Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии (на основании медицинской карты)

Схема обследования

Фамилия, имя ребенка

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________________________________________

Домашний телефон

Откуда поступил________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)_______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец (фамилия, имя, отчество, возраст на момент рождения ребенка)_____________________________

________________________________________________________________________________________

Национальный язык_______________________________________________________________________

Двуязычие_______________________________________________________________________________

Решением от______________________ протокол №_____________________________________________

 

принят в ПМПК логопедическую группу на срок_ ______________________________________________

______

Заключение ПМПК _______________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты_____________________________________________________________

Логопед_________________________________________________________________________________

 

Решением ПМПК от_________продлен срок пребывания в логопедической

группе с диагнозом_______________________________________________________________

На срок_________________________________________________________________________

Ответственный за продление_______________________________________________________

Члены ПМПК____________________________________________________________________

Решением ПМПК от_________продлен срок пребывания в логопедической

группе с диагнозом_______________________________________________________________

На срок_________________________________________________________________________

Ответственный за продление_______________________________________________________

Члены ПМПК____________________________________________________________________

Решением ПМПК от_________выпускается из логопедической группы с (состояние речи)____________________________________________________________________________

в (тип ДОУ, школы)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ответственный за выпуск__________________________________________________________

Члены ПМПК_____________________________________________________________________

 

__________________________

Общий анамнез

Неблагоприятные факторы развития _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания_____________________________________________________________

До года_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

После года________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ушибы, травмы головы________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

судороги при высокой температуре______________________________________________________

 

 

Раннее развитие

Голову держит с (в норме: с 1,5 мес) _______________________________________________

Сидит с (в норме: с 6 мес)__________________________ ______________________________

Ползает с (в норме: с 6—7 мес)______________________ ______________________________

Стоит с (в норме: с 10—11 мес)______________________ ______________________________

Ходит с (в норме: с 11—12 мес)_____________________ ______________________________

Узнает близких с (в норме: с 2,5—3 мес) ______________ ______________________________

Первые зубы появились в (в норме: в 6—8 мес) _______ ______________________________

Количество зубов к году (в норме: 8 зубов)____________ ______________________________

Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии (на основании медицинской карты)

Педиатр_________________________________________ ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Невролог___________________________________________________________________________

Психоневролог_______________________________________________________________________

Оториноларинголог___________________________________________________________________

Офтальмолог______________________________________________________________________

 

Речевой анамнез

Гуление в (в норме: с 2-х мес) Лепет в (в норме: с 4—6 мес)_____________________________

Первые слова (в норме: около года) _________________________________________________

Первые фразы в (в норме: от 1,5 до 2-х лет)___________________________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине__________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использование жестов (замена речи, дополнение речи)_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты занятий с логопедом ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование поведения и эмоциональной сферы

1. Особенности коммуникативной сферы (сразу вступает в
контакт, избирательно, проявляет негативизм)_________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Адекватность эмоциональных реакций_____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________

3. Устойчивость эмоциональных реакций (наличие импуль­сивности или эмоциональная стабильность) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________

 

Исследование неречевых психических функций

Исследование слухового восприятия.

Дифференциация контрастного звучания нескольких игру­шек (дудочки, колокольчика, бубна, маракасов)___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

Определение направления звука_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Восприятие и воспроизведение ритма_______________________________________________

________________________________________________________________________________

Анатомическое строение артикуляционного аппарата

Губы (толстые, тонкие, расщелина, шрамы)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутст­вие зубов, двойной ряд зубов)

 

Прикус (прогнатия, прогения, открытый боковой, открытый пе­редний, перекрестный)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Твердое нёбо (высокое узкое, готическое, плоское, расщели­на, укороченное, субмукозная щель)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мягкое нёбо (отсутствие, укороченное, раздвоенное, отсутствие маленького язычка)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язык (массивный, маленький, короткий, длинный, «геогра­фический», гипертрофия корня языка)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подъязычная связка (короткая, укороченная, нормальная, наличие спайки с тканями подъязычной области

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Исследование состояния импрессивной речи

Пассивный словарь.

• Понимание существительных (показать на картинках по просьбе логопеда отдельные предметы, объекты, части предметов и объектов):

4 года_ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 лет _ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6 лет _ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Умение обобщать (показать по просьбе логопеда несколько предметов или объектов, относящихся к одному понятию):
4 года (игрушки, одежда, обувь, посуда_ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 лет (игрушки, одежда, обувь, посуда, мебель, овощи, фрук­ты, птицы)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

лет (игрушки, одежда, обувь, посуда, мебель, овощи, фрук­ты, домашние птицы, дикие птицы, домашние животные, ди­кие звери, транспорт)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Понимание действий (показать по предложенным картин­кам):
4 года (девочка сидит, стоит, лежит, идет; мальчик ест, пьет,читает, рисует) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

5 лет (птица летит, рыба плывет, слон идет, лягушка прыга­ет, змея ползет) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6 лет (строитель строит, уборщица убирает, продавец прода­ет, покупатель покупает) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Понимание признаков (показать по предложенным кар­тинкам):
4 года (большая чашка, маленькая чашка; красный шар,синий шар, желтый шар, зеленый шар; сладкая конфета, кис­лый лимон; круглый торт, квадратный торт) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5 лет (круглое печенье, квадратное печенье, треугольное пе­ченье, овальное печенье; холодное мороженое, горячий чай; горькое лекарство, сладкое варенье) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6 лет (прямоугольная салфетка, многоугольная салфетка; мо­лодой человек, старый человек; веселый мальчик, грустный мальчик; высокий дом, низкий дом) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Лет

мышка — мишка_________________________________________________________________

почка — бочка___________________________________________________________________

катушка — кадушка___________________________________ __________________________

корка — горка________________________________________ __________________________

6 лет

мышка — мошка______________________________________ __________________________

пашня — башня_______________________________________ __________________________

сова — софа__________________________________________ __________________________

крот — грот__________________________________________ __________________________

• Дифференциация оппозиционных звуков, смешиваемых в

произношении (показать по картинкам):

4 года

коса — коза__________________________________________ __________________________

мишка — миска_______________________________________ __________________________

кочка — кошка_______________________________________ __________________________

малина — Марина_____________________________________ __________________________

5 лет

речка — редька_______________________________________ __________________________

цвет — свет__________________________________________ __________________________

челка — щелка________________________________________ __________________________

рейка — лейка _______________________________________ __________________________

6 лет

лук — люк___________________________________________ __________________________

марка — майка_______________________________________ __________________________

ель — гель___________________________________________ __________________________

плач — плащ_________________________________________ __________________________

 

 

Активный словарь.

ИМЕНА СУЩЕСТВИТЕЛЬНЫЕ.

• Назвать по 4—5 имен существительных по предложенным
логопедом темам.

4 года

Игрушки:____________________________________________ __________________________

Посуда: _____________________________________________ __________________________

Одежда:______________________________________________ __________________________

Обувь: _______________________________________________ __________________________

 

5 лет

Мебель: _____________________________________________ __________________________

Овощи:______________________________________________ __________________________

Фрукты:_____________________________________________ __________________________

Птицы:______________________________________________ __________________________

6 лет

Ягоды:_______________________________________________ __________________________

Насекомые:___________________________________________ __________________________

Животные:___________________________________________ __________________________

Транспорт:___________________________________________ __________________________

• Назвать части тела и части предметов (по картинкам).

4 года

Ноги__________ спинка стула__________________________ __________________________

руки__________ сиденье стула__________________________ __________________________

голова__________ ножки стула_________________________ __________________________

глаза__________ кузов машины_________________________ __________________________

уши__________ колеса машины_________________________ __________________________

5 лет

Нос________________ рукав____________________________ __________________________

рот________________ воротник__________________________ __________________________

шея________________ пуговица_________________________ __________________________

живот________________ кабина машины_________________ __________________________

грудь________________ руль____________________________ __________________________

Б лет

Локоть______________ манжета _________________________ __________________________

ладонь______________ петля для пуговицы__________________________

затылок_____________ фары__________________________

висок_______________ мотор__________________________

• Назвать одним словом (обобщить) предметы и объекты, изображенные на картинке.

Года

Мяч, кукла, машинка______________________________________________________________

Рубашка, платье, шорты____________________________________________________________

Тапки, туфли, ботинки_____________________________________________________________

Лет

Стул, стол, шкаф______________ __________________________________________________

Огурец, помидор, морковь ________________________________________________________

Яблоко, банан, апельсин __________________________________________________________

Воробей, голубь, сова_____________________________________________________________

6 лет___

Клубника, смородина, черника__________________________ ___________________________

Муха, комар, бабочка__________ _______________________________________________ ___

Кошка, собака, корова_____________________________________________________________

Самолет, автобус, машина__________________________________________________________

• Подобрать антонимы (слова «наоборот»). __________________________________________

Лет

ДРУГ_______________ добро_____________________________

Горе_______________ горячий__________________________________________________

Легкий________________ длинный______________________________________________

Давать________________ поднимать_______________________________________________

ГЛАГОЛЫ.

4 года (ответить на вопросы по картинкам):
Что делает мальчик? (ест) _______________________________________________________

Что делает девочка? (спит) ______________________________________________________

Что делают дети? (играют) ______________________________________________________

Что делает птица? (летит) _______________________________________________________

Что делают рыбки? (плавают) ___________________________________________________

Что делают машины? (едут) _____________________________________________________

5 лет (ответить на вопросы логопеда):
Как передвигаются птицы? (летают) ______________________________________________

Как передвигаются рыбы? (плавают) __________________________________________

Как передвигается змея? (ползает)__________________ ______________________________

Как передвигается лягушка? (прыгает) ___________________________________________

Как передвигается человек? (ходит) __________________________________________

Кошка мяукает. А собака что делает? (лает)_________________________________________

А как подает голос корова? (мычит)_________________ _______________________________

А как подает голос петух? (кукарекает)______________ _______________________________

6 лет (ответить на вопросы логопеда): Ворона каркает. А как подает голос кукушка? (кукует)________________________________________________________________________

А как подает голос волк? (воет)____________________ ________________________________

А как подает голос лошадь? (ржет)__________________ ________________________________

А как подает голос овца? (блеет)___________________ ________________________________

Врач лечит. А что делает учитель? (учит)____________ ________________________________

А что делает продавец? (продает)___________________ ________________________________

А что делает маляр? (красит)_______________________ ________________________________

А что делает швея? (шьет)_________________________ ________________________________

ИМЕНА ПРИЛАГАТЕЛЬНЫЕ. • Назвать предъявленные цвета.

Года

Красный _______________________________________ ________________________________

Синий__________________________________________ ________________________________

Зеленый________________________________________ ________________________________

Желтый________________________________________ ________________________________

Белый__________________________________________ ________________________________

Черный_________________________________________ ________________________________

Лет

Красный _______________________________________ ________________________________

Оранжевый_____________________________________ ________________________________

Желтый________________________________________ ________________________________

Зеленый________________________________________ ________________________________

Голубой ________________________________________ ________________________________

Синий _________________________________________ ________________________________

Белый__________________________________________ ________________________________

Черный_________________________________________________________________________

Лет

Красный _______________________________________ ________________________________

Оранжевый_____________________________________ ________________________________

Желтый________________________________________ ________________________________

Зеленый________________________________________ ____ ___________________________

Голубой ________________________________ ________________________________________

Синий ________________________________ ________________________________________

Фиолетовый___________________________________ __________________________________

Розовый ________________________________ ________________________________________

Белый ________________________________ __________________________________________

Черный ________________________________ _________________________________________

Серый_______________________________________________ ___________________________

Коричневый__________________________________________

• Назвать форму (ответить на вопросы с опорой на кар­тинки).

Года

Мяч какой? (круглый)____________________________ _______ ____________________

Платок какой? (квадратный)_______________________ ________________________________

 

Лет

Солнце какое? (круглое)_______________________________ ___________________________

Печенье какое? (квадратно_________________________________________________________

Косынка какая? (треугольная) __________________________ ___________________________

Огурец какой? (овальный)______________________________ ___________________________

6 лет______

Руль какой? (круглый) _________________________________ ___________________________

Окно какое? (квадратное)______________________________ ___________________________

Флажок какой? (треугольный)______________________________________________________

Слива какая? (овальная)________________________________ ___________________________

Одеяло какое? (прямоугольное)__________________________ ___________________________

Года

Стол — столы____________________________________________________________________

Кот_________ _______________________________________________________________

Дом __________________ _______________________________ ___________________________

Кукла____________________________________________________________________________

Рука________________________________________________________________________________

Окно____________________________________________________________________________

5 лет____________________________________________________________________________

Рот — рты_______________________________________________________________________

Лев______________________________________________ ________________________________________

Река_________________________________________________ ___________________________

Ухо__________________________________________________ ___________________________

Кольцо______________________________________________ ___________________________

6 лет_______

Глаз — глаза_________________________________________________________________

Лист________________________________________________ ___________________________

Стул________________________________________________ ___________________________

Дерево__________.___________________________________ ___________________________

Пень ___________________________

Воробей_____________________________________________ ___________________________

• Употребление имен существительных в косвенных паде­жах.

Года

Что есть у мальчика? (мяч)______________________________ ___________________________

Чего нет у мальчика? (мяча)_____________________________ ___________________________

Кому мальчик дает мяч? (девочке)_______________________ ___________________________

Что ты видишь на картинке? (машину)___________________ ___________________________

Чем рисует девочка? (карандашом)_______________________ ___________________________

О ком думает кошка? (о мышке)_________________________ ___________________________

• Образование существительных множественного числа в родительном падеже (ответить на вопрос «Много чего?» по картинкам).

Лет

Шаров_______________________________________________ ___________________________

Ключей______________________________________________ ___________________________

Берез________________________________________________ ___________________________

Ложек________________________________,______________ ___________________________

Окон________________________________________________ ___________________________

6 лет_

Карандашей__________________________________________ ___________________________

Листьев______________________________________________ ___________________________

Книг________________________________________________ ___________________________

Вилок_______________________________________________ ___________________________

Ведер____________________________________________________________________________________

 

Согласование прилагательных с существительными един­ственного числа (назвать по картинкам).

4 года

Красный мяч_________________________________________ ___________________________ _____________________________________________________ __________________________

Синяя шапка_______________________________________________ _______________

Желтое ведро ________________________________________ __________________________

5 лет

Оранжевый апельсин__________________________________ __________________________

Голубая бабочка______________________________________ __________________________

Белое блюдце_________________________________________ __________________________

6 лет

Фиолетовый колокольчик______________________________ __________________________

Серая ворона_________________________________________ __________________________

Розовое платье _______________________________________ __________________________

• Употребление предложно-падежных конструкций (отве­тить на вопросы по картинкам).

4 года

Где стоит ваза? (на столе)______________________________ __________________________

Где лежат фрукты? (в корзине)__________________________ __________________________

У кого мячик? (у мальчика)_____________________________ __________________________

5 лет

Где сидит снегирь? (на дереве)__________________________ __________________________

 

Где стоит машина? (в гараже)___________________________ __________________________

У кого кукла? (у девочки)______________________________ __________________________

Где стоит коза? (за забором)_____________________________ __________________________

Где едет машина? (по дороге)___________________________ __________________________

6 лет

Где лежит мяч? (под столом)____________________________ __________________________

Где летает бабочка? (над цветком)_______________________ __________________________

Откуда вылетает птичка? (из клетки)_____________________ __________________________

Откуда прыгает котенок? (с кресла)______________________ __________________________

• Употребление числительных 2 и 5 с существительными.
4 года

Два кота_____________________________________________ _________________________

Пять котов___________________________________________ __________________________

Две машины__________________________________________ __________________________

Пять машин____________________________________________________

5 лет

Два мяча_____________________________________________ __________________________

Пять мячей___________________________________________ __________________________

Две розы_____________________________________________ __________________________

Пять роз _____________________________________________ __________________________

Два окна_____________________________________________ __________________________

Пять окон____________________________________________ __________________________

6 лет

Два пня______________________________________________ __________________________

Пять пней____________________________________________ __________________________

Два воробья__________________________________________ __________________________

Пять воробьев________________________________________ __________________________

Две шали____________________________________________ __________________________

Пять шалей___________________________________________ __________________________

Два ведра____________________________________________ __________________________

Пять ведер___________________________________________ __________________________

• Образование существительных с уменьшительно-ласка­тельными суффиксами (по картинкам).

4 года

Стол — столик________________________________________ __________________________

Чашка — чашечка _____________________________________ __________________________

Сумка — сумочка_____________________________________ __________________________

Ведро —- ведерочко_____________________________________ __________________________

5 лет

Забор — заборчик_____________________________________ __________________________

Носок — носочек______________________________________ __________________________

Лента — ленточка_____________________________________ __________________________

Окно — окошечко_____________________________________ __________________________

6 лет

Палец — пальчик_____________________________________ __________________________

Изба — избушка______________________________________ __________________________

Крыльцо — крылечко__________________________________ __________________________

Кресло — креслице____________________________________ __________________________

• Образование названий детенышей животных.
4 года

У кошки — котенок___________________________________ __________________________

У лисы______________________________________________

 

У утки ______________________________________________ __________________________

 

У слонихи ______________________________________________________________________

5 лет

У зайчихи ______________________________________________________ ________________

У волчицы ______________________________________________________________________

У белки ____________________________________________________________________

У козы_____ ___________________________________________________________________

6 лет

У медведицы___________________________________________________________________

У бобрихи _ ___________________________________________________________________

У барсучихи____________________________________________________________________

У собаки ___ ___________________________________________________________________

У коровы___ ___________________________________________________________________

 

• Образование относительных прилагательных. 6 лет

Стол из дерева (какой?) — деревянный___________ ___________________________________________________________________

Аквариум из стекла (какой?)___________ ___________________________________________________________________

Крыша из соломы (какая?) ___________________________________________________

Стена из кирпича (какая?) ____________________________________

Шапка из меха (какая?) ____________________________________________________

Носки из шерсти (какие?) ______________________________________________________

Сапоги из резины (какие?)____________________ ____________________________________

Крепость из снега (какая?)____________________ ____________________________________

Лопатка из металла (какая?)___________________ ____________________________________

Сок из яблок (какой?)_________________________ ____________________________________

• Образование притяжательных прилагательных. 6 лет____

Очки бабушки (чьи?) — бабушкины____________ ____________________________________

Туфли мамы (чьи?) ___________________________ ____________________________________

Усы кошки (чьи?)____________________________ ____________________________________

Хвост лисы (чей?) ___________________________ ____________________________________

Берлога медведя (чья?)______________ ______________________________________________

Гребень петуха (чей?)______________________________________________________________

Образование приставочных глаголов (ответить на вопрос «Что делает мальчик?» по картинкам).

6 лет

Мальчик выходит из дома.______________________________ ___________________________

Мальчик отходит от дома.______________________________ ___________________________

Мальчик подходит к магазину.__________________________ ___________________________

Мальчик переходит улицу. _____________________________ ___________________________

Мальчик обходит лужу.________________________________ ___________________________

Мальчик входит в дом. ________________________________ ______________________

• Образование глаголов совершенного вида (составить пред­ложения по картинкам).

6 лет

Девочка строит домик._________________________________ ___________________________

Девочка построила домик.______________________________ ___________________________

Мальчик красит самолет._______________________________ ___________________________

Мальчик покрасил самолет_____________________________ ___________________________

Состояние связной речи.

• Пересказ текста из нескольких предложений.

 

 

4 года

Котенок

У Кати жил котенок. Катя любила котенка. Она поила котенка молоком. Котенок любил играть с Катей.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 лет

Рыбалка

Илюша собрался на рыбалку. Он накопал червей, взял удочку и пошел к реке. Сел Илюша на берегу и закинул удоч­ку. Скоро ему попался лещ, а потом окунь. Мама сварила Илюше вкусную уху.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________

Составление рассказа по серии картинок

6 лет_ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Схема обследования

Фамилия, имя ребенка

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________________________________________

Домашний телефон

Откуда поступил________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)_______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец (фамилия, имя, отчество, возраст на момент рождения ребенка)_____________________________

________________________________________________________________________________________

Национальный язык_______________________________________________________________________

Двуязычие_______________________________________________________________________________

Решением от______________________ протокол №_____________________________________________

 

принят в ПМПК логопедическую группу на срок_ ______________________________________________

______

Заключение ПМПК _______________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты_____________________________________________________________

Логопед_________________________________________________________________________________

 

Решением ПМПК от_________продлен срок пребывания в логопедической

группе с диагнозом_______________________________________________________________

На срок_________________________________________________________________________

Ответственный за продление_______________________________________________________

Члены ПМПК____________________________________________________________________

Решением ПМПК от_________продлен срок пребывания в логопедической

группе с диагнозом_______________________________________________________________

На срок_________________________________________________________________________

Ответственный за продление_______________________________________________________

Члены ПМПК____________________________________________________________________

Решением ПМПК от_________выпускается из логопедической группы с (состояние речи)____________________________________________________________________________

в (тип ДОУ, школы)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ответственный за выпуск__________________________________________________________

Члены ПМПК_____________________________________________________________________

 

__________________________

Общий анамнез

Неблагоприятные факторы развития _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания_____________________________________________________________

До года_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

После года________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ушибы, травмы головы________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

судороги при высокой температуре______________________________________________________

 

 

Раннее развитие

Голову держит с (в норме: с 1,5 мес) _______________________________________________

Сидит с (в норме: с 6 мес)__________________________ ______________________________

Ползает с (в норме: с 6—7 мес)______________________ ______________________________

Стоит с (в норме: с 10—11 мес)______________________ ______________________________

Ходит с (в норме: с 11—12 мес)_____________________ ______________________________

Узнает близких с (в норме: с 2,5—3 мес) ______________ ______________________________

Первые зубы появились в (в норме: в 6—8 мес) _______ ______________________________

Количество зубов к году (в норме: 8 зубов)____________ ______________________________

Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии (на основании медицинской карты)

Педиатр_________________________________________ ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Невролог___________________________________________________________________________

Психоневролог_______________________________________________________________________

Оториноларинголог___________________________________________________________________

Офтальмолог______________________________________________________________________

 

Речевой анамнез

Гуление в (в норме: с 2-х мес) Лепет в (в норме: с 4—6 мес)_____________________________

Первые слова (в норме: около года) _________________________________________________

Первые фразы в (в норме: от 1,5 до 2-х лет)___________________________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине__________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использование жестов (замена речи, дополнение речи)_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты занятий с логопедом ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________