекцию. С 9 летнего возраста стра­дает частыми (3-4 раза в год) ангинами. Последний раз переболел ангиной 3 недели назад. К врачу не обращались, в течение 3 дней принимал таблетки ампициллина. Через 4 дня пошел в школу, но отмечались слабость, утомляемость, периодические носовые кровотечения. При подъеме на лестницу стал ощущать одышку, иногда по вечерам тем­пература повышалась до 37,2-37,4⁰С. в течение последних 2 дней появились боли в коленных суставах, в связи с чем мальчик был направлен на стационарное ле­чение.

Объективно: состояние средней тяжести. Мальчик вялый. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Миндалины увеличены, спаяны с передними дужками. Три кариозных зуба. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров 0,7х1,0 см. Кожные покровы чистые, бледные. Муску­латура развита удовлетворительно. Незначительная припухлость и местная гипертермия коленных суставов, движения в них болезненны. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье. Границы серд­ечной тупости: левая - на 1 см кнаружи от левой сосковой линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - второе межреберье. Ослабление I тона и усиленный патологический III тон на верхушке. В положении лежа на верхушке систолический шум дующего тембра средней интенсивности и продолжительности; проводится в левую подмышечную область, усиливается в положении на левом боку. Пульс 108 ударов в минуту, мягкий. АД 90/50 мм рт.ст. Со стороны легких при перкуссии и аускультации патологических изменений не отмече­но. ЧД 26 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное. Патологических изменений со сто­роны нервной системы не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9х10¹²/л, гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты 10,8х10⁹/л: эозинофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 23%, моноциты - 6%, СОЭ - 48 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - следы, эпителий - един. в поле зрения, лейкоциты - един. в поле зрения.

Анализ крови на ревмотесты: АСЛ-О - 1250 МЕ, С-реактивный белок +++, ревматоидный фактор – отр.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л: альбумины - 45,2%, глобулины: альфа1 - 4,2%, альфа2-глобулины - 14,1%, бета-глобулины - 2,4%, гамма-глобулины - 34,1%; билирубин - 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба - 2,2 ед., АЛТ - 16 ед/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, креатинин - 68 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 112 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Замедление атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ=0,20 сек). Повышение биопотенциалов миокарда левого желудочка и предсердия. Нарушение процессов реполяризации миокарда (снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях).

Рентгенография грудной клетки: расширение сердечной тени за счет левых отделов, талия сердца сглажена.

ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены, гиперэхогенные; митральная регургитация +++. Расширение полостей левого желудочка и предсердия. Миокард гиперэхогенный. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Мазок из зева на патфлору: выделен Streptococcus haemolyticus.

Задание:

1. Выделите синдромы, укажите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените результаты проведенного обследования.

4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диаг­ноз?

6. Укажите возможные причины возникновения заболевания.

7. Назначьте лечение.

8. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталона ответов к задачам:

Задача 1. Вторичный инфекционный эндокардит, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, с поражением аортального клапана, инфекционно - токсическая стадия, подострое течение, активность II ст., НК II ст.

Задача 2. Острая ревматическая лихорадка, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана, артрит, острое течение, активность III ст., НК II ст.

 

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с инфекционным эндокардитом.

· Демонстрация больного с эндокардитом и перикардитом.

· Подготовка реферативного сообщения “Диагностика и дифференциальная диагностика болезней перикарда”.

· Подготовка реферата «Особенности диагностики и течения инфекционного эндокардита при врожденных пороках сердца».

Литература:

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2005.

Дополнительная литература:

1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)

2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)

3. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856)

4. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю. М.Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 597 с. (к/14489)

5. Середа, Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы: учебное пособие.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 101 с. (к/14728)

6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701)

7. Детская кардиоревматология: учебное пособие /Под ред. В.С.Приходько. - Киев: Здоров'я, 2005. - 519 с. (к/15887)

8. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб., 1999.

9. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2006.

10. Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.